爱华网小便不畅
卫生部中日友好医院 黄金昶
正常人尿液从肾脏形成后通过肾盂、输尿管不断进入膀胱内贮存，膀胱充盈后在意识的控制下通过排尿将尿液经尿道排出体外，在患某些疾病，尤其是泌尿生殖系统的肿瘤时，使尿液不能顺利排出体外，临床上称谓小便不畅。
一、发病原因
小便不畅的机制可以分为梗阻性和非梗阻性两大类，由肿瘤引起的小便不畅大多属于梗阻性的，因膀胱颈梗阻而引起小便不畅，常见的发病原因有前列腺肿瘤，以前列腺癌最常见。膀胱肿瘤，盆腔肿瘤等亦可引起小便不畅。
祖国医学中小便不畅称之“癃闭”、“淋证”，临床分为热毒下注，瘀血内阻，脾肾两虚。
二、临床表现
肿瘤引起的小便不畅的临床表现主要为膀胱内尿液不易排出，表现为排尿开始迟缓，出现排尿费力、射程缩短、尿线变细、断续或呈滴沥状，排尿的时间明显延长等，如肿瘤进一步发展，尿液滞留在膀胱内不能排出，称为尿潴留。
前列腺癌在早期可以没有症状，当肿瘤增至一定程度时，除出现小便不畅、尿潴留等症状外，还可伴有尿频、尿急甚至血尿的情况。
少数膀胱肿瘤病人可出现小便不畅，因肿瘤较大，或膀胱肿瘤发生在膀胱颈部，或形成血块，可造成小便不畅，甚至尿潴留。早期膀胱肿瘤伴有感染，或肿瘤位于膀胱三角区时，尿路刺激症状可以较早出现。另外，还要警惕尿频、尿急等膀胱刺激症状，提示膀胱原位癌的可能性。
祖国医学认为，肾和膀胱气化功能失职，水道不利是本病的主要原因。可将小便不畅分为：
1．热毒下注：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满。
2．瘀血内阻：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通。
3．脾肾两虚：小便不便，或点滴不爽，排出无力，小腹坠胀。
三、诊断与鉴别诊断
根据患者的临床表现，小便不畅的诊断一般并不困难。但对于引起小便不畅的主要肿瘤前列腺癌及时诊断，对于治疗和预后都有重要的意义。引起小便不畅的肿瘤诊断要点是：
（一）年龄
引起小便不畅的主要肿瘤是前列腺癌，它是老年男性常见的恶性肿瘤之一，50岁以上男性较常见。
（二）症状
早期前列腺癌可无症状，当肿瘤增大一定程度时，可阻塞尿路，有逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难等。
（三）体格检查
对于小便不畅者，尤其是老年男性，要考虑前列腺癌的可能。首先应给病人直肠指诊的检查，检查时要检查前列腺的大小、外形、有无不规则的结节，肿块的大小、硬度、扩展范围及精囊情况。
（四）实验室检查
前列腺特异抗原（PSA）是诊断前列腺癌的最敏感的肿瘤标记物，可用于前列腺癌的早期诊断、监测治疗及预测复发。正常血清PSA<4μg/L，异常升高预示患前列腺癌的可能，>10μg/L可能是晚期前列腺癌。前列腺酸性磷酸酶敏感性较差，碱性磷酸酶增高应注意是否有广泛骨转移。
（五）经直肠B超检查
经直肠B超检查是近年来应用的检测前列腺癌较准确的检查方法，肿瘤常为低回声，单发或多发，少数等回声癌在B超检查时不被发现。
（六）MRI
MRI成像由于具有良好的组织对比、多平面成像能力，能较好地显示前列腺病变。MRI可对前列腺癌做出分期诊断，利于治疗。
（七）鉴别诊断
由于引起小便不畅的疾病较多，因此需要和前列腺癌进行鉴别。
1．前列腺增生:是老年男性很常见的疾病，因年老性激素平衡失调使前列腺内层的尿道周围腺体呈结节样增生，致使前列腺部尿道受压变窄、弯曲，使排尿阻力增加，造成小便不畅。通过直肠指诊，膀胱镜检查，B超检查等，可与前列腺癌进行鉴别。
2．尿道损伤:常有被挤压外伤引起的骨盆骨折的病史引起小便不畅，不难明确诊断。
3．尿道结石:多来自上尿路，在排石过程中嵌顿于尿道内，可突然发生小便不畅乃至尿潴留。
4．尿路狭窄:多有尿道损伤或较严重的慢性淋菌性尿道炎引起。依靠病史，不难做出鉴别。
5．膀胱癌:少数的膀胱癌患者，尤其是就医时有下腹部肿块者，可有尿潴留。进行膀胱镜检查容易鉴别。
6．男性尿道癌:临床较少见，可有尿流变细，小便不畅，甚至尿潴留。尿道镜、尿道造影、CT等检查可鉴别。
四、中西医处理
肿瘤引起小便不畅的处理包括对原发癌瘤的处理和小便不畅本身的对症处理。
（一）病因治疗
小便不畅的根本治疗是对引起小便不畅的主要疾病，前列腺癌的治疗。这要根据患者的年龄、瘤期、瘤级、临床症状、肿瘤体积有无并发症等作出不同的选择。可行前列腺根治切除术，或放射治疗，或内分泌治疗，或化学治疗。有效的病因治疗，使瘤体消失或缩小，小便不畅的症状会得到不同程度的改善。
（二）对症治疗
对于晚期前列腺癌的病因治疗有时比较困难，或效果不好者，用一些对症治疗药物，如前列康、竹林胺等，这类药物对前列腺肥大、增生引起的小便不畅有一定的缓解症状的作用，也可试用于前列腺癌等肿瘤引起的小便不畅的对症治疗，有时也能稍微收到些效果。
（三）中医药治疗
1．热毒下注：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉濡弱。
治法：清热解毒，利湿通便
方药：八正散合五味消毒饮加减。方中木通、车前子、萹蓄、瞿麦、滑石通淋利湿，大黄、栀子甘草梢请热泻火；五味消毒散清热解毒。大便秘结，腹胀者，重用生大黄，加枳实以通淋利湿。
2．瘀血内阻：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。
治法：行瘀散结，通利小便
方药：代抵当丸加减。方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结，生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通小便。瘀血严重，加红花、川牛膝增强活血化瘀之力，偏血虚者加黄芪、丹参养血行瘀。
3．脾肾两虚：小便点滴不通或不爽，排出无力，小腹坠胀，气短懒言、乏力，或腰膝痠软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细弱。
治法：健脾温肾，化气利尿
方药：补中益气汤，或济生肾气汤加减。补中益气汤中人参、黄芪益气，白术健脾运湿，桂枝通阳，升麻、柴胡升清气降浊气，猪苓、泽泻、茯苓利水渗湿，本方是治疗脾虚运化无力致小便不利的主方。若以肾虚为主宜用济生肾气汤，方中桂枝、附子温补肾阳，六味地黄丸补肾滋阴，车前子利水。若肾阳衰惫，见小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏者，宜用《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
