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毕业论文例文篇一
胸外科手术的麻醉体会
中图分类号:R614
文献标识码: A
文章编号: 1005-0019(2009)06-0034-02
【关键词】单肺通气;双腔支气管
开胸手术麻醉,目前采取常规插双腔支气管进行单肺通气管理,一方面为了方便暴露良好的手术术野,另一方面使两肺隔离,避免患侧肺的分泌物和血液流至健侧,确保气道通畅和避免交叉感染或病灶扩散,同时手术中对上腔静脉的压迫,使得患者的生命体征出现短时间的波动。这些都对胸外科手术的麻醉提出很高的要求,现将30例胸外科手术的麻醉体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
胸外科手术30例,男20例,女10例,年龄30～60岁,平均45岁。手术类型为,食道癌15例,重症肌无力4例,肺叶切除5例,肺大泡破裂行肺大泡修补术3例,胸腔积液3例。术前所有患者均无明显的心脑血管疾病。
1.2 麻醉方法
术前半小时肌注苯巴比妥0.1 g,阿托品0.5 mg,诱导前面罩给氧5 min,予咪唑安定2～4 mg,维库溴胺0.08～0.1 mg/kg,异丙酚1.5 mg/kg,利多卡因1～2 mg/kg,芬太尼2 ug/kg进行静脉诱导,置入Robertshaw双腔支气管导管,男性为37F,女性为35 F,听诊后定位固定,设定潮气量(VT)350～550 mL,呼吸频率(RR)12～14次/min。吸入异氟醚或七氟醚,间断注入芬太尼、维库溴胺维持麻醉。行患侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,监测有创血压及呼吸末CO2分压(PETCO2)。患者侧卧位时,重新听诊双肺。手术开始后
行单肺通气,适当凋整VT及RR,机械通气期间维持PETCO2于正常范围,每15～30 min吸引肺部分泌物1次,手术结束前行胸腔闭式引流,并对患肺行低气道压鼓肺后行双肺通气。术毕停药,患者清醒后呼吸空气氧饱和度(SpO2)>94%,呼吸频率<20次/min,潮气量>300mL后再拔管。如有呼吸欠佳,潮气量不足,SpO2<90%者,辅助吸氧观察10～20 min,必要时更换单腔管,送ICU病房。并行术后镇痛。
2 结果
单肺通气后有18例患者SpO2能维持于90%以上,12例SpO2低于90%,其中4例向患肺支气管导管吹入2 L/min的纯氧后能够维持;6例加用呼吸末正压通气(PEEP)5 cmH�2O后恢复正常,有2例加用PEEP后SaO2后仍低于90%,后改用单、双肺间隔通气至手术结束。单肺通气后SpO2明显小于双肺通气,PaCO2明显大于双肺通气,单肺通气加用PEEP 5cmH�2O 30 min 后 PaO2明显升高。双肺通气和单肺通气期间血压、心率、中心静脉压(CVP)无明显变化。
3 讨沦
在麻醉肌松的状态下膈肌失去收缩作用,下肺受到纵隔和本身体重的压迫及腋下垫的支撑等,肺及胸壁的顺应性均不如上肺,即下肺的通气功能不如上肺,而血流由于重力等因素的作用又较上肺为多,结果容易导致低氧血症。另外,手术刺激及吸入麻醉药物等亦会影响肺内分流而加重低氧血症[1]。
4 体会
①气胸患者术前应行术侧胸腔闭式引流,麻醉诱导时给药宜缓慢平稳,维持较低气道压,避免呛咳、屏气等可致肺内压增高的因素,以免发生张力性气胸及严重的循环抑制。②熟练掌握双腔支气管插管技术是麻醉成功的关键。定位不良是单肺通气时严重低氧血症的主要原因。因此必须确保双腔气管导管插管位置准确到位,必要时使用纤维支气管镜定位,左右肺分隔确切。当患者翻身固定体位后,为防止导管移位,应重新听诊确定,调整导管位置。试行单肺通气,如出现气道压迅速增高,甚至高达30 cmH�2O以上,往往提示支气管导管位置不佳,应进行调整。③术中常规监测血压、心电图、氧饱和度、呼吸末CO2分压,有条件者应监测有创血压并做动脉血气分析。④单肺通气时,为了尽可能减少肺内分流,减少低氧血症的发生,应吸入纯氧、潮气量略降低、增加呼吸频率、保证分钟通气量,并根据SpO2、PETCO2及气道压力进行调整。VT过小会引起通气不足,小气道过早关闭,使通气/血流比例失调,导致低氧血症;VT过大则可能使气道压力过高,压迫肺泡内小气管,加大健侧肺的血管阻力,使右心血液分流至患侧肺,加重低氧血症,甚至导致气管支气管损伤,术后引起肺呼吸功能不全[2]。因此,开胸手术单肺通气的VT管理原则应是使用最小的潮气量,达到较好的通气效果。同时,根据情况给健肺小于5 cmH�2O的PEEP,合适的PEEP能在增加肺容量的同时不增加分流量。但如果PEEP压力过大,可使肺泡内压增加,压迫肺泡毛细血管,增加肺血管阻力,使血流向非通气肺而增加肺内分流[3]。