爱华网□ 翟双庆北京中医药大学 来源：中国中医药报
编者按：病机是疾病变化机理，是疾病临床表现及其发展转归的内在依据。《素问·至真要大论》关于病机的论述有十九条，也就是我们后世所说的“病机十九条”。北京中医药大学翟双庆教授认为，病机十九条的意义，在于它从五脏六气失常致病入手，示范临床审机求属的方法。病机十九条遵循同一格式“诸……皆属于……”表述，其中的“诸”、“皆”是表示不定多数，切忌认作“一切”、“全部”、“凡是”，并防止将条文绝对化，应从其病象入手，按五脏六气的特性进行病因病位及病性的归类分析，以推求病证的本质属性，从而为防治提供依据。翟双庆教授将“病机十九条”分五脏病机、上下病机、火热病机、风湿寒病机四部分阐述，本版今起每周五刊出。
（一）五脏病机
诸风掉眩皆属于肝
“诸风掉眩，皆属于肝”。指出肢体动摇不定和头目眩晕的病证，大都属于肝的病变。掉，摇也，包括头部、四肢的抖动和肌肉动等；眩，即眩晕，指视物昏花旋转，头重脚轻，如坐舟车之状，甚则张目即觉天旋地转，不能站立。掉、眩，均有一个共性，即“动”。《素问·阴阳应象大论》云：“风胜则动”，故二者属风证范畴。而肝为风木之脏，主藏血，主人一身之筋膜，开窍于目，故若肝有病变，波及所合之筋、所主之目窍，就会见到掉、眩等风证之象。因其病位在肝，产生于内，故又可称之为“肝风”、“内风”。风证有虚实之不同，血虚生风者，宜四物汤加减；阴虚风动者，用六味地黄汤、一贯煎加味；肝阳上亢者，可用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤治之；热极生风者，则以羚羊钩藤汤来清热熄风。
病案举例张某。头眩眼花，纳少泛恶，唇舌麻木，脉象弦滑。肾水本亏，肝阳上扰清空，湿痰中阻，胃失降和；宜柔肝潜阳，和胃化痰。生白芍二钱，黑穞豆衣三钱，炒杭菊钱半，生石决（先煎）把钱，朱茯神三钱，煨天麻八分，潼蒺藜三钱，炒竹茹钱半，焦谷芽三钱，仙半夏钱半，薄荷炭（后下）八分，槐花炭二钱。（《丁甘仁临证医案》）
按：本例少阴水乏，水不涵木，肝阳上扰，挟痰浊交阻，胃失和降。法取肾与肝胃同治，柔肝潜阳，和胃化痰。
诸寒收引皆属于肾
“诸寒收引，皆属于肾”。提示身体蜷缩、四肢拘急不舒、关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。肾为寒水之脏，主温煦蒸腾气化。若其功能虚衰，则失其温化之职，从而导致气血凝敛，筋脉失养，出现筋脉拘挛、关节屈伸不利等症状。寒有内外之分，内寒之证产生于阳虚，因肾为人身阳气之根，所以内寒的形成以肾阳不足为其关键；外寒伤人之证，是由卫气虚弱引起，卫气根源于肾中之阳，与肾亦密切相关。故临床治内寒当以温补肾阳为主，治外寒伤人久不愈者，亦当考虑散表寒与温肾阳并举。
病案举例经行腰肢闪痛，呼吸不利，畏冷不能屈伸。奇经八脉交伤，故以温通经络为治。当归身三钱，淡苁蓉二钱，小茴香一钱五分炒，杞子一钱五分炒，沙苑蒺藜二钱，鹿角霜八分。（《南雅堂医案·调经门》）
按：腰者，肾之府。肾虚腰肢失于濡养，又恰逢经行血下注胞宫，而致腰肢闪痛；肾虚不能纳气，而致呼吸不利；肾虚失于温养，奇经八脉交伤，则畏冷不能屈伸。方以当归、枸杞滋阴养血，肉苁蓉、小茴香、沙苑蒺藜、鹿角霜温补肾阳、通经散寒。肾阳充盛，筋骨健壮，奇经八脉得养，则诸症自除。
诸气月贲郁皆属于肺
“诸气月贲郁，皆属于肺”。指出呼吸喘促、胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。月贲，气逆喘急；郁，痞闷。肺主气，司呼吸，能宣发肃降，既能使气外达肌表皮毛，亦可使气内通五脏六腑，故气之为病，首先责之于肺。肺之宣降失常，气壅于胸或上逆，则见呼吸喘促、胸中窒闷、痞塞不通等症状。然壅郁于肺之邪气，有风、寒、湿、燥、痰、火的不同，亦有肺肾气虚、肺脾气虚、心肺气虚而肃降无力之因，故临证要详辨病邪、虚实，分而治之。
