肾病综合症的中医治疗
——11年临床体会——
肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征。本病的最基本特征为大量蛋白尿,水肿、高脂血症,低蛋白血症(≤30克/升),即所谓“三高一低”。类似中医学中的“水肿”范畴。
从临床症状的表现可分为,无(少)尿期,多尿期,恢复期。从服用激素的阶段可分为,首始大剂量使用激素阶段,激素减量阶段,激素维持量阶段,停服激素阶段。
以服用激素划分阶段介绍肾病综合症的中药治疗
首始大剂量使用激素阶段,由于激素为阳刚之品,常出现阴虚火旺现象。此时配合使用的中药,常以五味消毒饮(金银花,野菊花,蒲公英,紫花地丁,天葵子)清热解毒,利尿通淋,配合滋阴降火药,如:生地黄、元参、知母、龟板(先煎)、地骨皮、枸杞子、旱莲草、女贞子、水煎服,逐日一剂,若水肿严重者可加白茅根、冬瓜皮、茯苓,泽泻,牛膝,车前子。此时的患者多伴有气虚,可加黄芪,党参。
激素减量阶段:此时热相已退,多表现为气阴两虚。注意滋补肝肾。常用附子地黄汤加减。如:附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、车前子(另包)、牛膝、麦冬。该病由于缠绵不愈,正气损耗,脾肾气虚,常表现四肢发冷、少气乏力、不思饮食等。可适当加用益气、补肾固涩的中药,如选用党参、白术、茯苓、薏仁、白扁豆、枸杞子、菟丝子,杜仲等。如果病人自觉体倦乏力,气短懒言等,而无高血压、血尿者,可加黄芪。西医经常加用环磷酰胺治疗,由于该药为细胞毒性药物,易损伤肾阳,故在配合中药治疗时常加用温肾药,如仙灵脾、巴戟天。由于环磷酰胺能抑制骨髓,使白细胞下降或血小板减少,常可适当加用补血、补气的中药,如当归、鸡血藤、黄精、黄芪、党参等。若出现胃肠道反应如恶心、呕吐、不欲食者,可加用陈皮、半夏、竹茹、生姜、苏梗等。
激素维持量阶段:经治疗获得缓解的病人,激素减至维持量,此时属肾综的缓解期,为了防止肾综复发,常用参芪地黄汤加减。如:黄芪、党参、熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓等。小儿可以合四君子汤(党参、白术、茯苓、甘草)等。
停服激素阶段:肾综完全缓解后,主要是巩固疗效,防止复发。复发的因素很多,主要的是感染、感冒;二是停服激素产生反弹,再次出现水肿和蛋白尿。为此,可以长期服用玉屏风(黄芪、白术、防风),防范感冒;因激素的副作用,常遗留有肾阴虚,可间或服用六味地黄丸。久病必淤,可配合用活血化淤、益气利水的药,如桃红、红花、益母草、猪苓,茯苓、白术。若仍有水肿者加用泽泻、猪苓,茯苓换成茯苓皮。
肾病综合征病人大都伴有淤。病人有腰钝痛、面色暗滞、唇暗、舌暗或有紫斑等淤血的表现,故应加用2-3种活血化瘀通络的药物,如丹参、红花、川芎、当归尾、赤芍、益母草、怀牛膝、地龙等。若病人血脂高者可加用制首乌,山楂,决明子煎水频服,或代茶饮。
以小便的多少划分阶段介绍肾病综合症的中药治疗
无(少)尿期。小便<200ml/日为无尿期,小便<500ml/日为少尿期。患者表现为高度水肿。大都伴有腹水。若伴有胸水则有咳喘、气短、不能平卧。脉多表现为细数,舌暗红,苔白腻。此时多为阴虚火旺、脾虚不能治水、水湿泛溢肌肤。治宜滋阴清热利水。中药可用五味消毒饮加减。常用于加减的药有:茯苓 猪苓 泽泻 牛膝 车前子 土茯苓 桂枝 白术 黄芪 等。用几剂后,水肿不消,反而出现畏寒、肢冷、小便仍少。此时,热退阳虚,中药立即改为:制附片 干姜 肉桂 黄芪 党参 茯苓 猪苓 泽泻 牛膝 车前子 土茯苓 桂枝 白术 蒲公英 紫花地丁 天葵子
多尿期:此期的小便可多达2500~4000ml/日。水肿迅速消退。此时多表现为阴阳气血两虚。患者乏力、欲睡。此时的中药改为,黄芪党参 茯苓 白术 山茱萸 益母草 熟地 当归 枸杞 菟丝子 金樱子 芡实 仙灵脾 巴戟天 牛膝 车前子 。
恢复期:肾病综合症容易复发,恢复期间,要善其后。中药改为参芪地黄汤加减,如:黄芪党参 茯苓 白术 熟地 山药 山茱萸 益母草 泽泻 丹皮 枸杞 菟丝子 金樱子 芡实 炙甘草。