所以PEEP压力不宜过大,最大不超过10 cmH�2O[4]。术中如出现低氧血症SPO2<90%时,应及时采取措施,当气道压力较高时,可能为双腔管位置改变或气管内分泌物较多造成气道不畅所致,应及时吸痰及调整导管到位,适当调整呼吸参数,如增加潮气量、呼吸频率及增大吸呼比,向术侧支气管导管吹入2 L/min的纯氧,或用高频喷射呼吸机进行术侧低流量高频通气,低氧血症多可改善,仍无改善时可使用PEEP。如经上述处理低氧血症仍未改善者,应改为改用单、双肺间隔通气[5]。⑤避免术侧复张性肺水肿的发生:对于时间较长的单肺通气,要在术中间断、低压缓慢扩张肺,术后不宜过度通气。麻醉中应认真吸痰,注意维持适当的麻醉深度,避免交感神经兴奋和儿茶酚胺释放,诱发肺水肿。术中应控制输液量,不可过多过快,并使用速尿、糖皮质激素等预防复张性肺水肿的发生。⑥术后疼痛可使患者潮气量减小、呼吸频率加快,并抑制自发深吸气,加重肺泡通气不足,疼痛还可抑制患者的咳嗽反射,气管、支气管内的分泌物不易排出,严重者足以产生肺段或肺叶不张,因此术后充分的止痛能改善呼吸功能、防止肺不张和肺部感染。术后镇痛方法包括局部浸润、神经阻滞、硬膜外镇痛、患者自控镇痛等。笔者认为术后镇痛应用PCIA的方法效果满意。
参考文献
[1] 苏跃,耿万明,刘伟,等.全麻下单肺通气对肺功能的影响[J].中华麻醉学杂志,1999,19:584-586.
[2] 王洪,顾志勇,邵东华,等.单肺通气合并正压终末呼吸对血气和循环的影响[J].现代医药卫生,2005,21(8):66-68.
[3] 柴玫,熊君宇.20例肺癌胸腔镜下肺叶切除术的麻醉[J].大连医科大学学报, 2008,30(1):42-44.
[4] 周建美,刘流,陈启智,等.单肺通气期间PEEP对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,1999,15(1):10.
[5] 高岚,于德水,张京范,等.胸科手术单肺通气期间不同通气方式的比较[J].中华麻醉学杂志,2000,20:658-660.
毕业论文例文篇二
胸外科围手术期护理
【摘要】目的 讨论胸外科围手术期护理。方法 配合手术 治疗进行护理。结论 严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化;开胸术后患者呼吸道分泌物增多，为保证患者排痰顺利，预防肺部并发症的发生，应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺;患者回到病房后，应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度，注意水封管中的液面波动情况，保证胸引管的通畅和密闭无菌，保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。
【关键词】胸外科 围手术期 护理
一、术前护理
1.呼吸道准备：为有效控制呼吸道感染，入院后即吸烟者严禁吸烟1，2个月，连续3d清晨用从胸腔深部咯出的第1口痰做痰涂片及细菌培养，根据药敏试验，选择有效抗生素，控制肺内炎症扩散。对哮喘患者，用爱喘乐等气雾剂和静脉滴注氨茶碱有效止喘。每天进行呼吸道雾化消炎祛痰，3，4次/d，10～20 min/次。对痰多者，必要时可给于体位引流，保证痰排除通畅。注意口腔卫生，术前3 d用呋喃西林溶液漱口，3，4次/d。
2.改善肺功能：指导和鼓励患者每日进行肺功能锻炼，根据患者身体状况和病情的不同练习缩唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸及反复深呼吸、憋气、做呼吸操、吹气球等。缩唇式呼吸练习：让患者用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声;膈腹肌式呼吸练习：嘱患者取舒适卧位，全身放松。正常吸气后用口快速呼气数次，再闭嘴用鼻深吸气，吸气时患者将其腹部膨起，吸至不能再吸时，屏气2，3s使肺泡张开，再用口慢慢将气呼出，呼气时，用双手放在肋下或腹部，收缩腹肌，使气呼尽。这种深呼吸练习频率为8～12次/min，持续3～5min,每日可练习数次。此外，患者应每日进行平地行走练习。通过 科学的有计划的呼吸功能锻炼，改善心肺功能，增强机体对手术的耐受力。
3.指导患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止术后呼吸道阻塞和肺内感染、肺不张等：COPD患者的肺顺应性相当差，术后呼吸道分泌物相对又多，故我们不主张患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。经过反复探讨和模拟练习，我们摸索出符合此种患者的渐进式排痰法。具体方法：嘱患者反复深吸气2次后，用腹部带动胸腔，进行2次或2次以上的由下至上、由轻至重的咳嗽咯痰动作，同时由护士协助按压胸骨前缘和后背或叩拍背部，将痰逐渐运出。此种方法有利于患者排痰顺利，又不感到很累，但需患者在护士的指导下反复体会练习，以达到最佳排痰效果。
