爱华网1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。
工作标准考核制度
1、 参考《医院质量管理标准》，我院《工作制度与工作人员职责》、我院《工作保证措施》、公司《员工手册》等管理办法，考核各岗位工作情况。
2、 考核结果与员工工资相结合，并做为人事工作的部分依据。
3、 考核工作由“医院职能部门”分别完成。
社会监督制度
1、医院要建立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
5、医院须实施下列公开制度：
（1）上岗人员必须佩带附有本人照片、姓名或编号、科室、职称和职务等内容的胸卡；
（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；
（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种；
（4）对出院病人出具其费用结算凭证；
（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；
（6）公开重大检查和手术的时间。
医院行政会议制度
1、 院长办公室会议：由院长主持、副院长和有关职能科室负责人参加，每周一次，传达上级指示、研究和安排工作。
2、 院务会议：由院长或副院长主持，全院各科室负责人参加，每月一次，传达上级指示和院长办公会议的有关规定，研究交流工作，总结前月工作，布置后一个月工作。
3、 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加，每月一次检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作，会议要有记录。
4、 科早会：由病房负责医师或护士长主持，全病房工作人员参加，每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
5、 护士长例会：由护理部总护士长主持，各科室、病区护士长参加，每月一次，总结并布置护理工作。
6、 门诊例会：由医务部或门诊主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
医院领导深入科室制度
1、 医院领导和院办成员，要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，帮助科室总结工作经验，发现问题及时解决。
2、 院长或指派一名副院长，带领医务部、护理部等有关职能科室的人员，每月未对全院各科室的业务工作进行全面检查考核一次，并做出科学的评定，对科室进行奖惩提供可靠的依据。
院领导夜间查房制度
1、 医院领导及各职能科室领导应定时、不定时参加夜间查房工作。
2、 查房内容包括行政、业务、后勤保障等管理工作。
请示报告制度
凡有下列情况必须及时向院领导或有关部门请示报告。
1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时。
2、 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法和自制药品首次投入临床时。
3、 紧急手术而病员的单位领导或家属不在时。
4、 发生医疗事故或严重差错，损坏丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。
5、 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时，住院病人有意外时。
6、 重大经济开支报批时。
7、 增补、修订医院规章制度、技术操作常规时。
8、 工作人员因公出差、院外会诊、接收院外任务时。
9、 参加院外进修学习、接收院外人员等。
院长办公室工作制度
1、 在医院组织和院长领导下，负责医院的日常行政管理工作。
2、 负责全院的工作计划、总结和其它有关文件的起草，并督促落实。
3、 负责安排各种行政会议，做好会议记录，督促检查会议、决议的执行情况，并定期向上级有关部门进行汇报。
4、 按照公文处理程序，做好文件的收发、传递、传阅、立卷、归档、保管、利用和组织实施工作。
5、 按照印信管理规定，搞好医院印章及介绍信的管理。
6、 负责文件、材料的打字、复印、印刷及各种行文的文字修改和核对工作。
7、 负责接待工作及处理群众来信来访，实行归口办理。
8、 负责安排医院总值班，及时检查总值班记录，并负责全院的考勤工作。
9、 院办工作人员要经常深入基层，搞好调查研究，协调各科室工作联系，做好院长的助手和参谋。
10、 做好劳资、人事聘用调动、职工内部调整等管理工作。
11、 完成院长交办的其它临时性工作。
人事工作制度
1、 为规范医院人事工作，特制定本制度。
2、 日常管理工作要做细，及时到位。
3、 根据实际情况，修改规章制度，要力争切合医院实际情况。
4、 考勤要做到从严管理，以身作则。
5、 员工工资按时发放，不出差错。
6、 员工的工资调整，录用审批工作要以文字形式说明情况。
7、 招聘要保证质量、医生经医务部考核、护士经护理部考核、提高工作效率。
8、 离职单据要尽量完善细节。
9、 对于新入职的试用期员工，要多向其主管领导或相关人员了解情况，对员工正确评价。
10、 每月的人力资源月报按时上报公司，并尽可能细化。
11、 社会保险要按时为符合条件的员工办理。
12、 定期查看人员劳动合同资料，及时续签。
考 勤 制 度
1、凡医院人员都应严格进行考勤，在医院工作的所有人员，都要自觉加强组织性，纪律性，严格遵守《员工手册》的作息时间及各种度假方面的规定。
2、考勤卡由医院人事部门负责，任何人不准随意填写涂改考勤卡，如个人涂改按旷勤处理。
3、全院实行院科两级考勤管理，科室考勤管理的任务是安排本科室每位职工的出勤、休息及临时请假审批，医院考勤管理负责检查、分析全院考勤及劳动纪律状况，计算全院出勤率，劳动时间利用率。
