爱华网1个多月前，在吃饭的过程中偶而发现吞咽困难。急至某
院作消化道造影，，诊断为食管癌。某医建议手术治疗，但因患
者及家属均拒绝而作罢。某医以中药启膈、通幽等治疗l周不
效。又改用抗癌药物治疗，2周后，病情加重。细审其证，滴
水难进，时时呕吐粘涎，心烦不安，昼夜不得入睡。先予旋覆
代赭汤4剂不效，后又与大半夏汤加减3剂仍无功。再审其
证，除上症外，并见其极端消瘦(体重3l千克)。气短乏力，
烦躁不安，舌苔薄白，脉沉缓稍滑。因思沉脉者郁证也，缓者
湿痰郁滞也，滑者痰也。综合脉证，乃肝郁气结，痰滞血瘀
也。治拟理气活血，化痰散血。处方：桃仁10克，香附10
克，青皮10克，柴胡10克，半夏10克，木通10克，赤芍10
克，大腹皮10克，川芎10克，桑皮10克，茯苓10克，苏子
20克，甘草20克。
服药之始，每咽一口药汁即绝大部分呕吐而出，至服完一
煎药时，药汁即可以大部分吞咽入于胃，至服完第7剂时，不
但可以顺利的吞下药汁，而且可以进食牛乳、稀面条、挂面
等；服药至1个月时，食欲大增，每日可吃350。400克食物，
并可以吃馒头、烙饼等；2个月后，诸证消失，并上班工作。
某医云：旋覆代赭、启膈、通幽诸汤均为治疗噎膈之方，
大半夏汤为洽反胃之方，而本例却用之不效，癫狂梦醒汤不是
治噎膈方却用于此证有效，其故何也?答曰：旋覆代赭汤本为
仲景《伤寒论》方，原方主用于“心下痞硬，噫气不除者”，
后人见其具有降气化痰、益气和胃之功，常用于胃气虚弱，痰
浊内阻，气逆不降所致的心下痞硬，噫气不除，反胃呕吐。吐
涎沫，脉弦而虚者。个人经验用于寸脉尤甚者更佳。启膈散本
为程国彭《医学心悟》方，原方为“通噎膈开火之剂”，后人
主用于痰气交阻，吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减
轻，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑者．且程国彭主张夹郁者则用逍遥散主之。本患者脉尤见沉，沉说明气郁尤甚，故尤当行气，癫狂梦醒汤具有较强的解郁化痰之功，所以采用
癫狂梦醒汤。癫狂梦醒汤是王清任著《医林改错》方，主用
于“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，
乃气血凝滞脑气，与脏腑不接，如同作梦一样。”余据其药物
组成，既有柴胡、香附、赤芍、青皮、大腹皮的理气，又有半
夏、青皮、桑皮、苏子的化痰，且佐以桃仁、赤芍、木通的活
血，故用于气滞、血瘀、痰郁共有之证奇效。
2．寒饮蕴胃，反与理气启膈，降逆止呕，饮邪壅阻，吞
咽不下
钱××，男，38岁。
吞咽难下，甚或食后即吐5年多。医诊食管痉挛。先用西
药治疗曾一度好转，但不久即再无效，为此又配合中药降逆止
呕、理气启膈、活血化瘀等药治之3年多，仍是开始有效，其
后再不见效。细审其证，吞咽食物每到食管下段时即感噎塞难
下，偶而也出现食后即吐，吐物为食物，无酸臭味，舌苔薄
白，脉弦紧稍数。因思：弦紧而数者寒饮中阻也。世俗虽有数
脉主热之论，然数脉不全主热，特别是紧数之脉相兼者更不全
主热也，如《伤寒论》126条云：“病人脉数，数为热，当消谷
引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。
数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”此病之吐虽非
发汗之后引起者，然其久病过用克伐之品以伤胃气其理亦相似
耳。再审其证，患者亦有遇冷或吃冷食加重的情况。综合脉
证，此必胃气大衰，寒水阻滞所致。因拟温中健脾，利水化
饮。处方：附子10克，肉桂10克，党参10克，白术10克，
干姜10克，甘草10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。冷服4剂后，吞咽时较前明显顺利，且在1周内没有出现
呕吐现象。又继服10剂，噎膈之状竟全部消失，果愈。
某医云：噎膈之治诸医都云：启膈、通幽、旋覆代赭等汤
为治疗之要方，而本证却用之不效，其故何也?答曰：从脉来
看：一无气郁，二无血瘀，三无阴虚，四无肝胃冲逆，而仅有
脾胃虚寒，寒饮蕴结，故理气不应，活血不成，降逆无功，而
采用附桂理中健脾，五苓散化饮利水，复佐冷服以解格拒，故
治之得愈。
3．脾虚胃燥，不腐水谷，反以温燥以伤其胃
张××，女，29岁。
吞咽困难，时轻时重2年多。医诊食管贲门失弛缓症。先
用西药曾一度见效，一周后又复如初，又配合中药苦辛通降、
降逆止呕、理气启膈等治疗1年多，病证不减。特别是近3～
4个月来病情更加严重，几乎每次吃饭、饮水都噎塞难下，并
呕吐而出。细审其证，除上述者外，并见纳呆食减，疲乏无
力，舌苔薄白，脉虚大。因思脉虚大者气阴两虚也。合之于
症，乃气阴俱衰，脾虚胃燥，熟腐水谷不能之症。治宜半夏开
结降逆，人参、白蜜补虚润燥。又思前用诸方之反剧者恐乃辛
以耗气，苦以损阳，未顾正气之故。因处大半夏汤加减。人参
10克，半夏10克，蜂蜜30克。
服药1剂，不但未见吐药，而且呕吐食物、吞咽困难亦
减；继服10剂，竟愈。
某医云：大半夏汤乃仲景为反胃之证所设之方，仲景
《金匮》云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”而先生反用于噎膈
者何也?答曰：辨证论治的主要精神乃辨一理耳。本病理者为
何?气阴两虚也。大半夏汤乃补气养阴之品，故治之得愈也。