病案举例李某，男，15岁。发热持续10日不退，体温常在39℃左右，咳嗽喘促，呼吸困难，鼻翼煽动，吐痰黏稠而带血色，便干溲赤，北京协和医院诊断为大叶性肺炎，经用青霉素、链霉素，效果不显，特来就诊。舌苔白质红绛，脉数而软。辨证立法：寒邪犯肺，郁而化热，肺气壅胀不宣，咳喘鼻煽。津液不布，烦热口渴。拟用清热宣肺定喘以治。处方：北沙参10克，炙麻黄1.5克，生石膏（先煎）12克，炒杏仁6克，鲜苇根15克，酒条芩10克，陈橘红5克，炙苏子5克，葶苈子（大红枣5枚去核同布包）5克，陈橘络5克，炙前胡5克，炒枳壳5克，苦桔梗5克，桑白皮（炙）6克，炙甘草3克。二诊：服三剂，热退喘咳减轻。前方去苇根，加半夏曲10克，天竺黄6克。三诊：服三剂，喘已止，微有咳，惟食饮尚未恢复，以前方去麻黄、石膏、黄芩，加麦芽、谷芽，乃愈。（《黄帝内经研究大成》）
诸湿肿满，皆属于脾
“诸湿肿满，皆属于脾”。指出浮肿和脘腹胀满之类的湿病，大都属于脾的病变。肿，即浮肿，水肿；满，即腹满之谓。脾为土之脏，主运化水湿，主四肢，应于大腹。若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，就会见到脘腹胀满、四肢浮肿等症状。水肿因于脾者，主要见于：脾虚而外湿困脾，其病势缓，病程长，水肿先由四肢开始，多伴有头身困重，胸闷呕恶之症，可用胃苓汤、五皮饮加减治之；脾阳虚损而失温化，其肿以下肢为甚，反复不愈，常伴神疲、纳差、便溏等症，可用实脾饮加减。事实上，水肿还与肾、肺、肝、三焦有关，临床当加以辨别。腹满属脾者，则主要有：寒湿困脾之病，多见腹满按之不减，食欲不振，恶心呕吐，大便溏薄等，可用胃苓汤、厚朴温中汤加减治疗；脾胃虚寒而致满者，腹满喜热喜按，并伴有神疲乏力之症，宜用理中汤加减；湿热蕴结脾胃而致满者，常见脘痞呕恶，口渴不多饮，便溏不爽，苔黄腻，脉濡数等症，治用连朴饮加减；宿食停滞之腹满，常见嗳腐吞酸，口臭厌食，治宜保和丸之类；实热内结于胃肠之腹满，则多见腹满、燥、坚、实，当以承气类泻下。总之，腹满之为病，有属脾属胃属肠之不同，亦有寒热虚实之异，临床要结合症脉舌之不同，加以鉴别。
病案举例立斋治张县丞，年逾五十，两腿肿胀，或生癗，小便频少，声如瓮出，诊其脉右关沉缓，此脾气虚，湿气流注而然。河间云：诸湿肿满，皆属于土；按之不起，皆属于湿。意至阴之地，关节之间，湿气凝滞，且水性下流，脾气既虚，安能运散，若非辛温之药，开通腠理，使行经活血，则邪气不能发散，遂以五积散二剂，势减大半；更以六君子汤加木香、升麻、柴胡、苡仁，两月余而愈。（《续名医类案·卷七》）
按：本证即是湿伤脾的病证，《素问·六元正纪大论》所云：“湿盛则濡泻，甚则水闭浮肿。”湿盛伤脾，脾气虚而失于运化，则水液停留，先以五积散疏通淤滞，再以六君子汤加味补益脾气，使脾气充盛，水液得以运化，水肿自然消散。
诸痛痒疮皆属于心
“诸痛痒疮，皆属于心”。疮疡及痛痒之类的火证，大都属于心的病变。对本条病机的认识，历代注家认识不一。金代刘完素认为此条分痛、痒、疮三症，如《素问玄机原病式》云：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近灼而为疮，皆火之用也。”而明代张介宾则认为此条以“疮”为核心，痒和痛皆是针对“疮”而言，如《类经·疫病》云：“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。”也有人认为是错讹者，如清·高世栻《素问直解》云：“诸痛痒疮，皆属于火。火，旧本讹心，今改。”据《说文》：“痒，疡也。”可见“痒疮”即“疡疮”。疮疡，包括痈、疽、疖、丹毒等，肿痛是其主要症状。心为阳脏，属火，主一身之血脉。若心火亢盛，火热郁炽于血脉，腐蚀局部肌肤，就会形成痈肿疮疡等症，正如《素问·生气通天论》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”临证中疮疡属热者居多，属寒者虽少，但亦有之，不可不辨。
病案举例孙某，男，30岁。1991年3月15日诊治。下颌左侧生疮，红肿热痛，肿势使口显斜，疮局部高起如核桃大小，按之硬，病已5日，大便3日未解。舌尖红，脉弦滑数。证属血热生疮，治以清心凉血。胡黄连10克，赤芍药15克，丹皮15克，地丁草15克，金银花15克，连翘12克，生大黄3克，炒栀子10克，防风5克，广木香4克，粉甘草6克，藿香8克。4剂，水煎服，3日服尽。忌辛辣油腻。药后红肿消退，节饮食数日而愈。（《王洪图内经临证发挥》）
