爱华网《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(2013)要点
前言
20世纪80年代以来，我国的高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）的患病率呈上升趋势，在经济发达地区，患病率达5%~23.5%，接近西方发达国家水平。
HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征（MS)、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。
一、HUA的流行病学及其危害
HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。
在HUA高流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。
二、HUA的诊断和分型
国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。
分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平，根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：⑴尿酸排泄不良型：尿酸排泄低于0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率低于6.2ml/min。⑵尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≧6.2ml/min。⑶混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率低于6.2ml/min。[尿酸清除率（Cua）=尿尿酸×每分钟尿量/血尿酸]
考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型，低于5%为尿酸排泄不良型，5%~10%为混合型。临床研究显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。
三、HUA的筛查和随访
HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。
随访HUA应避免下列各种危险因素。1.高嘌呤饮食；2.注意对心血管疾病和代谢性疾病患者进行血尿酸检测，及早发现HUA；3.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物。
四、HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点
控制目标：血尿酸低于360μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜低于300μmol/L）。
干预治疗切点：血尿酸>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。
鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常水平或者正常高限时，多种并发症的发生风险增加，建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在低于360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在低于300μmol/L以下，以防反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议给予以下相应的干预方案。
五、HUA的治疗
（一）一般治疗
1.生活方式指导：包括健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。
⑴健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主。见下述：
[避免]：内脏等高嘌呤食物（肝、肾）、高果糖谷物糖浆的饮料（如汽水、果汁）或食物、酒精滥用（发作期或进展期者严格禁酒）。
[限制]：牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜、天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和调味汁）、酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）。
[鼓励]：低脂或无脂食品、蔬菜。
⑵多饮水，每日饮水量保证尿量在1500ml以上，最好>2000ml。提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。
⑶坚持运动，每日中等强度运动30min以上，肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。
2.适当碱化尿液：当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石，因此碱化尿液过程中要注意检测尿pH。碱化尿液常用碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。
(二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素
积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，可适当选用。
（三）痛风的治疗路径
痛风确诊—→急性期治疗、降尿酸治疗
1.急性期治疗：
⑴痛风急性期治疗：24h内，服用非甾体类药物（NSAIDs）、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≧2周）后开始降尿酸治疗。
⑵痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌证改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月；同时，持续降尿酸治疗。
2.降尿酸治疗
⑴药物治疗的指征：痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）；2期以上的慢性肾病；既往有尿路结石病史。
⑵血尿酸控制的目标：最低控制目标为低于360μmol/L；血尿酸低于300μmol/L更有利于控制痛风的症状和体征。
⑶用药：尿酸排泄不良型使用苯溴马隆，丙磺舒；尿酸合成过多型使用别嘌呤醇，非布索坦；混合型使用以上单药或联合使用。
如血尿酸未达标，可增加剂量或调整药物直至血尿酸达标。如血尿酸已达标，进行痛风长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现>1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。定期复查血尿酸（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应。
（四）HUA治疗路径
若有痛风症状/体征，按痛风治疗路径。
若无痛风症状/体征，对于有心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病者，血尿酸>420μmol/L（男）或>360μmol/L（女），进行生活指导及降尿酸治疗；无心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病者，血尿酸>540μmol/L，进行生活指导及降尿酸治疗，血尿酸在420~540μmol/L（男）/360~540μmol/L（女），可生活指导3~6个月，若无效，进行生活指导及降尿酸治疗。
（五）降尿酸药物的选择
可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常用药物包含抑制尿酸合成的药物（如别嘌呤醇）和增加尿酸排泄的药物（如苯溴马隆）。
1.抑制尿酸合成的药物
⑴别嘌呤醇
适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；③用于反复发作性尿酸结石患者；④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。
用法及用量：①小剂量开始，逐渐加量。起始剂量每次50mg,每日2~3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2~3周后增至每日200~400mg，分2~3次服用；严重痛风每日可用至600mg。维持量成人每次100~200mg,每日2~3次。②肾功能下降时，例如Ccr低于60ml/min,别嘌呤醇应减量，推荐剂量50~100mg/d,Ccr低于15ml/min禁用。别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关，当使用最小剂量能使血尿酸达标，尽量不加量。
不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素）。
禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕及哺乳期。
⑵非布司他
适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。
用法及用量：40mg或80mg,每日1次。
不良反应：肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。
禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治疗的患者。
2.增加尿酸排泄的药物
⑴苯溴马隆
适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50~100mg。通常情况下服用6~8d后血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上可以溶解痛风石。
不良反应：可能出现胃肠道不适、腹泻、皮疹，但较少见。
禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者（Ccr低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女及哺乳期。
注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500~2000ml/d),以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸盐酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2~6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。
⑵丙磺舒
用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后增至1次0.5g,1日2次。根据临床表现及血及尿尿酸水平调整药物剂量，原则上以最小有效量维持。
注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛、依他尼酸及口服降糖药同服。服用本品时保持每天2500ml左右的水分摄入。防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血尿pH、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。
禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作期症状尚未控制时不用本品。
⑶尿酸酶：目前在中国尚未上市。
3.联合治疗：
如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，可以考虑抑制尿酸合成与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。如果仍不能达标，还可联合培戈洛酶。
4.降尿酸药应持续使用：共识建议降尿酸药在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。
5.中药治疗：希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。
[本资料由朱敏恕主任医师根据《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》(2013)编写]
[注：该专家共识发表于《中华内分泌代谢杂志》2013年第11期]
2014.1.12
中国内科疾病防治指南、专家共识要点汇编目录
本汇编目录主要内容：ZXYD最新要点—A高血压—B糖尿病—C高脂血症—D冠心病—E防治心血管病危险因素—F心力衰竭、心律失常、心肌病、肺血管病—G呼吸病和结核—H胃肠道病—I肾脏病—J乙肝丙肝肝病—K甲状腺疾病及其他内分泌疾病—L风湿病—M血栓栓塞与抗疑—N血液病—O神经精神—P合理用药—Q肿瘤—R其他
E.【防治心血管病危险因素】17
E17.《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》（2013）要点
E16.《中国健康老年人标准（2013）》
E15.《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》（2013）要点
E14.《中国老年人健康指南》（2013）要点
E13.《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》（2012）要点
E12.《中国居民饮水指南》（2012）要点
E11.《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》（2012）要点
E10.《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议（第二版）》（2011）要点
E9.《中国女性心血管疾病预防专家共识》（2011）要点
E8.《中国成人肥胖症防治专家共识》（2011）要点
E7.《中国心血管疾病预防指南》（2011）要点
E6.《中国老年人膳食指南（2010）》要点
E5.《中国居民膳食指南》（2007）要点
E4.《心血管疾病一级预防中国专家共识》（2010）要点
E3.《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》（2009）要点(注;已更新）
E2.《多重心血管病危险综合防治建议》（2006）要点
E1.《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》（2003）要点