以上的分期或阶段,都是人为的。临床上分期、分阶段是统一的,不可能分开。需要根据临床症状、舌、脉辩证后,才能做出正确处理、处方用药。因为本病很复杂,我们一般不是单独用中药,而是用管氏肾病四联疗法治疗。下面举一个真实病例供参考。
病例:李 X 男20岁 未婚农民经商 云南省武定县
(此病例前后患肾病综合征3次,均治愈)
2006年7月逐渐出现颜面及下肢浮肿,小便量减少。到某空军医院住院诊治,诊断为“肾病综合症”。服用“强的松”每日10片(50mg/日)治疗。15日后浮肿消退。出院后,停服强的松,再度出现水肿。2次住某空军医院治疗,病情不见好转,水肿漫及全身,转到云南省第一人民医院治疗。检查:白细胞14.78x109/L,尿蛋白定量 5018mg/24h,血沉27mm/h,X胸片双侧胸腔积液。血尿酸694µmol/L。全身高度水肿。继续服用强的松50mg/日治疗。但是,每当减量强的松后,均反复水肿。2年多当中,反复发作6次,病情越来越重,到第6次反复时,已经连走路都困难了。父母因为孩子的病,经常吵架。本人已经失去治疗信心,母亲坚持要治疗。
2008年11月15日,经人介绍来管遵信医馆求治。刻下,下肢轻度凹陷性水肿,满月脸,肥胖体型,心率104次/分,化验结果:尿蛋白0.3g/L,肾功:肌酐198μmol/L↑,尿素氮9.3 mmol/L↑,尿酸391μmol/L。当时仍服用强的松6片/日。血压110/80mmHg。脉:滑数,舌暗红,苔白腻。诊断:1,肾病综合症,2,肾功能不全,失代偿期。中医辨证,脾肾气虚,湿热羁留,水湿内停。
用“管氏肾病四联疗法”治疗。
1,隔肾炎药饼灸,穴位:一组,肾俞,脾俞;二组:足三里,关元。每天灸1次,每次灸1组,每穴灸3壮,两组交替施灸。
2,穴位注射,药物用黄芪注射液2ml+香丹注射液2ml+利多卡因注射液1~2ml混合备用。取穴,脾俞,肾俞,关元,足三里,肝俞,三焦俞,气海俞,曲池,三阴交,志室,太溪,手三里,随症加减,若有过敏,加曲池,血海。每次取背部穴2~4穴,四肢取1~2个。每天治疗1次。
3,耳针疗法,取穴,肾,交感,肾上腺,皮质下。高血压加耳背沟。耳郭常规消毒,用13mm针灸针刺入耳穴、不刺透耳软骨。每天治疗1次,每次1侧耳穴,留针30分钟以上,两耳交替。
4,中药汤剂,用肾衰1号120g 黄芪50g 党参50g合五味消毒饮(银花10连翘10 蒲公英20 地丁20 野菊花6天葵子6)为基本方,根据临床症状随证加减。
治疗2次后,嘱咐逐渐减少强的松用量,隔两天减少1片,在减少强的松用量期间,水肿、蛋白尿、肾功等没有反弹,反而有所好转。
12月7日停服激素。尿蛋白0.1g/L,水肿明显减轻,满月脸有所好转。面部稍感刺痛,触之皮肤粗糙。继续治疗。热象开始减退。
2009年1月19日检查结果:尿蛋白阴性,肾功:肌酐168μmol/L,尿素氮8.9mmol/L,尿酸389μmol/L。肾功能好转到代偿期。体型不再肥胖,恢复正常体型,满月脸消退,恢复正常脸型,不水肿,面部皮肤恢复正常。继续治疗。中药改为:黄芪50g 党参50g 银花10g连翘10g 野菊花6g 地丁10g 蒲公英20g 天葵子6黄芩10g 黄柏10g 甘草6g。随症加减。其他疗法同前。
2009年3月7日,化验结果,尿常规和肾功均正常。
2009年3月14日,化验结果,尿常规和肾功均正常。
2009年4月7日,化验结果,尿常规和肾功均正常。
痊愈。(治疗4个多月,治疗费共4137元)
第二次复发
2010年2月22日春节期间感冒,又来就诊。当时又出现蛋白尿1.0g/L。感冒治愈后,无其他不适。但是,蛋白尿不减少。后来看了广告,买了2千多元的“益肾胶囊”(耙齿菌提取物),5月7日开始服用,第3天眼睑浮肿,随之出现下肢水肿,逐渐加重,服到5月15日出现恶心、无力、上楼困难,全身高度水肿,并且出现腹水。
2010年5月15日前来医馆就医。刻下,面色蜡黄,高度水肿,下肢肿的皮肤发亮,压之没指,脸肿的园大如瓜,眼睑肿的眼裂如缝,高蛋白尿>5g/L,恶心纳少,无力,小便少于200ml、色黄、泡沫多。脉细虚数,舌淡红,苔薄白。诊断:肾病综合症。中医辨证:风寒犯肺,脾肾阳虚,水气泛滥。治宜宣肺、益气、温肾、利水。