4、每个员工要认真按规定打考勤卡，不得代打卡、漏打卡。
5、考勤手续要健全，除正常休息外，请假、调休要有各级主管审查及院长批准的请假条，对手续不健全或补交请假条者一律无效，均按旷勤处理。
6、凡履行请假手续的员工各种假期满后，必须及时向人事部门“销”假，如需续假时，应在假期未满之前提出申请，经批准后按以上规定办理。
7、未按本制度办理请、销假手续，擅离职守或请假逾期不归，均按旷勤处理。
8、各科室主管领导，如不认真执行本制度将相应处罚。
9、夜间值班人员按规定第二日休息，行政后勤值班人员原则上第二日不下夜班或不予补休。
10、手术科室非上班值班工作时间手术者，各科室时间外会诊者，可打加班卡，累计存班。
医院总值班制度
1、医院总值班由医院领导及院长指定行政干部中的有关人员轮流担任。
2、值班人员负责处理非办公时间的医疗、行政和其它临时重大事宜，及时传达和组织贯彻上级的紧急指示，签收文件，承接未办事宜，负责检查夜间工作人员的工作情况发现问题及时解决。
3、值班期间不得擅离岗位，如必需离开时，应将去向通知收发值班人员。
4、实事求是地做好值班记录。
具体要求如下：
1、 行政值班人员由各部门主管及行政人员组成。
2、行政值班班次由院办主任安排，并将排班表交挂号、导诊台及病房各一份。
3、值班人员如与他人换班，必须经院办主任同意并修改排班表。
4 、值班时间由17PM-----次日8AM，无补休。
5、值班人员在下午5时后必须到各值班科室巡视，使科室知道当日值班人员。
6、值班期间不得远离医院，如需离开，必须留下手机号码，并告知去向，并在接到电话后立即赶回医院。
7、 值班职责：a下班后接听院办电话
b处理非办公时间院内医疗，行政，后勤所有突发事件。
c及时传达和组织贯彻上级的紧急指示，负责检查夜间工作人员的工作情况，
协调全院工作。遇有重大问题向院长请示汇报。
8、 认真填写值班记录。
9 、负责打扫值班室卫生。
10、所有值班人员必须认真负责，如发现不认真履行职责，不坚守岗位，玩忽职守，将严肃处理。
网络信息管理工作制度
1、 信息中心负责医院全部网络及计算机系统的管理。
2、 信息中心网管人员应定期检查机房环境的安全、各项报警监视设施的完好及电力设施的完好性，保证设备的安全。发现有任何异常情况，应立即向有关领导汇报，并根据领导指示及时做出相应处理。
3、 管理员应经常性的监控服务器的运行状况，如发现异常情况，应及时向有关领导汇报并作详细记录。
4、 为服务器配置好相应权限，定期为操作系统安装最新的安全补丁，如遇到安全问题应立即升级。
5、 管理员负责分配内网网络用户的权限，预防可能入侵的误操作，设置目录和文件的访问权限。
6、 加强日志审核，定期查看应用、系统、安全日志，以及数据库系统日志等。
7、 在服务器建设的同时要对服务器系统的灾难恢复和备份系统予以充分考虑。
8、 服务器系统随时对信息存档对象进行本地保存，每两天对重要信息存档对象进行异地保存备份。
9、 未经网络管理员允许，禁止在服务器端安装、运行各种软件。
10、 在上传网站信息及对网站互动信息的监管时要确保信息安全。
机 动 车 管 理 制 度
1、医院车辆专供抢救接送病人，送医送药等工作用，不得变相它用，特殊情况需要使用时，需经董事长批准。
2、司机不得私自出车。
3、车辆由司机负责保养、维修，保持性能良好，负责材料、油料的采购，力争节约使用材料，降低油耗。每次出车前应在办公室登记，记录里程、油耗、时间。
4、司机要坚守岗位，业余时间亦应随叫随到，及时出车。
打 字 管 理 制 度
1、打字任务的承接必须有健全的审批手续，由使用部门提出申请，主管部门办公室批准并进行使用登记。所送打字的原稿件，要求字迹清晰，不得用铅笔抄写，急件需注明，自行校对，其业务工作量及材料消耗要做详细记录。打字任务要按时完成，不积压，急件要突击完成。
2、微机由专人负责使用和定期保养，以保证正常运行。
3、严格遵守保密制度，打字原件应及时返还送稿部门，废纸及时销毁，无关人员不得进入微机室及总控室。
收 发 保 管 制 度
1、一切来文、来信（个人署名除外）均由办公室文书签收、拆封登记，经办公室主任阅后分送有关领导、科室阅后，及时收回存档。
2、凡以医院名义发文、信，均由办公室统一编号、打印、发送。
3、凡来文、来信，要按文件规定范围定期传阅，有的文件可按领导批示范围由文书组织传阅。及时准确分发报刊、邮件，不积压、不丢失。（包括个人邮件）
4、文件一般不准外带，确因工作需要，必须把文件带出时，需经院领导的批准，办理借阅手续，用后及时退还。
档 案 管 理 制 度
1、接收档案必须认真验收，并办理接收手续。
2、文书档案、财务档案、科技档案分库保管，专人负责。
3、永久、长期、短期档案分别存放，保证重要档案的安全。
4、档案库房门窗坚固，出库时绝对锁门。
5、保持库房清洁，经常清扫、定期除尘。
6、档案库有防火、防盗、防潮、防有害生物和防污染等安全措施。
7、对档案的接收、利用、移交、销毁等情况进行准确的统计。
8、库房严禁保管与档案无关的物品及私人物品。
9、非档案工作人员，其他人员不准进入库房。
档 案 借 阅 制 度
1、需查档者需持单位介绍信，填写借阅簿。
2、查阅机密档案，由主管负责人批准方可查阅。
3、对借出的档案材料，借阅人要妥善保管，不得外借，更不准拆卸、调换、损污及文件上划圈、划线等。
4、借阅时间最多不可超过一周，用后及时归还。
5、对借出的档案要做到及时催办归还，如发现丢失、损坏现象，应采取措施，根据情况轻重报上级领导处理。
档 案 保 密 制 度
1、认真执行保密政策和制度，自觉遵守保密制度、纪律、保证秘密的安全。
2、严格履行查阅、鉴定、审批手续，不得擅自提供翻印、复印和扩大借用范围，更不得私自转抄。
3、使用档案时，禁止查阅和讯问与已无关事宜，或将档案带到室外和其它不保密的场合中去。
4、不得向无关人员谈论档案内容，也不准用电话查取和提供档案的情况。