按：疮疡之见红、肿、热、痛者为阳证，其病多由毒热侵犯，使营血运行失调，卫气被阻于分肉之间而发热，营卫逆乱于是先发生局部肿起疼痛，继则可见周身发热，或兼有恶寒。病因、病机既明，治法用药则当“谨守病机”，因而使用黄连清心经火热，用胡黄连者，以其尤能泻皮表火邪；用赤芍、丹皮凉血活血，以通调荣血；地丁、银花、连翘则清热而解毒；大黄泻里热，通大便，使邪有出路；甘草能调和诸药，且有清热解毒之功能；防风、藿香、木香用途有二：一者外散其邪，二者行气以助活血之功，使凉血而不留瘀。
（二）上下病机
诸痿喘呕皆属于上
痿证及喘、呕诸证，其病变部位大都在中上二焦。
痿，即痿证，指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力的一种病证，以下肢不能随意运动者为多见。《内经》认为，痿证虽然表现于四肢，但其病机总由五脏气热而引起，其中肺为最关键的脏腑。肺位于上焦，为心之华盖，主宣发肃降，向全身敷布气血津液，故肺有疾患，尤当有热之时，消灼阴精，皮肉筋脉失养而生痿证。正如《素问·痿论》所云：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”另外，《内经》认为脾胃虚衰、湿热外侵、肝肾阴虚亦可致痿，故临证亦不可囿于“上”而忽视其他。喘，指呼吸困难，短促急迫之病，病机十九条有云“诸气月贲郁，皆属于肺”，故“喘”属于上焦肺则不难理解。呕，指胃气上逆之呕吐，其病位主要在胃，但病机与肝与胆与脾亦密切相关。张介宾《景岳全书·杂证谟》云：“呕吐一症，最当详辨虚实。实者有邪，取其邪即愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪伤里，聚于少阳阳明之间，皆有呕证也。”可见，呕吐虽有虚实之分，病机亦有在肝在胆等之别，但其关键，皆在于胃气上逆之故也。上焦起于胃上口，胃主降浊，胃失和降，其气上逆则呕，故“呕”属于上。
病案举例患者霞某，男，9岁。1985年1月初诊，症状：患儿自3岁起即患哮吼喘咳，6年来发病频繁。尤其每至冬季必大发作，几不间断，病发时张口抬肩，痰鸣如拽锯，不能仰卧，大汗淋漓，面唇暗紫，饮食俱废，痛苦莫名。每月因急性发作而进医院抢救2~3次，缓解时犹喘促气阻，喉中痰鸣如笛，呼吸困难，胸腹翕张，气短声微，稍动则胸闷憋气，汗出涔涔。平素易患感冒，常发寒热，以致形废体弱，影响发育，常因病辍学。诊查：脉细，舌暗，苔薄白。辨证：痰浊壅阻，肺失肃降。治法：降逆化痰，止逆平喘。方药：苏子降气汤和厚朴麻黄汤化裁，苏子叶、杏仁、半夏、茯苓、麻黄、甘草、苇茎、沙参、前胡、橘红、厚朴。服上方药，30余剂，至春节期间，虽值隆冬哮喘亦明显减轻，能在室内活动，不似以前痛苦。服药至60余剂，证情基本控制，若不做剧烈运动，几如常人。至服药90剂时，竟能一气登至3楼，除稍感心慌心跳外，余无不适，并已上学。按：哮喘一证，医家大都视为顽疾，临证颇感棘手，本例患儿3岁即病，持续6年之久，加之小儿属稚阴稚阳之体，故选方用药犹难入手。案中所选苏子降气汤，诚为化痰止逆良方，而厚朴麻黄汤，黄竹斋谓其“治表邪不除，而水寒射肺，乃表里寒水两解之剂也。”《素问·咳论》云：“此皆聚于胃，关于肺。”该土能治水，地道壅塞则水不行，故君厚朴以疏敦阜之土，俾脾气健运，而水自下泄。两方合用，取效甚著。其中，厚朴于哮喘确为要药。黄氏所论可谓真知所见。所以去姜、辛、桂、味、石膏等寒热敛散之品，是究其偏颇之弊；加苇茎、沙参之清润，正合肺脏清宣柔润之性。纵观本案用药意在轻巧灵动，不使寒热、燥腻太过，即考虑小儿稚体，又顾及肺之娇脏。故服药90余剂，哮喘之证稳步好转，沉痼之疾完全控制。（《中国现代名中医医案精华三·刘志明医案》）
诸厥固泄皆属于下
昏厥或手足厥逆以及二便不通或二便泻利不禁之证，大都属于下焦肝肾之病变。