4.控制氧浓度，有效吸氧：肺通气功能障碍患者易发生低氧血症、CO2潴留及呼吸性酸中毒。
本组患者入院时PaO2均<60mmHg，需长时间间断低流量吸氧，一般为1,2L/min，有时因呼吸困难氧流量可达到4，5L/min，此时鼻导管内的氧浓度可达到36%～40%。如果长时间氧浓度>40%，则可能引起CO2潴留，引起高碳酸血症。所以，应根据血气分析的结果随时调整氧流量，保证最佳氧疗效果。
5.加强营养，增强机体能量储备：COPD患者的营养不良发生率在25%～26%。营养不良可引起机体疲劳，呼吸肌无力，自主咯痰能力降低，进而加重呼吸道感染，影响术后恢复。所以，应根据患者的不同状况制订饮食计划，通过科学配餐，合理给予高蛋白、高热量、多维生素、低糖的营养饮食，纠正水电解质平衡，增强机体抵抗力，提高手术耐受力。
二、术后护理
1.严密监测生命体征，尤其是心率、SPO2和呼吸的变化：患者回到病房后，24h持续心电监护、血氧监测，每15～20min测量1次生命体征，定时查血气分析。当SPO2<90%时，应及时调整氧气流量和浓度，及时清除呼吸道分泌物，使SPO2能在2，3min内升至正常。 2.保持呼吸道通畅：开胸术后患者呼吸道分泌物增多，为保证患者排痰顺利，预防肺部并发症的发生，应鼓励和协助患者术后早期排痰胀肺。一般在麻醉清醒后4h即开始进行呼吸系统的恢复性护理，如深吸气、叩背咯痰、雾化吸入等，术后早期活动时间不能过长，3～5min/次。对COPD患者，雾化吸入不宜一次性完成，可以间断分次完成，也可边雾化边排痰。雾量亦宜由小到大，直到患者可以耐受为止。雾化过程中当SPO2<90%时应及时调整氧气流量，患者感到不适时应停止雾化。雾化液的配比中不加α—糜蛋白酶，以免引起支气管痉挛，诱发哮喘，加重病情危及患者生命。为防止呼吸道感染，雾化液应每日更换，雾化管道每日消毒。护士协助患者排痰时，应在渐进式排痰法的基础上，空心掌轻叩患者背部，由下至上，由健侧至患侧，通过小幅度反复振动使小气道内的分泌物松动脱落，慢慢集中于大气管内，最后逐渐将痰运出。同时鼓励患者多饮水，对痰液粘稠者可口服化痰药，如沐舒坦。必要时可给予纤支镜吸痰。
3.胸引管的护理：患者回到病房后，应严密观察和记录单位时间内胸引液的性质、量、颜色及浓度，注意水封管中的液面波动情况，保证胸引管的通畅和密闭无菌，保证胸引管不受压、扭曲、阻塞、脱落。如果怀疑胸引管被血块或肺阻塞，可通过挤压、旋转、送进或拔出等办法解决，避免因胸腔内气体压迫肺组织限制肺的膨胀，使气体交换面积减少而至患者呼吸困难。如果发现患者血压持续下降，胸引液每小时>100ml连续3h，应考虑再次开胸止血。为防止胸腔感染，本组均采用一次性胸引瓶。
肺减容术与一般肺切除术不同的是术后多有肺泡漏，且有的是逐渐增多。当胸引瓶有少量气泡溢出时，可不给予特殊处置，通过深呼吸、咳嗽咯痰等护理措施将气体排出。如有大量气泡溢出，且患者出现胸闷、气急、呼吸困难、皮下气肿明显等症状时，应给予留置排气管，并密切观察病情变化。
4.疼痛的护理：有效减轻术后疼痛是减少并发症重要环节之一。术后疼痛可引起胸廓运动减少，通气减少，造成限制性通气障碍。COPD患者本身呼吸道分泌物较多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺内感染和肺不张的可能性。尤其是老年人，易导致致命的心、肺并发症。所以，我们在术后当日患者回到病房后，即给予留置自控式微量止痛泵进行早期止痛。通过泵持续输入止痛剂，常规药量为生理盐水60ml+杜冷丁250 mg,同时从泵的侧孔静推杜冷丁50mg。持续2，3d。通过视觉模拟评分法进行疼痛评估，止痛效果满意，提高了患者的有效咯痰能力。
5.皮肤护理：COPD患者多数消瘦，体质衰弱。术后因手术创伤，机体已非常疲劳。又因留置胸引管2，3枚限制了体位的更换，短期内活动度小，卧床时间长，所以，应特别注意受压处皮肤的护理。
6.康复锻炼：术后指导患者进行 科学合理的功能锻炼，活动量应循序渐进，逐渐增加。特别是应加强患侧肢体的活动量。合理调整饮食，保持乐观心态。对拔除胸引管或虽未拔管但已改为二级护理的患者，应鼓励他们多离床活动。出院前，对患者进行出院康复指导，定期复查肺功能，并随访。
参 考 文 献
[1]曹伟新,李乐之.外科护 理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:229-231.
[2]薛富善,袁风华.围手术期护理学[M].北京:科学技术 文献出版社,2001:657-658.