5、准确制定档案密级，搞密级调整，合理管理和使用。
6、经常加强保密工作的宣传和教育，抽查安全保密情况。
7、销毁档案材料时，按密级分别登记。经领导批准后由二人销毁。严禁把秘密级档案当废纸使用，确保秘密档案的安全和完整。
档案鉴定、销毁制度
1、根据档案保管期限表规定，对保管期限的档案（保管期满）会同有关部门进行鉴定。
2、对有参考价值的档案材料，暂缓和推迟销毁时间，直到确定毫无保留价值方可销毁。
3、对销毁的档案，要编销毁注册，经鉴定小组审查、报主管领导批准，方可实施销毁。
4、销毁档案时由二人以上销毁，销毁人在销毁注册上签字、盖章，并注明销毁时间和日期。
图书管理制度
1、借阅图书者必须遵守图书室一切规定，办理借阅手续，每次借阅不得超过规定的借阅数量和时间（期刊为一周、图书为两周）须按规定归还。
2、必须妥善保管图书，不得在图书上勾画、涂改，不得损坏、丢失，否则应按书价赔偿。
3、图书室工作人员，应定期整理装订书刊等图书情报材料，做到利用有记录、有评价、有改进措施。
病案管理制度
1、医院病案室负责全院住院病案的收集、整理、评价和保管工作。
2、住院病人应有完整的病案，病人出院或死亡时，由医师按规定的格式填写。病案应定期收回，并注意检查是否完整，同时要填写分类卡片，依序整理、装订成册，按号排列后上架存栏。
3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失；对院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务部批准，可以摘录病历。
4、住院病案原则上应永久保存。
医疗登记统计制度
1、医院必须建立和健全登记统计制度。
2、各种医疗登记要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病历首页、出院卡片、出入院登记、并按时填报病人流动日报，门诊各科要填写好门诊工作日志，医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3、医疗登记统计包括出入院数，治愈率、病死率、病床使用率、病床周转率、平均住院天数、病员疾病分类、初诊和最后确诊符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、院内感染等项。
4、根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题改进工作。
5、统计员督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6、各科室设立医疗护理差错事故登记簿、死亡登记簿、出入院登记簿、危重抢救登记簿、患者意见簿。
印信使用管理制度
1、医院印章和介绍信，由院办公室指定专人保管、使用，同时严格履行审批、登记手续。
2、介绍信由院办公室统一编号、保管。
3、涉及重大政策问题用信时，需要经办公室主任或院领导批准，方可用信。
4、书写介绍信，必须按规定格式，用钢笔填写，不准外带空白介绍信，特殊情况需经主任或院领导批准，方可带空白介绍信。
岗前教育制度
1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2、岗前职业教育主要内容：
（1）团队思想教育；
（2）医疗卫生事业的方针政策教育，相应医师法、护士法等教育；
（3）医德规范教育；
（4）医院工作制度、操作常规、医德医风及医疗护理等、医疗安全措施及各类人员岗位职责；
（5）当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；
（6）现代医院管理和发展的有关内容。
3、岗前教育要由院方考核合格者上岗。
4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
强化职业道德、纪律和技能训练制度
1、 对新上岗职工，必须按照上级有关文件精神进行上岗位前职业道德，职业纪律教育，并指定有丰富工作经验和一定理论水平的老师带教，经带教老师和科领导商议，必要时征得有关院领导同意，方可让其单独工作。
2、 医院要经常性有的放矢地对职工进行医德和各项工作制度的再教育，按照有关规定，进行全方位考核评价，奖优罚劣。促先进、帮后进、带中间。使职工医德水平不断提高。
医护人员试用期满变更制度
凡我院医护人员，试用期满转正后，均应在三个月内将医护人员执业注册关系转至我院，无故到期未办理者，按自动离职处理。
关于继续医学教育管理规定
根据《北京市专业技术人员继续教育规定》，我院继续教育工作规定如下：
1、医院全体专业技术人员按照院方统一安排参加继续教育学习，外出学习需提前一周填写申请单，写明听课时间及内容。医、技、药人员交医务部审批、护士由护理部审批同意后备案。
2、专业技术人员在接受继续教育期间享受与在岗人员同等的工资及福利待遇。如学分已够，仍想参加学习，则学习时间不再享受以上待遇。
3、外出参加继续教育每周一次，每月累计不超过3次。
4、专业技术人员不服从医院统一安排，或利用外出学习时间办私事，经查实，视情节轻重予以批评教育，扣发工资等处分。
5、外出学习在不影响科室工作情况下安排。
医德教育和医德考核制度
1、医院须把医德教育和医德、医风建设作为目标管理的重要内容。
2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3、医院要根据医德规范，结合实际情况建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实的、可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合办法进行。
5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优重要条件之一。