厥，逆也，是因阴阳失调，气机逆乱所致，以昏厥、气血上冲，或手足逆冷、或手足发热为主要表现，但其发病大多始发于下部，正如《素问·厥论》所云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”其病机之关键又以肾虚为根本，故《灵枢·本神》中说“肾气虚则厥”。可见“厥”属于下焦之肾。“固”和“泄”均是针对二阴功能失常而言。“固”为二便不通；“泄”为二便泄利失禁以及遗精、滑精、崩漏、滑胎等。此类病证多与下焦各脏腑功能失常有关。如肾阳不足之五更泄，肝脾不和之痛泻，大肠湿热之痢疾，肝不藏血之崩漏，肾气虚衰之便秘，肾气不固之二便失禁、遗精早泄、滑胎等。肾主二阴，肝主疏泄，所以肝肾失常，均可影响二阴功能而见“固”、“泄”之证。
病案举例患者某男，年30有余，症状：常觉胆怯，有时心口或少腹动后，须臾觉有气起自下焦，上冲胸臆，郁而不伸，连作呃逆，脖项发热，即癫狂唱呼。夹咽两旁内，突起若瘰疬，而不若瘰疬之硬。又有精气不固，无寐而遗。上焦觉热，下焦觉凉，脉左部平和，微嫌无力，右部直上直下，仿佛有力，而按之非真有力。辨证：肾气虚，上则厥而气逆，下则不固而陷。治法：益肾调气。方药：以自拟“龙蚝理痰汤”变通。清半夏四钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，生赭石轧细三钱，朴硝二钱，黑芝麻二钱，柏子仁三钱，生杭芍三钱，陈皮二钱，茯苓二钱，山萸肉五钱。服数剂，诸病皆愈，唯觉短气，又投以自拟“升陷汤”加减。生箭芪三钱，知母三钱，桔梗一钱五分，桂枝尖二钱。服2剂而愈。因此，证原有逆气上干，升麻柴胡能生大气，恐兼生逆气；桂枝则生大气，兼降逆气，故以代升麻。按：本病上则冲气夹痰上冲而呃逆、发热、唱呼、瘰疬；下则精关不固而遗精。皆由肾虚而为，上逆下陷，上热下凉，故治疗先平上逆之气，后升下陷之气。（《内经临床应用》）
（三）火热病机
火之病机
属火之病机者五条：第一，“诸热瞀瘛，皆属于火”。高热、神昏、肢体抽搐之类的病证，大都属于火的病变。瞀，昏闷；瘛，瘛疭，抽搐，手足抽掣，时伸时缩，《素问·玉机真脏论》曰：“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”火为阳之极，火盛则身热。心藏神，主血脉，属火。火热扰心，蒙蔽心窍，则见神识昏蒙；火灼阴血，筋脉失养，则见肢体抽搐。
第二，“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。口噤不开、鼓颔战栗，不能自控者，大都为火邪所致。禁，同噤，指口噤不开；鼓，指鼓颔；栗，指战栗，寒战。皆为恶寒之象。如丧神守，指寒战等一些躯体动作不能控制，就如神明不能主持，正如吴崑《素问吴注》所云：“神能御形，谓之神守，禁鼓栗则神不能御形，如丧其神守矣。”火热郁闭，不得外达，阳盛格阴，则外现口噤、鼓颔、战栗等类似寒证的症状，且病人不能自控。其病机在于火郁闭于内。
第三，“诸逆冲上，皆属于火”。呕、哕、咳喘等气逆上冲诸证，大都为火邪所致。逆冲上，指气机急促上逆的病证，如呕吐、噫气、呃逆、咳喘、吐血等。火性炎上，扰动气机，则可引起脏腑气机向上冲逆，故临床上见到气机急促上逆的病证，首先应从火的病机考虑。
第四，“诸躁狂越，皆属于火”。神识狂乱、行为越礼、手足躁扰诸证，大都为火邪所致。躁，指躁扰不宁；狂，指语言及行为错乱；越，言行乖异，失其常度。心主神，属火。火性属阳，主动。火盛则扰乱心神，神志错乱，而见狂言骂詈，殴人毁物，行为失常；火盛于四肢，则烦躁不宁，甚则可见逾垣上屋。
第五，“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。皮肤肿胀疡溃、疼痛酸楚以及惊骇不宁等证，大都为火邪所致。胕，通腐，胕肿，即皮肉肿胀溃烂，即腐肿。火热壅滞皮肉血脉，则会导致血瘀肉腐，正如《素问·生气通天论》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”而其主要表现则见：患处红肿溃烂、疼痛或酸楚。火热内迫脏腑，扰及神明，就会出现惊骇不宁。
