爱华网1 脑供血不足的定义及成因
脑组织的正常血流量应维持在50ml/(100g脑组织·分钟)以上，低于该水平后脑组织就会调动其他的代偿机制来进行补偿。脑血流的自动调节作用主要是通过改变脑血管的舒缩状态，调节脑血流的总量来实现的，所以该机制也称为脑血流代偿。然而该代偿能力是有一定限度的。血流失代偿出现后，脑组织会通过提高血氧的摄取率，增加血氧的利用来维持脑氧代谢的平衡，使脑组织的代谢率维持在正常的水平，由此来维持大脑机能的正常发挥。
在临床上，当脑血流逐渐降低时，最先出现的临床表现是各种自觉症状，随着脑血流的进一步下降，逐渐会表现出精神症状，只有当脑血流下降到相当明显时才会表现出神经症状和体征。同时随着血流的逐渐下降，大脑的器质性改变逐渐变得更为明显，即形成了脑供血不全。慢性脑供血不全如果控制不好，在一定情况下就会出现一过性相对完全的脑机能障碍，即发展成为一过性脑供血不足，严重时发展成为临床上的缺血性卒中，即脑梗死。形成慢性脑供血不全的病因可以包括以下几个方面，由血管方面的原因导致脑供血不足的可能原因包括动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄等；血液动力学方面的原因包括高血压及低血压；血液方面的原因可以是高血脂、糖尿病、贫血等；其它的因素如肥胖、吸烟等也是形成慢性脑供血不全的促发因素。
2脑供血不足的治疗
脑供血不全的治疗应着眼于保护残存的神经机能，改善和恢复受损的神经机能，防止其向严重的脑缺血类型发展。慢性脑供血不全的治疗可以分为药物和非药物治疗两部分，药物治疗的原则包括：扩张血管、控制血压、改善脑血流循环、抗凝溶栓、抗脑水肿、活血化瘀、改善脑代谢及保护神经细胞几个方面。临床上通常应用以下几类药物。
2.1 血管扩张剂
常用的有钙通道阻滞剂，其药理作用为：（1）扩张血管，增加脑血流量；（2）保护脑细胞，避免脑缺血后神经细胞发生去极化，阻止Ca2+内流及贮钙细胞器或载体和内质网释放Ca2+进入细胞液中，可减少神经细胞的死亡，减轻组织损害；（3）抗动脉粥样硬化作用；（4）维持红细胞变形能力；（5）抗血小板聚集等。临床常用于治疗脑缺血性血管病变的钙通道阻滞剂有尼莫地平、尼卡地平和氟桂嗪等。
尼莫地平为第2代Ca2+通道阻滞，能松弛血管平滑肌，具有抗缺血、改善微循环作用。在选择性扩张脑血管、预防和治疗脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害有一定的治疗效果，对局部脑缺血具有保护作用。还能有效地防止脑血管痉挛，选择性扩张脑血管，明显降低患者神经功能缺损评分，其治疗缺血性脑血管病是有效安全的。
组胺类似药培他啶，对脑血管、心血管，特别是对椎一基底动脉系统有较明显的扩张作用，显著增加心、脑及周围循环血流量，改善血循环，并降低全身血压，还有轻微的利尿作用。主要用于血管性头痛及脑动脉硬化，并可用于治疗急性缺血性脑血管疾病，如脑血栓、脑栓塞、一过性脑供血不足等。
血管扩张剂可增加血流，疏通血管，用于缺血性脑病有一定的疗效，但急性脑梗塞现在一般不主张应用脑血管扩张剂，因其可能产生促进脑水肿，脑内盗血和降低血压等不利影响，不能改善患者的神经功能缺失状态。故一般可考虑在急性期过后应用，尤其是椎-基底动脉供血不足或慢性脑供血不足时，应用脑血管扩张剂有效。
2.2抗凝剂及抗血小板聚集剂
双香豆素类中效抗凝剂可竞争性对抗维生素K的作用，抑制凝血因子的合成，还可降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病，但因其起效慢，对缺血性脑血管作用不佳。
藻酸双酯钠为酸性多糖类药物，是以藻酸为基础原料，用化学方法引入有效基团合成而得，能阻抗红细胞之间和红细胞与血管壁之间的粘附，具有改善血液流变学的粘弹性的作用。另外，本品能使凝血酶失活，具有抗血栓、降血粘度、微动静脉解痉、红细胞及血小板解聚等前列腺环素（PGI2）样作用。本品还有明显降低血脂的作用，能抑制动脉粥样硬化病变的发生和发展，对外周血管有明显的扩张作用，能有效的改善微循环，抑制动静脉内血栓的形成，不仅具有治疗作用，同时有可靠的预防作用。主要用于缺血性脑血管病如脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作及心血管疾病的防治。