6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者进行批评教育；对于严重违反医德规范触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
医务人员科技档案管理制度
1、 科技档案是储存和记录以各级各类医务人员社会阅历、现职学历和技术成就为主要内容的基础资料，具体内容包括本人的基本情况，学历、工作经历及本人技术自传，已公开发表的论文、译文、著作及各类获奖成果登记，每年度的业务考核，考试及外语考核成绩。
2、 科技档案要及时充填内容，入档资料要认真核实，经科主任认证签字，医务部批准后方可入档，重要资料要经主管院长签字并附有原始凭证，以确保无误。
3、 因工作需要查阅科技档案时，须经医务部领导同意，办理登记借阅手续，归还时应保持档案的完整、清洁。
4、 办公室及人事部门应有专人管理科技档案，管理人员要认真负责，严格管理。
医务部工作制度
1、组织全院医疗工作，按照医院要求和《综合医院分级管理标准》以及一级医院审核评价标准制定年度医疗工作，并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
2、经常深入各科室，了解和掌握医院分等标准的执行情况，参加院长查房。
3、负责社会重大伤亡事件病人的抢救和院内、外大型会诊工作，并组织实施对外的医疗任务，院内外重大抢救要及时到场。
4、负责医疗事故和医疗纠纷的登记、调查、研究讨论，并及时向主管院长汇报提出处理意见。按院长要求做好医疗事故和医疗纠纷的结案工作。
5、组织医务人员学习新技术、新疗法，组织各科室之间的协作和经验交流。
6、负责实施检查全院医疗技术人员的业务培训规划和技术考核制度，定期考核,不断提高医务人员的业务技术水平，并配合办公室及人事部门做好医务人员的聘任、解聘、调配和奖惩工作。
7、负责检查病历书定质量，促进全院医疗文件书写质量的提高。
8、负责实施检查中、高级技术人员的查房质量。
9、负责制定全院的继续教育计划并做好安排工作。
10、配合后勤供应部门制定药品、器材、设备的采购、更新计划，做好医疗管理工作。
11、负责审批及办理医师处方权、麻醉处方权的工作。
12、负责处理来访工作，做好登记，及时处理。
13、配合内部审计，搞好医疗统计、收费等工作。
14、负责完成院领导交办的临时工作。
预防保健科工作制度
(儿保、妇保、院感)
1、 主要任务：①健康检查、疾病普查。
②计划生育技术指导、妇幼卫生保健工作。
③家庭病床。
④预防接种。
⑤疫情及传染病报告。
⑥院内感染控制。
2、制定各项工作具体规章制度，并组织实施。
3、完成院长交给的临时性工作任务。
医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治实施细则》及《消毒管理办法》有关的规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染宣传教育。
6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
院内感染控制制度
1、 建立健全院内感染控制委员会，定期召开会议，研究分析院内感染发生情况，制定控制院内感染的措施。
2、 各临床科室，要认真检查院内感染的病例，做到及时发现，如实登记上报预防保健科。
3、 对手术室、分娩室、治疗室，处置室等，要严格执行无菌操作制度。每月进行一次空气细菌培养，每半年对全院使用的消毒液进行一次灭菌效果的监测。
4、 对全院消毒灭菌的物品和参加手术的术者、助手、器械护士已洗过的手臂消毒部位，每三个月做一次细菌培养，以鉴定灭菌效果。
传染病报告制度
1、 全院医务人员必须严格认真执行传染病报告制度。
2、 医师发现传染病，都应认真填好传染病报告卡片，并立即报到院预防保健科。
3、 预防保健科工作人员接到传染病报告卡片，必须按国家规定传染病报告时间转疾病控制中心。
保护性医疗制度
1、 医护人员应具有高尚的医德、着装整齐、关怀体贴患者、语言和蔼、耐心解释、同情患者，树立良好的服务形象，使其产生医疗安全感，消除误解、疑虑、配合医生治疗。
2、 对患者严守秘密，不向他人泄露患者的隐私。
3、 对某些严重疾病或因目前医学科学尚无有效医治手段的疾病，要对患者保密，但应由经治医师向患者家属进行交待。
4、 在集体查房、会诊、或者在患者清醒状态下手术时，不允许泄露患者不应了解的情况。
5、 对已知病情危重或不治之症的患者应做好思想工作，对有自杀念头的患者，除向家属交待外，要严格交接班，防止意外发生。
6、 医护人员不得在患者面前争议医疗护理方面的问题，也不得谈论医疗差错事故问题，以免对患者产生不良刺激。
7、 医技科室在为患者做检查时，发现预后不良疾患不得随意告诉患者。
8、 本院其它工作人员不得借工作之便私自查看病案和其它医疗文件。
9、 本院除医务主管部门外的任何人员不得介入医疗纠纷的调查处理。
10、 工作环境内应保持肃静，以免影响患者的治疗和休养。
11、 检查异性生殖器时，必须有第三者在场，妇产科做门诊检查时要设帘。
12、 重危病人应到抢救室，以免对其他患者产生不良刺激。
13、 病人住院期间，未经许可不准离院或回家，以免发生意外，如需离开医院，必须有经治医生及护士长签字批准，医护人员要做好宣传解释工作。
14、 不准将病案直接交给病人去做各项检查，病人未经许可不准进入医护办公室，更不准翻阅病案。
诊断书使用管理制度
1、 本院有处方权医师均有出具诊断书的权书。
2、 诊断书书写内容必须与病案一致。
3、 各科医师只能出具本科患者的诊断书。因诊断书开具不当引起纠纷，由开具者本人负责。
4、 诊断书权限于疾病诊断和与诊疗相关的意见，不得出具其它内容。
5、 门诊医师只限一周病休诊断，超过一周由科主任负责。
外出会诊、手术管理制度
1、 凡外出会诊、手术均由医务部或主管院长根据有关文件批准，否则任何个人不得擅自外出、会诊、手术。