病案举例李某，男，2岁半。1991年元月9日诊。1年来出现突然失神，目光呆滞，低头，伸臂僵直，5~10秒钟后眼神灵动，微笑之后一切恢复如初，每天发作2~3次。大便调，小便混浊，指纹紫，前额因低头触物而有血肿。某儿童医院、神经专科医院均诊断为“小儿痉挛症”。此为心肝二经火热之证。治以凉肝止痉、养血安神，方用羚羊钩藤汤加减。方药：羚羊角粉0.25克（分冲），钩藤6克，滁菊花5克，丹参8克，生地黄8克，霜桑叶5克，当归6克，炒栀子6克，赤白芍各6克，远志6克，菖蒲8克。每日1剂，水煎分温3次服，6剂。元月16日二诊：药后3天发病开始减少，近两天只有1次发作。再予上方6剂，服法同前。元月23日三诊：本周末发病，小溲仍较混浊，别无异常。再以前方加减。方药：羚羊角粉0.25克（冲），滁菊花5克，霜桑叶6克，钩藤8克，生地黄6克，全当归6克，萆薢5克，石菖蒲10克，炒栀子5克。5剂，隔日1剂。病愈。（《王洪图内经临证发挥》）
按语：火热过盛，内扰心神，因而可致昏冒不知人，是为“瞀”；火热灼津，筋失濡养，而发抽搐之类症状，而为“瘛”。羚羊钩藤汤为凉肝息风、增液止痉之良方，是以用之而效。因病涉心神，故配以远志、菖蒲。
热之病机
属热之病机者四条：第一，“诸胀腹大，皆属于热”。腹部胀大诸证，大都为热邪所致。这里的胀腹大，主要指腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便不下，属实属热。外感邪热入里，壅结胃肠，导致气机升降失常，热结腑实，故可见胀腹大等。
第二，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”。腹中肠鸣有声、腹胀如鼓诸证，大都为热邪所致。有声，指肠中鸣响；鼓之如鼓，指叩击腹部如打鼓一样，空空作响。无形之热壅滞胃肠，导致气机不利，传化迟滞，则见肠鸣有声、腹胀中空如鼓等症。
第三，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。转筋拘挛、腰背屈曲反张以及小便浑浊诸证，大都为热邪所致。转，扭转；反，背反张；戾，身体曲而不直。转反戾，指由于筋脉扭转，使肢体呈扭曲、反张等各种状态，但不同于抽搐。水液，指尿液、涕、唾、涎、痰、白带等分泌物。热灼筋脉或热伤津血，导致筋脉失养，则见筋脉拘挛、扭转，身躯曲屈不直，甚至角弓反张等症。热盛煎熬津液，则涕、唾、痰、尿、带下等液体排泄物黄赤浑浊。
第四，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。呕吐吞酸、急暴腹泻以及里急后重诸证，大都为热邪所致。暴注，指暴泻如注，势如喷射；下迫，指欲便而不能便，肛中窘迫疼痛，即里急后重。胆热犯胃，或食积化热，胃失和降而上逆，则见呕吐酸腐或吞酸。热走肠间，传化失常，则见腹泻。热性属阳，故其腹泻之特点多表现为暴泻如注，势如喷射。热邪杂合湿浊，热急湿缓，则见肛门灼热窘迫，里急后重，粪便秽臭。
病案举例洪某，男，56岁。1980年6月24日初诊。患者自诉腹痛、泄泻反复发作8年余，每次发作左上腹必然隐痛，或阵发性剧痛，痛必泄泻，一日数次，先后就诊于多家医院，皆诊断为“慢性结肠炎”，经治疗数年，但未见好转，故求诊于刘老。就诊时患者诉：腹痛泄泻，泻后痛减，一日数作，便下酸腐，胸闷，脘腹胀痛，胃纳减少，嗳腐吞酸，精神萎靡；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。中医诊断：腹泻。辨证：湿热内阻，气血不和。治法：清热利湿，调和气血。处方：芍药汤加减，赤芍9克，当归9克，柴胡9克，黄芩9克，黄连3克，肉桂6克，槟榔9克，木香9克，砂仁9克，五灵脂（包煎），诃子9克。水煎服，日1剂，5剂。1980年6月30日二诊：腹胀腹痛减轻，大便成形，每日1次，食欲增强；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。治法同前，上方化裁，服药2周泄泻未复发，诸症若失。
按语：刘老认为，虽素有“久泻无火”之论，但本例患者病久，却见舌红、苔黄、脉弦数、嗳腐吞酸、便下酸腐等里热征象，故不可死板归属于虚寒；此乃肝脾久郁蕴热，以致气滞血瘀，故治宜清化肝脾湿热，同时理气和血，投以芍药汤以清利肠道湿滞、调理气血。（《刘志明医案精解》）
