爱华网一。伤寒烦躁：
张锡纯医案：曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。 (《医学衷中参西录》1957：143)
按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。
二、夏季伤寒
余瀛鳖医案：邓某，男。身体素壮，时值夏今酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。
生麻黄12克．川桂枝12克，生石膏120克 甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。
服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果毹。 (江苏中医1959；(5＞：16) ’
按语：身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。
三、春温(流行性脑脊髓膜炎)
翟冷仙医案：庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温40．11，血检：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白(十十十)。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：
麻黄(去节，先煎，去上沫)9克，桂枝9克，炙甘草9克，光杏仁9克，生石育45克，熟附片6克，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。
服2帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88％，淋巴12X。原方加石膏30克。再服2帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1帖，诸症消失，神情活泼。 (上海中医药杂志1966；(3)：98)
按语：发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鸽，是获佳效。
四、溢饮
刘渡舟医案；某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：
麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣I0枚，甘草6克。服药1剂，得汗出而解。 (《经方临证指南bl 993：25》
按语：溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金匮要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。
五、崩漏
蒋元茂医案；曾某，女，4l岁。经期不定已近一年，每月二三次不等，时多时少，多则盈盆迭碗，势若堤崩，少则点滴如漏。面色苍白无华，饮食无味，心悸疲乏，时而烦甚，恶寒发热无汗，脉浮紧，有关脉数，舌淡尖赤，舌苔薄白。据其脉证，疏大青龙场原方一剂，嘱密切观察其变。
隔日复诊云：温服头煎药，1小时许，周身汗出而顿爽。次日二煎温覆则无汗。现寒热已除，血亦得止。惟疲乏心悸依旧，随处归脾汤善后。半年后因他病来诊，云体虚已复八九、崩漏末作。 (四川中医19833(3＞：36)
按语；一然而论，“夺血者无汗，夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会篇》)，“亡血家不可发汗”(87条)，“衄家不可发汗”(86条)。但在临证时，亦须知常达变。本案虽崩漏日久，但正气尚支，其证确具外寒内热，无汗而烦躁之大青龙证，有是证便用是方，果敢不疑，方可取效。况仲景也有血证用汗法之例，如《伤寒论》55条“伤寒脉浮紧，不发汗．因致衄者，麻黄汤主之”。《灵枢·热病》篇更有“汗不出，呕下血者死”、“咳而血，汗不出，出不至足者死”的明训。所以病因不同，治法有异，并无绝对之禁忌，要在辨证求因，审因论治。然运用本方，应抓住外寒内热之待征，且正气可支者，否则，亦不可孟浪轻投。
六、产后浮肿
中神琴溪医案：一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之术当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。主人曰：善。因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。 (《皇汉医学》1956：209)
按语：本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；可轻施本方也。
[补述]