2、 会诊、手术人员完成任务后要向医务部或主管院长汇报。
3、 出诊前后应按医院规定做好收费工作。
4、 业余时间原则上不安排出诊。
门诊部工作制度
1、 医院由医务部负责领导门诊工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术领导，并经常参加门诊工作。
2、 各科室参加门诊工作的医务人员，在医务部统一领导下进行工作，人员调换时，应与医务部共同商量。
3、 门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。
4、 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
5、 对重病员及边远地区病员应优先安排就诊。
6、 凡来院就诊的病人，必须履行挂号手续，工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼、有礼貌、耐心地解答问题，尽量简化手续，按顺序就诊，加强对挂号工作人员的文明教育，提高业务素质及服务水平。
7、 加强检查，做好会诊工作。
8、 门诊医师要采用保证疗效、经济的治疗方法，科学用药、合理用药、合理检查，尽可能减轻病员负担。
医生值班制度
1、 值班医生负责非正常上班时间的医疗及管理工作。
2、 按时接班、不离岗、不饮酒。
3、 接班后要全病房巡视一次，重危病人要经常巡视。
4、 对自己不能解决的问题，应及时请求上级医师协助解决。
5、第二天早会上报告值班期间重危病人情况及尚待解决的问题。
医生交班制度
1、 凡属危重、观察及可能发生突然变化的病人，于下班前应由医生严格执行交接班制度，将应交接班的病人思想、病情记入医生交班簿中，认真交待给下一班。
2、 值班医生下班前，将值班时间原住院病人和转入院病人的病情变化及处置，重点记入交班簿中。
3、 对危重病人应做到床头交接班。
4、 值班医生要按时进行交接班，在接班医生未到时，交班医生不得离去。
5、 下班前入院的病人，原则上应由本班医生处理完毕或与接班医生协商处理，严禁推拖、延误病人的治疗。
首诊医师负责制度
1、 凡首先接待病人的医生，即为首诊医师，必须认真负责的诊查病人，不得推拖延误病人的诊治。
2、 如遇有不属本科疾病的病人，应认真检查病人，并要把检查情况详细的记录在病历中，再请有关科室医师会诊并及时转科。
3、 对危重疑难病人，要及时请上级医师会诊，如经会诊仍不能明确诊断者，应在首诊科室抢救观察治疗，待病情稳定后，再次会诊，确定为哪科疾病。
4、 首诊医师及首诊科不得借故推诿病人，否则发生意外，由首诊医师及首诊科室负全责。
处 方 制 度
1、医师必须经本院医务部批准并将其签字模样交药械科备案后，才具有处方权，开写毒麻药品处方的医师，须经医务部特殊批准，另行备案。
2、调剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师更改后配发，凡处方不符合规定者调剂人员有权拒绝调配。
3、有关毒、麻、限、剧药处方，严格按国家有关管理麻醉药品的规定办理。
4、处方当日有效，处方药量最多不超过两周，医师不得为本人及其家属开处方。
5、处方药品超过使用剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配，急诊处方在右上角注明“急”字样，药品应优先调配。
6、一般处方保存1年，到期登记后由主管院长批准后销毁。
处方书写规则
1、 处方药品名必须用中文书写，字迹要清晰,如有涂改医师必须在涂改处签名。
2、 处方内容包括：医院全称、门诊或住院号，年月日、科别、患者姓名、性别、年龄（实足年龄或月龄），诊断名称、药品名称、剂型、规格、数量、给药方法、给药时间、医生签字、配方人签字、药价。
3、 药品及制剂名称应以中国新版药典及卫生部颁发的药品标准为准，不应使用化学元素符号，药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）为准。
4、 药品剂量或数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位。药品剂型、用法、每次用量、每日用药次数均可用拉丁文、英文或中文缩写书写，除保健药物等特殊药品外，均不得写“按说明服”。
5、 书写规则“如有变更”以最新版卫生部《处方管理办法》为准。
病案书写制度
严格书写病案，各科（包括门诊）的病案书写必须严格地按《北京市卫生局医政处病历书写规范》所规定的格式和内容书写。
病案讨论制度
1、 为了解决疑难病例的诊断治疗问题，更好地总结临床经验，提高医疗及护理质量，应对疑难症、重症、重大手术病例，定期召集举行临床病例讨论会。
2、 死亡病例必须进行讨论、讨论不得超过死亡后一周，从中认真总结经验。
3、 病例讨论由科主任主持，事先确定要讨论的病例，尽量做出书面摘要材料，发给参加讨论的人员，经治医师全面整理材料，负责报告病历，通过讨论确定诊断及治疗计划，并由经治医师把全部讨论情况记入病历中。
4、 全院性病例讨论会，由医务部或主管业务院长决定、主持、总结。
5、 重大手术、疑难病例、新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。通过讨论，确定手术方案，术中、术后注意事项、护理要求等，经治医师要把讨论情况记入病历中。
查 房 制 度
1、 院长每月行政大查房一次，主管业务院长每周查房一次，了解病人的病情变化，诊断治疗，检查医护质量。病房科主任、护士长、经治医师陪同院长查房，并由经治医师做好院长查房记录。
2、 住院医生每天上午全面查房一次，上午下班前、下午上班后、下午下班前重点巡视病房一次，遇有危重病人应随时深入病房，密切观察病情变化，及时进行处理。
3、 上级医师查房，住院医师应做好准备，携带病历，并报告简单病历，包括各种检查报告单等，提出需要检查，及要解决的问题。