以上简单谈了“火”与“热”的不同病机，在《内经》中，“火”与“热”在概念上异名同类，大同小异，其区别正如《黄帝内经研究大成·病因病机》所云：“火既可指病理的火邪，也可指生理的‘少火’，而热既可指热邪，又可指发热的症状；传统上，火为五行之一而有形，热为六气之一而无形；程度上，热为火之渐，火为热之极；病因上，内生者火邪、热邪皆可称，外感者多称热（或暑、暍、温）而少称火；病变范围上，火邪多局限而深入，热邪多弥散而表浅。”
（四）风寒湿病机
诸暴强直 皆属于风
指突然发作的筋脉强直、角弓反张等诸证，大都为风邪所致。暴，猝然；强直，指四肢伸而不屈，身躯仰而不俯。风性为阳，主动，善行数变，正如《素问·风论》所云：“风者，善行而数变。”故猝然而作之病，大多与风有关。风为木，内通于肝。风邪内袭，伤肝及筋，则见颈项、躯干、四肢关节等拘急、强直不柔。实乃足厥阴肝经之病。其风，亦非一般所见六淫之风，而指较其更加乖戾之毒风，故能直入肝经而发诸症，临床所见外伤之破伤风症则是其典型代表。
病案举例天津董姓幼女，年3岁，患瘛疭病。病因暮春气暖着衣过厚，在院中嬉戏，出汗受风，至夜间遂发瘛疭。证候：剧时闭目昏昏，身躯后挺，两手紧握，轻时亦能明了，而舌肿不能吮乳，惟饮茶汤及代乳粉。大便每日溏泻两三次，如此三昼夜不愈，精神渐似不支，皮肤发热，诊其脉亦有热象。诊断：此因春暖衣厚，肝有郁热，因外感激发其热上冲脑部，排挤脑髓神经失其运动之常度，是以发搐。法当清其肝热，散其外感，兼以镇安神经之药其病自愈。处方：生怀山药一两，滑石八钱，生杭芍六钱，连翘三钱，甘草三钱，全蜈蚣大者两条，朱砂二分细末，药共七味，将前六味煎汤一盅，分数次将朱砂徐徐温送下。将药煎服一剂，瘛疭已愈，其头仍向后仰，左手仍拳曲不舒，舌肿已消强半，可以吮乳，大便之溏已愈。遂即原方减滑石之半，加玄参六钱，煎服后左手已不拳曲，其头有后仰之意，遂减去方中滑石，加全蝎三个，服一剂全愈。（《医学衷中参西录·医案》）
按：此案出汗受风，内有肝热，外风袭肝而致，故以清肝平肝祛风而奏效。
诸病水液澄澈清冷 皆属于寒
指机体因病所致的液体排泄物澄澈稀薄清冷，大都为寒气所致。水液，主要指尿液，亦可包括涕、唾、涎、痰、白带等分泌物；澄澈清冷，形容水液清稀而寒冷，如痰涎清稀、小便清长、大便稀薄、带下清冷、脓液稀淡无臭等。寒邪伤阳，阳气虚弱而机体失于温化，故可见以上诸症，以液体排泄物的色泽、浓稠程度、气味大小等来判断病变的寒热属性，是临床上最直接、也是最有效的方法之一，应尤其注意。
病案举例赵某，女，39岁。1989年12月4日诊。腰痛而重4年余，全身乏力，心慌气短，少寐多梦，白带量多而清稀，眼睑浮肿，二便调。舌胖暗，苔薄白，脉沉缓。小便化验无异常。辨证属脾虚寒湿不化，治以温化。组方以肾着汤加味。云茯苓15克，桂枝10克，炒白术10克，淡干姜8克，炙甘草6克，炒枣仁15克，清半夏10克，杏仁10克，生薏仁15克。4剂，每日1剂，水煎分温2次服。12月8日二诊：腰痛重已除，带下减少至正常，眼睑浮肿减轻，睡眠尚可，仍多梦，头昏沉，舌胖边红，苔薄白。再以上方加味。上方加藿香10克、草果10克、合欢皮20克。5剂，服法同前。病愈。（《王洪图内经临证发挥》）
按：带下虽五色，临床以黄、白为多见，其黄色黏浊，或兼有气味者为热，而色白清稀量多者为寒。带下清稀，多因脾阳不足，运化失司，水湿停留所致，故治疗之法，当健脾温阳以化湿浊。
诸痉项强 皆属于湿
指发痉、项强诸证，大都为湿邪所致。痉，病名，症见牙关紧闭，项背强直，角弓反张；项强，指颈项强硬不舒，动转困难。项强可为独立证候，也可为痉病的症状。湿为阴邪，其性黏滞，最易阻遏气机。气阻则津液不布，筋脉失于润养，进而导致筋脉拘急，而见项强不舒、屈颈困难甚至身体强直、角弓反张等症。然，众所周知，痉、项强等应属筋膜所伤之风病，此处却言所属湿，其因何在？概肝主筋属木为风，木克土，湿土胜则风木亦加强克伐之力而见风木之象，即所谓湿胜而反兼风化，如张介宾云：“痉，风强病也。项为足太阳，湿兼风化而侵寒水之经，湿之极也。”因而，临床诊此病的关键在于湿象、风象并见，治疗则祛湿息风并举。