用四联疗法治疗:
1,隔水肿药饼灸,取穴,一组,脾俞,肾俞;二组,水分,关元,足三里。要求患者重灸水分穴,但是患者怕痛而拒绝灸水分。
2,穴位注射,药物用黄芪注射液2ml + 香丹注射液2ml + 利多卡因注射液1ml。取穴,风池,肺俞,脾俞,三焦俞,气海俞,曲池,阴陵泉;肺俞,风池,肝俞,肾俞,志室,阴陵泉,三阴交,尺泽。在这两组穴位的基础上,随症加减。每天治疗1次。
3,耳针,取穴,肾,交感,皮质下,肾上腺。耳郭常规消毒,用13mm针灸针刺入耳软骨,不刺透耳软骨,每天针1侧耳穴,两耳交替,留针半小时以上。
4,中药汤剂,基本方,黄芪50g 党参50g 白术20g 防风10g 附片(先煎)30g 干姜15g 山萸肉30g 茯苓30g 猪苓30g 车前子30g 泽泻20g 桂枝10g 土茯苓30g 砂仁(后下)15g。随症加减。此次发病,不同前次,前次是在脾肾虚的基础上,以湿热为主,故用五味消毒饮加减;这次脾肾阳虚为主,并且肾阳极度亏虚,所以以四逆汤为主,急救肾阳,后来附片加到60~120g,干姜20g,肉桂6g。每天1剂。
经劝告灸水分穴的好处和作用,重灸水分穴后,6月1日水肿开始消退。6月3日面部水肿消退明显。6月5日小便量明显增加,每日2000ml以上。6月7日下肢水肿消退到踝关节上下。精力和饮食明显好转。
7月10日下肢轻度浮肿,头昏。7月19日水肿全消,蛋白尿>5g/L,肾功正常。轻微头昏乏力。中药改为:黄芪50g 党参50g 山萸肉30g 麦冬20g 五味子10g 生地20g 熟地20g巴戟天10g 金樱子10g 芡实10g。减去四逆汤。灸法减去水分穴,只灸一、二组,治疗改为隔一天治疗1次。
7月27日蛋白尿降至1.5g/L, 无不适。继续治疗。8月10日蛋白尿降至0.75g/L, 无不适。8月21日蛋白尿降至0.15g/L, 无不适。
患者怕病情反复,继续治疗。9月27日化验结果,肾功和小便常规全部正常,精神、饮食、大小便均正常。共治疗4个月,痊愈。
第三次复发
2011年8月30日来医馆就诊,自述前段时间反复感冒,1个多月,久治不愈。出现手及下肢胀、但不肿。化验结果:尿蛋白500mg/L,尿潜血25/ul,脉细弦数,舌暗红,苔薄黄。辨证分析:感受风寒后,久治不愈,入里化热,故脉细弦数、苔薄黄。第一次患病用五味消毒饮治愈,这次又是热相,所以,以五味消毒饮为基本方加减,配合穴位注射、耳针治疗。治疗1周后,水肿不减,并且有日益加重的趋势。
半个月后,9月14日下肢高度水肿,并且开始有腹水。肾病综合征的“三多一少”(高度水肿、高蛋白尿、高脂血症,低蛋白血症)明显出现。第二次复发是以四逆汤为主、大补肾阳,合隔药饼灸、穴位注射、耳针治愈的。立即改为重用四逆汤。但是,仍无效果。全身高度水肿,开始出现胸水。
10月31日,住院治疗,服用速尿利尿、输人体白蛋白后,水肿明显消退。患者不同意用激素,4天后,11月4日出院。
出院后,考虑到这次发病,不同于前两次。这次是气、阴、阳具虚,并且存在微炎症和瘀,故改变了治疗方案:
隔药饼灸、穴位注射、耳针同前。中药方改为黄芪50g 党参50g 肉桂6g 山萸肉30g 熟地40g 仙灵脾20g 巴戟天20g 金樱子20g 芡实20g 白花蛇舌草20g 石韦20g 炙甘草6g 薏仁20g 茯苓30g 猪苓20g 泽泻30g 牛膝20g 车前子30g。随症加减。并且加服保元汤(鲫鱼1条,净牛肉500g,猪蹄1只,枸杞40g,生山楂30g,加水6000ml,大火烧开,文火煨4小时。喝汤,每日2次,每次1小碗,早晚服)。
治疗1个半月后,进入多尿期,每天小便量大于3000ml。6天后,12月16日,水肿全消,饮食、睡眠大小便好,进入恢复期。
继续治疗1个月,自觉已经恢复,2012年1月3日开车出差大理市(距离昆明市400公里),历时1周,1月10日回昆来诊,自觉已经完全恢复,外出1周,没有感到疲劳。
1月13日化验结果:尿常规、肾功全都正常。痊愈。
患者有三次复发的教训,用隔药饼灸善其后。在工作之余仍在治疗。