4、 护士长、总护士长组织护理人员查房，科护士长每周进行一次护理查房，总护士长每两周进行一次护理查房。必要时请科主任或主治医师参加，主要目的是检查护理质量，研究要解决的护理问题。
5、 科主任查房，每周至少两次，检查医疗护理质量、主治医师查房每周2—4次，决定重要的诊疗措施和出现的问题，科主任查房时，全科人员要随时同科主任查房。对疑难重症病人、每天新入院的病人、危重、手术、出院的病人重点查房。
6、 晚间由值班医师重点查房。
7、 查房时要注意避免给病人不良刺激，态度要和蔼，操作要轻柔，不在病人面前谈论病情变化、愈后不良等。
8、 医师查房时不接待私人客人、不接私人电话，病人不得离开病房。
会 诊 制 度
1、 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
3、 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在24小时内完成，并写好会诊记录，如需要专科会诊的轻病号，可到专科检查。
4、 急诊会诊：被邀请人员必须随请随到。
5、 院内会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间、地点，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务部有人参加。
6、 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。
7、 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会议记录，会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
8、 会诊后认为需要转科处理时，应即转科，不得互相推托，如因床位所限应设法加床接收病人。
医 嘱 制 度
1、 对病人的一切诊断治疗措施，均需开写医嘱，填写医疗单，对急需抢救的病人，可先下口头医嘱，但事后必须补记。
2、 医嘱要用钢笔、兰色墨水书写，字迹要清楚，必须做到正确、完善、明了，要注明开写医嘱的时间、患者姓名、病室号、床号等，不可随意涂改，如有变更要用红色笔写明“取消”二字，并签名。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、 医师填写医嘱，同时填写处方、化验单、放射线申请单等，特殊治疗与检查须提前一天下达医嘱，以便事先准备。
4、 抢救病人的口头医嘱，护士要复述一遍，经医师核对药品后方可执行。
5、 手术后和分娩后，要停止手术前和分娩前医嘱，并要重开术后和产后医嘱。
6、 凡需要下一班执行的医嘱，应填写交班簿，交待清楚，由下一班护士执行。
7、 夜班护士和夜班医生一起查对白班医嘱，并在医嘱簿上划钩标明，护士长每周要全面查对一次医嘱。
8、 护士完成医嘱后，须注明完成时间，并要签名。
9、 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情，临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
10、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚、准确。
11、住院病人，七日内必须完成诊断中所需要的各种检查项目，一般病人的常规检查（血Rt、尿Rt、便Rt、肝功、表面抗原、心电图、胸透或胸片）必须在三日内完成。
转院转科制度
1、 凡本院遇有疑难重症病人，经治疗无效或限于本院技术设备条件不足需转院治疗者，由科内讨论，主任申请，院长或主管院长批准后，方可转院。
2、 病人转院如预计途中可能加重病情或发生意外可能者，应留院救治，待病情稳定后再行转院，对必须立即转院者，应派医护人员护送，以免发生意外。
3、 凡转院病人，应办理出院手续。转院病人包括去外地确诊后再回本院住院时，如认为有必要者，可重新办理入院手续。
4、 凡住院病人的主病属于他科者，本科又不能解决的病症，需经主治医师、科主任同意、批准、经转入科会诊同意后方可转出。
5、 病人转出前，转出科医师应完成病历并写转科记录，转入科医师及时写好转入记录。
6、 转出科医务人员到住院处办理转科手续，并向转入科交待有关情况。
7、 如转科能加重病情，甚至有生命危险时，暂不准转科，待病情允许时方可转科。
查 对 制 度
1、 医生每次开出处方和下医嘱后，要认真查对，护士执行医疗处置时要坚持“三查”（处置前查、处置中查、处置后查），“七对”（对床号、对姓名、对药品、对剂量、对浓度、对用法、对时间）。
2、 每天由护士长与治疗护士核对一次当天的处置，每周组织一次全面复查，临时医嘱，随时核对。
3、 坚持术前“三查”，查姓名、诊断、手术部位。缝合前清点纱布、手术器械。
4、 坚持输血、采血“五对”（对姓名、病历号、血型、交叉试验、采血日期）；两观察（观察血液质量、有无污染变质、溶血等；观察生物化学试验反应等情况）。
5、 对有疑问的医嘱、处方，必须询问清楚后执行。除紧急情况外，不准下达口头医嘱。必须执行口头医嘱时，执行者要复诵一遍。
6、 凡用青霉素、破伤风抗毒血清等有过敏反应的药品前，均需严格查对过敏试验结果。
为进一步明确查对制度，严防差错事故的发生，要求各科必须做到：
临床科室要做到：
（1） 执行医嘱时，要进行“三查”、“七对”、“一注意”（注意用药后反应）。
（2） 使用药品前询问过敏史，使用毒、麻、限、剧药品时，要反复核对，静脉给药更要注意药品有无变质、瓶口有无松动、裂缝，同时给多种药液时，要注意配伍禁忌。
（3） 使用药物前要检查药品质量、标签、有效期、批号，如批号不符合要求，不得使用。
（4） 输血前，要经两人查对无误后，方可输入；输血中严密观察，保证安全。