病案举例王某，女，39岁。1979年11月诊，患者高烧40度，口噤齘齿，神志不清，有手足强直，指屈不伸，二目旋转，大小便自遗，呼之不应，常常哈欠，喉中痰声，口腔糜烂。苔白腐，脉弦滑。辨证：属湿热痉证，为湿郁化热，热极生风。治法：宣湿清热，开窍熄风。处方：菊花10克，钩藤10克，羚羊角粉10克，桑叶10克，尖贝母10克，石菖蒲10克，佩兰10克，板蓝根20克，生地10克，白芍10克，甘草10克，安宫牛黄丸1粒（化冲）。此方出入加减，服药半月，热退，神清，痉止，病获痊愈。（《黄帝内经研究大成》）
按：患者手足强直，指屈不伸，口噤齘齿，属于痉证。本证患者喉中痰声，口腔糜烂，苔白腐，脉弦滑，属湿热致痉。且《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘。”表明湿邪或湿热之邪可以伤筋，引发痉证。
值得说明的是，《内经》病机十九条关于六淫病机的论述中，尚缺燥邪。为此，金元时期刘完素著成《素问玄机原病式》一书，提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，至此将《内经》病机十九条所缺的燥邪病机补充完整了。
《内经》分析病机的方法
□ 翟双庆北京中医药大学
《内经》的各个篇章中都蕴含了丰富的病机理论，《内经》以邪正盛衰、阴阳失调、升降失调阐释病变的基本机理，提出了著名的“邪气盛则实，精气夺则虚”以及“百病皆生于气”的学术论断。《素问·至真要大论》是《内经》中唯一明确提出“病机”的篇章，该篇中对临床常见症状的病机进行了归纳和总结，其中“审察病机，无失气宜……谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，则明确指出了《内经》分析病机的方法。
谨守病机 各司其属
分析病机，首先要做到“谨守病机，各司其属”，找寻主病之因。而主病之因找寻的主要方法是：以疾病表现之象为对象，根据藏象理论中有关五脏、六气的特性，运用类比的方法，进行分类归属、辨别判断。探求其发生的六气之因、五脏之位等，即找出病象与病因、病位的所属关系。
在病因方面，《内经》用六气加以概括，正如《素问·至真要大论》所云：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”而六气各自的特性特点又不同，所致疾病的表现也各异，因此，根据六气的特性对疾病所表现出来的症状进行分析，就可以探求病变发生的原因，从而指导治疗。如火性炎上，有上冲之势，故病象若见有逆而冲上之象的则认为大多是火盛之因，如呕吐、呃逆、哕、咳喘、气上冲胸等，病机十九条以“诸逆冲上，皆属于火”概之。当然，这里的六气既指外邪，也包括内在机体失调所导致的病理变化，病变是外邪所致，还是内生六气所为，还需细辨。
在病位方面，《内经》认为五脏是人体脏腑组织器官的总概括，而五脏又分属五行，各有其特殊的功能特点，故虽然病变之象千差万别，但总能根据五脏之性来分别归属判断，确定五脏之病位，进而治疗。如肾位居北方，五行属水，其性为寒，而寒又主收引、凝敛，故病变之象见有躯体蜷缩、肢体不伸、关节拘挛者，大多归属于肾，正所谓病机十九条中的“诸寒收引，皆属于肾”。当然，这里的五脏指的是五脏系统，包括各自所主的腑、体、窍、华、经脉等，各自的功能所主也不单一，判断某脏的哪个系统层次、哪方面功能异常，还需根据具体的病变表现加以分析。
《内经》这一分析病因、病位的方法，实为后世病因辨证、五脏辨证的雏形，也为中医学辨证论治的形成奠定了基础。
有者求之 无者求之
“有者”“无者”历代注家大致有四种解释：一是症状的有无；二是气候有无寒热温凉燥的变化；三是“有者”为实，“无者”为虚；四是“有”指经文中已经有明确论述的，“无”指经文中未述及的。综合原文语境及临床实践考察，第一种解释较为合理。
