民代 ( )第 号
委托人: 性别: 出生日期: 年 月 日
身份证号:
住址:
联系电话:
受委托人:
通讯地址:
联系电话:
现委托受委托人在我与 因 纠纷一案中,作为我的 诉讼代理人。
代理人的代理权限为(委托人根据实际需要选择确定并按手印确认,未选定视为未授权):
1、 调查取证;
2、 起诉;
3、 答辩;
4、 出庭参加案件审理;
5、 提出申请事项;
6、 签署、收取法律文书;
7、 代为追加、变更或者放弃诉讼请求;
8、 提起反诉;
9、 进行调解或者和解;
10、 (其他授权事项):
代理人的代理权自本授权委托签字之日起产生,至 之日终止。
委托人:(签名)
签字日期: 年 月 日
附注:本授权委托书一式三份,交受书法院一份 ,委托人与受委托人各持一份。
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