（5） 注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。
手术室要做到：
（1） 接病人时，要查对床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，手术部位、麻醉方法等情况。
（2） 进行体腔或深部组织手术时，要在术前与缝合前清点纱布、器械等。
药房要做到：
（1） 配方时，查对处方内容，药品质量，配伍禁忌。
（2） 发药时，查对姓名、药品名称、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签与药袋，内容是否相符，查对姓名、年龄、性别，并交待用药方法及注意事项。
检验科要做到：
（1） 采集标本时，查对科别、姓名、年龄、性别、片号、检查部位、目的。
（2） 收集标本时，查对科别、姓名、床号、标本数量和质量。
（3） 检验时，查对试剂、目的。
（4） 检验后，查对结果，如发现疑难问题，应报告科主任，必须时要与临床取得密切联系，以便进一步明确诊断。
放射科要做到：
（1） 检查时，查对科别、姓名、年龄、性别、床号、检查部位、目的。
（2） 检查后，查对检查结果，如发现疑难问题应报告科主任，必要时要与临床取得密切联系，以便进一步明确诊断。
供应室要做到：
（1） 准备器械时，查对名称、数量、清洁度、器材质量、有无破损。
（2） 发放器械时，查对数量、质量、消毒日期。
心电图室、超声室要做到：
（1） 接申请单时，要查对科别、姓名、床号、性别、检查目的。
（2） 发报告时，要查对姓名、检查目的、诊断是否相符。
血库要做到：
（1） 查对血型鉴定和交叉配备试验，二人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。
（2） 发血时，要与取血人员共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
理疗科及针灸室：
（1） 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2） 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
（3） 高频治疗时，并检查体表，体内有无金属异物。
（4） 针刺治疗时，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。
其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
麻醉科工作制度
1、 负责麻醉者，在术前一天到病室熟悉手术病人的病历、各种检查结果，详细检查病人，了解思想情况，确定麻醉方式，开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加讨论，共同制定麻醉方案。
2、 麻醉者，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作规程和查对制度，保证麻醉工作安全。
3、 麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察、认真记录，如有异常情况，及时与术者联系，共同研究、妥善处理。
4、 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要将麻醉记录单逐项填写清楚。危重、全麻的病人，麻醉者要亲自护送，并向病房值班人员交待清楚手术麻醉的经过及注意事项。
5、 麻醉后，应进行术后随访，对全麻及危重病人，新开展的麻醉，应于24小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症，应向上级汇报。
6、 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品，应及时补充。
7、 对特殊疑难病例或较有难度的麻醉方式，或新技术，新药物使用时，麻醉科要做麻醉前讨论，必要时请有关科室医师参加。
8、 麻醉药品设专人请领及保管，并建立药品记帐，使用时要登记，麻醉药品一律不外售。
9、 随时准备协助临床科室做好危重病人的抢救工作。
急、危、重病人抢救及报告制度
1、 各科遇有急危重病人住院，医师应立即通知上级医师，同时填写危重病人报告单，上报医务部，并与病人家属或单位联系，各科主任主治医师应积极慎重地组织抢救，必要时成立抢救组负责抢救工作。
2、 各科均制定抢救常规，抢救药品和器材要保持常备完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。
3、 各科抢救急危重病人时，科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。
4、 需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真负责参加抢救，不得拒绝和拖延时间。
5、 多科共同抢救时，由主管科室负责抢救，必要时由医务部或院长指定负责人指挥抢救。
6、 在抢救工作中，记录要及时详细、时间内容要准确，抢救结束后要认真总结经验。
7、 凡遇重大伤亡事故及大批来院抢救的病人应向医务部或总值班报告，并要逐级上报医院领导及上级卫生部门。
抢救室工作制度
1、 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况下不得占用。
2、 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4、 每日核对一次药品，班班交接，做到帐物相符。
5、 无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。
6、 抢救室每周须彻底清扫、消毒1次，室内禁止吸烟。