“有者求之，无者求之”意为有此症状或无此症状的，均要求探求其所以然，并对临床出现的症状，同中求异、异中求同，明确真相，明确病机。其中，这里的第一个要求是对某种病象是否出现必须准确判断，即到底是“有”还是“无”，不能模棱两可，因为病象是否有无是进行病因、病位分析的前提。若舌、脉判断不准，四诊又失全面，则真相不明，难以辨证。其次，要对出现的病象探求其出现的原因，其所用的方法是辨别异同。同一病证，可具有不同的病机，即所谓“证同机异”。如病机十九条中的“掉眩”“收引”“暴强直”“痉项强”“转反戾”“瞀瘛”均指筋脉拘挛、抽搐之证，但病位却有属肝、属肾之别，病因则有属风、属湿、属热、属火之异。而“诸湿肿满”“诸胀腹大”“诸病有声，鼓之如鼓”皆有脘腹胀满之证，但病机却有属脾、属热之异。同样，不同的病证，其病机却基本相同，即所谓“证异机同”。如病机十九条中的“瞀瘛”“禁鼓慄”“躁狂越”“胕肿，疼酸惊骇”“逆冲上”等证均由火邪所致，而“呕吐酸，暴注下迫”“转反戾，水液浑浊”“病有声，鼓之如鼓”等皆由热所为。因此，根据症状的有无是判断病机的关键，是辨证论治的前提。
盛者责之 虚者责之
“盛者责之，虚者责之”，意在强调虚实辨证，是分析病机的重要环节，也是临床诊治的重要前提。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，这里的“邪气”可以理解为一切致病因素，包括六淫以及滞气、瘀血、痰饮、积食、诸虫等。“精气”即正气，包括营卫、宗气、脏腑之气、经络之气以及精血、津液等在内，其中任何一种损耗，都可形成正气的虚弱。
大家知道，疾病的发生，就是正气与邪气相互作用的结果，凡邪气强盛的属于实证，正气虚弱的属于虚证。但不能把“邪气盛”和“精气夺”割裂开来理解，因为临床上虚实常常同时存在。从发病学角度而言，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，邪之所以能入侵人体，则是因为有正虚之隙可乘。而在疾病的恢复阶段，可能邪气表现得已不明显，滞气、瘀血、痰饮、积食等病理性产物亦不可忽视。因此，《内经》所言虚实，是建立在对正邪力量对比上的综合判断之上的，是对病象的主要方面的概括总结，临床病证并无单纯的实证与单纯的虚证，而且虚与实也是相对的、动态变化的，并不是固定不变的。
另外，《素问·调经论》还有“血气离居，一实一虚”之说，其主要着眼点在于经脉中气血的输布失调，气血所并之处为实，气血所离之处为虚，以气血有无为评判标准，这又是运用经络理论治病的各种疗法，如针刺、艾灸、按摩等的理论基础。疾病的主要矛盾方面，我们一旦判定并给予解决，则疾病问题亦可迎刃而解，因此，判断虚实是分析病机的重要方法，后世八纲辨证中专有“虚实辨证”，也是以说明它的重要性。
审察病机 无失气宜
气宜，指六气的循序主时；无失气宜，即要求我们审察、分析病机要从六气主时出发，而治疗时亦不要违背六气主时的规律，是中医诊治因时观点的反映，也是重视“人与天地相参”的整体观念的体现。这里的六气主时，从某种角度而言也可理解为季节变化，而《内经》认为季节气候变化对人体疾病的影响甚大。
首先，季节气候变化是自然界阴阳消长的结果，而阴阳消长直接影响着疾病的发生发展，正如《素问·阴阳应象大论》所云：阳盛病“能冬不能夏”，阴盛病“能夏不能冬”。
其次，各季节、各主气之时有自己的主气，若淫盛太过，则可见季节多发病，或伏而至下一季节发病；若主气不及，则可见他气或乘或侮而发病。
再次，五脏与各季节存在着通应关系，故季节的变化，也对各脏腑病变产生着重大影响，如《灵枢·顺气一日分为四时》说：“以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”。《素问·脏气法时论》云：“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。
现代研究也表明，各种气象因素，包括气温、气压、湿度、风速等对人体的病理过程均会产生一定的影响。如“冷锋”、“低气压”等气候状况可以促使心绞痛病证的恶化，“高湿度”气候可引起心肌梗死的发作，“气压降低伴高湿”天气可导致多发性关节炎的复发，“不稳定冷空气及逆温层”气候可加重支气管哮喘的发作，“湿热”气候可加重胃溃疡的发病等。
正是由于季节气候变化对疾病有重要影响，所以作为分析病机的方法，《内经》提出“无失气宜”，则应引起我们的高度重视。
