爱华网消化不良是临床上最常见的一种功能性胃肠病
功能性胃肠病是指临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状，表现为慢性持续性或复发性的胃肠道症状，这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据，多伴有精神因素的背景，在普通人群的发生率达到23.5%～74%。
功能性消化不良(FD)是临床上最常见的一种功能性胃肠病，它是一种以持续或反复发作的、上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感为主要表现的症候群，而不是一个特定的疾病诊断。
这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状，但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。患者的上腹烧灼感不会向胸部、腹部及其他部位放射，借此可与胃食管反流病相鉴别。当经检查排除可引起这些症状的器质性疾病时，这一临床症状便称为FD。
上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的主要病理生理学基础
以往FD病因研究主要从胃排空的延迟、胃容受扩张能力的下降及内脏的敏感性增强等因素解释，近年来发现感染因素、精神心理因素、遗传易感性和某些胃肠激素与FD的发病关系密切。
上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的主要病理生理学基础。研究发现，FD患者存在胃固体及液体排空延迟、进食后近端胃容受性扩张不良及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期Ⅲ相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现。研究还发现，胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存。相当部分FD患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。
近年的研究提示，某些病理生理异常与某些特定症状存在密切关系，如胃排空延迟与上腹胀、近端胃容受性扩张不良与早饱、胃对容量扩张的感觉过敏与上腹痛。
幽门螺杆菌(Hp)感染胃镜检查发现约50%的FD患者有Hp感染及由此而引起的慢性胃炎，但至今不能肯定Hp感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性。且长期随访证明，经Hp根除治疗组伴慢性胃炎的病理生理学改善之后，大多数患者症状并未得到改善。因此，目前多数学者认为，Hp感染及慢性胃炎在FD发病中可能不起主要作用。
精神因素精神因素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常及焦虑。FD患者焦虑的发病率很高，心理因素尽管不能完全解释FD的发生，也不是诊断FD所必需的，但却认为可能是FD患者疾病体验和疾病行为的重要调节因素，并可能最终影响临床预后。
胃肠激素许多胃肠激素均与FD的发病有关，目前研究最多的就是胆囊收缩素及5-羟色胺。胆囊收缩素可以抑制胃动力及胃排空，在FD患者症状的产生中发挥着一定的作用。
【临床分型】
FD以运动障碍型最常见
FD并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等，常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，多数患者有饮食、精神等诱发因素。
根据不同的临床表现，可分为以下4型。
运动障碍型 表现为上腹饱胀、餐后早饱感、嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不佳等。
溃疡样型 表现为局限性上腹痛，可呈节律性，有时有饥饿感，常伴嗳气、反酸等症状。
反流样型 表现为剑突下及胸骨后疼痛，嗳气、反酸、烧心。现已归入胃食管反流病。
复合型 表现症状为非特异性。
【诊断及鉴别诊断】
依据诊断标准，
并排除提示器质性疾病的“报警症状和体征”
功能性消化不良诊断标准(罗马Ⅲ标准)①有以下1项或多项症状：餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。②无可解释上述症状的器质性疾病的证据(包括胃镜检查)，分为亚型1：餐后不适综合征(PDS)和亚型2：上腹痛综合征(EPS)。其在临床上常有重叠，有时难以区分。诊断前症状出现≥6个月，且近3个月符合诊断标准。见表1。
诊断流程引起消化不良症状的疾病很多，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”。
报警症状和体征：①年龄＞40岁初发病患者及以上近期出现消化不良症状；②长期发热、慢性腹痛、上腹部肿块、消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹块、黄疸等；③消化不良症状进行性加重。
在全面病史采集和体格检查的基础上，对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄＜40岁且无“报警症状和体征”者，可先选择基本的实验室辅助检查以及胃镜检查；也可先予经验性治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查，对诊断不能肯定的，进行定期随访，可能发现隐蔽的器质性疾病。根据临床特点选择腹部超声或CT扫描等检查，以排除器质性疾病。
因此，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应该无选择性对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。
鉴别诊断注意除外器质性病变引发的消化不良，包括食管、胃十二指肠、肝、胆、胰及上消化道症状的其他系统疾病相鉴别，特别是消化性溃疡及胃癌，还有糖尿病、硬皮病等引起的继发性消化不良。另外，还要指出的是，以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎列为反流型的FD，现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病。消化不良症状可引起肠易激综合征(IBS)的表现，排便后腹痛缓解可能是IBS，因此只有当肠易激综合征患者存在符合诊断标准的消化不良时，才能认为FD与IBS并存。
对症治疗并遵循综合治疗和个体化治疗原则
一般治疗①对患者进行教育，减少患者对疾病的焦虑，帮助患者认识、理解病情；②改善生活方式和调整饮食，避免与其消化不良症状相关的促发因素，如烟酒、咖啡、巧克力及油腻食物，避免辛辣和酸性食物，减轻体重；③慎用或避免使用可诱发或加重消化不良的药物，如非甾体抗炎药；④伴有明显情绪因素或心理障碍的患者进行认知、行为治疗或心理治疗。
药物治疗宜短程或定期治疗，症状控制后可短期维持，再逐渐减量、停药，若症状复发再给予药物治疗。
抑酸剂适用于非进餐相关性消化不良，以上腹痛、烧灼感为主要症状的患者。先给予质子泵抑制剂(PPIs)，在症状改善后可逐渐改为H2受体拮抗剂(H2RA)治疗。
低剂量的PPIs也可作为降阶治疗，作为初始治疗药物，比其他药物更能有效地缓解症状，常见不良反应可能出现头痛、腹泻和皮疹，慎用于肝病患者。
H2RA可有效缓解症状，不良反应有胃肠道反应(腹泻、便秘、胃肠道不适)、中枢神经系统反应(如头晕、头痛、疲劳)以及皮疹、肾损害，罕见血液学异常及心血管反应，慎用于肾功能不全、血细胞减少的患者。
抗酸剂对于症状严重或持续存在的患者，可作为上述抑制胃酸分泌药物的辅助用药，可快速缓解症状，但疗效不如抑酸剂。长期服用导致大便次数增多，偶见便秘、口干和食欲不振。
促胃肠动力药主要用于进餐相关性消化不良，以上腹饱胀、早饱、嗳气为主要症状的患者。可用多潘立酮、西沙必利，均在餐前15～30分钟服用，疗程2～8周。甲氧氯普胺因长期服用不良反应大，现已少用。
助消化药复方胰酶有助于改善消化功能，胃蛋白酶制剂用于胃蛋白酶缺乏或消化功能减退引起的消化不良，而益生菌用于改善、食欲不振、腹胀症状。
根除Hp药物FD合并Hp感染患者，如经验性治疗无效，可考虑进行根除Hp治疗。可使部分FD患者症状得到长期改善。
抗焦虑药抑郁药如应用抑酸剂和促动力药治疗无效，且患者伴有明显的精神心理障碍，可选择三环抗抑郁药(如阿米替林)或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药(如氟西汀)，从小剂量开始，使用时注意药物的不良反应。
表1 FD罗马Ⅲ诊断标准
注：*诊断前症状出现≥6个月，且近3个月符合以上诊断标准
吉林大学第二医院消化内科 孙美洲