阿司匹林具有抗血栓的特性，能减少周围动脉内阻塞性血栓的形成，抑制血小板的释放反应。其作用机制为：使血小板环氧酶，即PG合成酶乙酰化，从而抑制了环内过氧化物的形成，TXA2生成亦减少，用于预防心脑血管疾病发作，长期服用未见血小板有耐受现象。临床研究发现在男性患者预防中风的效果较女性患者好，可能与女性的血小板环氧酶对其耐受性较高有关。
潘生丁又名双嘧达莫，具有抗血栓形成作用，可抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集，高浓度可抑制血小板的释放反应。它是一种冠脉扩张药，能增强冠脉血流量，具有抗心绞痛作用，长期应用潘生丁对冠心病有益，大剂量潘生丁连续服用，对心绞痛有效。
曲克芦丁能抑制血小板的凝集，有防止血栓形成的作用。同时能对抗5-羟色胺、缓激肤引起的血管损伤，增加毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，可防止血管通透性升高引起的水肿。对急性缺血性脑损伤有显著的保护作用。
2.3 血栓溶解剂
东菱迪芙，巴曲酶(Batroxobin)是由巴西蝮蛇毒液中提取的一种新型单成分溶血栓剂，具有分解凝血因子I（FG），抑制血栓形成；诱发组织纤维蛋白溶酶原活化素（t-PA）释放，增强t-PA的作用；促进纤维蛋白溶酶的生成，降低α2-纤维蛋白溶酶抑制物（α2-PI）和血纤维蛋白溶酶原活化素抑制物（PAI）的活性，增强纤溶系统活性，溶解血栓的作用。此外还有降低血粘度、抑制红细胞聚集、降低血管阻力、改善血液流变学和微循环等作用，治疗缺血性脑血管病取得了较满意的疗效。
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好，还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品毒性很低，亦无明显抗原性，致畸性、致癌性和致突变性。临床应用罕有过敏反应报道。但是，鉴于本品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。
2.4 抗脑水肿及降低脑代谢药物
甘露醇能降低颅内压，防止脑疝，进入体内后能提高血浆渗透压，使组织脱水，可降低颅内压和眼内压。静注后20min后起效，2h～3h达高峰，维持6h～8h，用于颅脑外伤及脑组织缺氧引起的水肿等。
胞二磷胆碱、核苷衍生物能通过降低脑血管阻力，增加脑血流而促进脑物质代谢，而改善脑循环。也可增强脑干网状结构上行激活系统的机能，增强锥体系统的机能，改善运动麻痹，故对促进大脑功能的恢复和促进苏醒，有一定作用。
2.5 传统中药制剂
银杏叶为我国特有植物银杏树之叶，中医认为其具有化痰湿、化淤血、益心肺的作用，黄芪具有补气健脾、升举阳气作用。二者配伍合用，则呈现健脾化痰、益气活血的功能。银杏叶、黄芪能改善脑动脉硬化症的临床症状，降低血脂、血液粘度。二药合用，呈现明显的协同作用。
川芎嗪具有抗血小板聚集的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用；尚能扩张小动脉，改善微循环和脑血流，产生抗血栓形成和溶血栓的作用。由于磷酸盐比较稳定，易于保存，口服也有效。
脉络宁为牛膝、玄参、石斛、金银花组成的中药制剂。经过较长时期的临床观察证明其有扩张血管、改善微循环、增加血流量及抗凝血、溶血栓等综合作用，临床用于治疗周围血管、脑血管供血不足性疾病有较好的疗效。
治疗药物的选择一般可以从以下几个方面来考虑：合并糖尿病及心律不齐的患者可以选用抗血小板、抗凝和改善脑循环的药物。合并高血压者可以使用有降压作用的脑循环代谢改善药物，如果使用不影响脑循环的降压药物（如ACE抑制剂）应合并使用脑循环改善剂。特别应强调的是在脑循环改善剂中，有一部分药物只改善脑循环，不会引起血压的降低，而一部分药物则在改善脑循环的同时降低血压。
除上述药物治疗以外，非药物治疗则着眼于去除引起脑供血不全的原因及设法改善脑循环。常用的方法包括放射性介入治疗，比如说对颈动脉高度狭窄的患者可以采取球囊扩张及置入颈动脉支架的方法来消除狭窄。血管内手术也是将来治疗慢性脑供血不全的一个重要方法，如激光血管内手术清除动脉硬化斑块，用机械的方法清除已经形成的血栓。颈动脉内膜剥脱术对颈动脉狭窄和颈动脉粥样硬化患者也会起到同样的治疗作用。颅内、外动脉血管搭桥术只要选择适当的患者也被证明是一种有效的治疗方法。总之，只要我们提高对脑供血不全的认识，注意采取各种措施积极预防供血不全的发展，就会降低脑血管的致残率，提高患者的生活质量。
（中国医院用药第5卷第5期 孙晓萍，王莉）