宋道援老先生运用大青龙汤—失案析。
1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎?”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：“曾出过汗否?”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必顺”者“阳气重。”乃书案云：
热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。
书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退。”此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。
抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。
想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。
伤寒九十论·大青龙汤证（五）
何保义从王太尉军中。得伤寒。脉浮涩而紧。予曰若头疼。发热。恶风。无汗。则麻黄证也。烦躁。则青龙汤证也。何曰。今烦躁甚。予投以大青龙汤。三投。汗解。
论曰。桂枝。麻黄。青龙。皆表证发汗药。而桂枝治汗出。恶风。麻黄治无汗。恶寒。青龙治无汗。而烦。三者皆欲微汗解。若汗多。亡阳。为虚。则烦躁不眠也。
大青龙汤
麻黄六两 去节、桂枝二两 去皮、甘草二两 炙、杏仁四十枚 去皮尖、生姜三两 切、大枣十枚 擘、石膏如鸡子大 碎。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之 。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
大青龙汤是强烈发汗剂。本方可视为麻黄汤与越婢汤的合方。麻黄汤中麻黄与桂枝比例是3:2，本方是6:2 ，很明显，其重用麻黄，发汗之力尤胜一筹。再从方后条文来看，其发汗之峻堪称中医之安乃近。根据仲景方后叮嘱并结合本人体会，我认为用本方治感冒要把握两个方面。一是识证要准。这是运用本方前提。除原文“不汗出而烦躁”，“身疼痛”等经典描述外，辨别体质与脉象也很重要。能够经得起峻汗的人其体质必定强壮，年高体弱者显然不适合用此方。仲景说“无少阴证者”乃可服之，“无少阴证”即揭示了脉象必非细弱无力。脉浮紧则提示血容量充足，有发汗之资；也说明心功能良好，经得起汗出过多。虽然原文说取微似汗，但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握的，否则就不必有“温粉扑之”的后续手段了。另外，用大青龙汤者，其人有水，我校史欣德教授的经验，患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者，用之最有效果，可以参考。二是作好救逆准备，预防阳脱之变。本方峻汗 ，中病即止，若不过服，一般不会有大汗之虞。但作为医者，要想到意外。大汗出者，可予补液、止汗 。“温粉”之法，今已罕见。吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂，可以参考使用。
张仲景以“发之”，“病溢饮者当发其汗”等语句来阐述大青龙汤功用，这些都说明大青龙汤发汗之峻。麻黄汤服后需温覆取汗，本方则未言及此。可见相比之下，大青龙汤才是真正的发汗剂。其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎，若为心源性水肿，本方是万万不可轻易运用的。另外，关节炎的肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方的机会。
案例一：尹某 男 23岁 2009年8月20日 暑热难当，贪图空调风扇之凉，次日即感头痛身痛腰痛骨节疼痛，全身不适，继而寒战高热无汗，在当地诊所输液两天热未退，症状未见减轻，电话求诊－－寒战，高热无汗，39.7度，全身酸痛，口干不欲冷饮，无咽痛。鼻塞声重。舌脉不详。风寒郁闭有化热之势，急与大青龙汤发散风寒，宣通气津。
方药如下：麻黄10克 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏4 2剂。两剂合为一剂，同煎，取头煎（药渣不倒以备用），2剂共放生姜10片 大枣12粒。
嘱咐服药头煎之一半，观察30分钟，如得畅汗，估计热随汗退，如果汗出不畅或汗出即收，可饮热饮一杯以助汗出，得畅汗为目的。如果汗不出，或经热饮汗出不畅，急服头煎的另一半得汗。极少数的病人得服药一剂。半个小时后电话告知：果然汗出畅快，全身疼痛顿除，2小时后汗出微微，热退正常，余药丢弃。第二天，一切病症皆除，病愈。（一笑堂主人：尹周安）
病例二： 旷某某 男 6岁 2009年9月6日早上8点 电话诊治：患者乃我科一同事之子，近日天气炎热，贪凉起病。昨晚突发寒热，同事辨证为三阳合病，与柴葛解肌汤（石膏用到40克），当即呕吐一次，自述胃中发凉，寒热不减，今晨体温抖增至39.5度，急电话求诊。电话告知：恶寒明显，头痛身痛，鼻塞声重，咳嗽，胸口烦闷，口干欲热饮，咽痛不红，舌淡红，苔薄白有津。脉略。
风寒郁闭失于发散，误用寒凉致寒邪内闭，津气不得越，故见高热恶寒等证，急与大青龙汤一剂。麻黄10 桂枝8 杏仁6 生石膏5 炙甘草6 生姜10粒 大枣12枚 急煎，取头煎之一半，顿服。
30分钟后开始出汗，患者自诉药颇合“胃口”，热退之38度，一个小时后退至37.5。停服余药。下午3点：电话告知：患者低热，微微有汗，但见咳嗽气促，与桂枝加杏仁厚朴汤一剂，加炙麻黄5克一则宣降肺气，二则含有麻桂各半汤之意，小发其汗以退余邪。
病例三：
赵某 女 70岁 2009年9月2日首诊 患者乃南华大学某退休老师，其家族为西医世家，病患对于中医略知一二，受凉感冒发热前来就诊。症见：畏寒，恶风（厚长袖包裹前来就诊），发热39度，腰痛，肢节轻微肿胀，疼痛明显（怀疑有风湿性疾病，后经实验室检查排除），口干咽痛，咳嗽，咯痰，鼻塞声重，舌淡红，边有齿痕，苔白厚腻上罩薄黄腻苔。脉弦紧。
病患虽年过七旬，但当下仍为实证，先与大青龙汤发散风寒。麻黄12 桂枝6 杏仁6 炙甘草6 生石膏5 生姜10片 大枣12粒。
处方刚落笔，病患取方一阅，脸上破有不悦之情，问道：这么热的天，我烧的如此之高，咽痛，口干，你还开麻黄桂枝等药，这吃了不会误事吧。。。。言语之中透露出几分不信任，答道：病是寒证，身痛腰痛，骨节疼痛，有何热象？虽有发热，但非烦渴喜冷饮之阳明之热，虽有口干咽痛，乃津液输布异常，津不上呈之故。有是证，用是方，何虑之有？
服药一次，得畅汗，热退至38度，患者家属一再要求其加服用“美林”退烧，竟然出现汗出不止，畏寒，遇风则不适，急予桂枝加附子加龙骨牡蛎汤一付以复卫阳。
桂枝10 白芍10 炙甘草6 附子10（先煎30分钟） 煅龙骨20 煅牡蛎20 生姜10片 大枣12粒。2剂。服用一剂，畏寒显减，汗出大减，再进一剂，畏寒出汗基本控制。
2009年9月5日发热全身疼痛皆除，但见咳嗽，咯白色稀痰。胸口满闷，与苓甘五味姜辛汤温肺化饮。茯苓25 炙甘草10 干姜10 五味子10 细辛6 法夏10 杏仁10 生姜10片 大枣12粒。3剂。
自按：病例一二是典型的大青龙汤证，原方原法（当然不是仲景原方之剂量，但基本是遵照仲景药组之比例开），取效颇佳，不必多言。例三如果没有患者自己加服美林叠加发汗，也不至于出现漏汗不止之证，急与桂枝加附子汤桂枝加龙骨牡蛎汤敛复卫阳，再与苓甘五味姜辛汤以除痰饮。
纵观使用大青龙汤的这些案例，个人体会如下：
1 能用大青龙汤之人体质一定是比较结实的。
2 能用大青龙汤之人一定是风寒郁闭有化热之象。
3 服药一定采用分次给药，根据汗出情况决定服药次数。不管症状缓解如何，一般不宜服用第二剂。
4 医嘱一定要交待清楚：我一般告知患者及家属：服药头煎之一半，观察30分钟，如得畅汗，估计热随汗退，如果汗出不畅或汗出即收，可饮热饮一杯以助汗出，得畅汗为目的。如果汗不出，或经热饮汗出不畅，急服头煎的另一半得汗。极少数的病人得服药一剂。
5 一定不可和西药发汗退烧叠加使用，以免汗出亡阳。
6 出现漏汗不止者，可用桂枝加附子汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，甚则四逆汤救逆。
补充一下：病例整理至此，突然发现，病例三直接投小青龙汤加石膏或许取效更捷。
大青龙汤证
元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光。寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年已不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，归途便觉恶寒，全身不适，至家恶寒益甚。虽厚被重重，空调调至26℃，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽，无痰。自视感冒，先服“快克”，继又连服“速效感冒冲剂”6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润，苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38.8℃。
乙酉之运。岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤：
麻黄15g 桂枝6g 杏仁10g 炙甘草6g 石膏18g 生姜5g 红枣5枚
嘱急煎温服，覆被取汗。
晚lO点，任某来电讲，药后大汗淋漓，诸症悉已。
大青龙汤证辨误