7、 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
8、 每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
急诊科工作制度
1、凡属急危重病人，都必须先实行抢救，无就诊手续的以后补办手续。
2、严格执行首诊负责制，对疑难危重病人，应立即请来上级医师会诊，病情危重，不宜挪动的病人，要就地抢救，待病情稳定后立即介绍入院，急诊科抢救或留观察的病人，不许超过24小时。
3、在急诊科死亡病人的病历，由急诊科登记交病案室保存备查。
5、 急诊科的监护室、抢救室的各种抢救药品、器材要完善，固定位置，专人管理，经常检查。
6、 要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
7、 凡遇有重大抢救，凡涉及法律、纠纷的急诊病人，在积极抢救的同时，须立即报告科主任，医务部和主管院长。
（急救范围：病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时）
挂号、导诊台工作制度
1、门诊病员，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。
2、工作人员对挂号的病人及家属做到有问必答，并做好分诊工作。
3、要填写门诊手册首页项目。
4、门诊病人手册由病人及家属本人保管。
5、熟练掌握电脑操作，了解各科挂号费用，做到快速准确减少病人候诊时间。
6、每天核对账目，与财务结帐，杜绝差错。
7、必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况，及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。
8、工作时间化淡妆，仪表端庄，衣着整齐。
9、对所用物品及时检查、及时备齐。
10、工作时间不闲聊，不脱岗。
11、严格遵守统一的服务规范，使用文明用语。
针灸室工作制度
1、在进行针灸治疗时，要严格执行无菌操作，防止交叉感染。
2、凡需留针治疗者，术者不能离开岗位，要注意病人变化。取针时，注意防止漏针、断针。
3、要采取措施防止晕针、滞针的发生，如有发生应迅速处理，不得拖延时间。
4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情选用适宜强度，治疗完毕后，将开关关闭，输出纽至零位。
5、经常检查针具是否完好，如有不锐利或弯曲的针，应及时修理或更换。
物理诊断科工作制度
1、我院物理诊断科包括心电图室、超声波室等检查室。
2、需要做物理检查诊断的病人，由临床医生填写申请单，物理诊断科工作人员在检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，重危病人检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间检查的病人，应详细交待注意事项。
3、及时准确地报告检查结果，遇有疑难问题时，应与临床科室医生联系，共同研究解决。
4、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养维修，并核对机器性能及灵敏度是否良好。
5、各种检查记录，应做好登记保管，建立机械档案。本科医疗器械不得外借。如有必须外借时，要经过院领导批准和执行登记手续，才能借出。
超声诊断科工作制度
1、作超声检查的病人，需由临床医师填写申请单，检查前应询问病人是否按要求做好准备。
2、超声医师要按临床医师的要求仔细检查每一个所查器官、部位，检查后认真填写检查报告。
3、检查病人须结合临床及其它各项检查，特别是疑难病例，必要时与临床医师共同研究解决。
4、作好病例随访工作，并作好记录。
5、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。注意安全，日常保洁与养护，注意仪器的工作情况，发现问题及时报告，并按规定填写机器保养维修记录。
6、为防止交叉感染，需按规定对探头进行消毒。
7、严格禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。
8、科内各项记录应妥善保管，检查记录诊断报告非经批准不得外借。
检验科工作制度
1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上注明“急”字。
2、收标本时，严格执行查对制度，如标本不符合要求，应重新收集。病人的检验标本，由检验科随时收取，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做随时发出报告。
3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。如检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告，不符合上报质量要求的报告单，一律禁止发出。
4、特殊标本发出报告后，保留24小时，一般标本和用具应立即消毒，妥善处理。被污染的器具，应高压灭菌后，方可洗涤。对可疑病原微生物的标本，应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5、保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度。
6、积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。
7、菌种、病毒、剧毒试剂、易燃、强酸、强碱及贵重仪器，应指定专人保管，定期检查。
8、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
9、检验报告单，要书写正规、整洁、字迹清楚、不得遗漏。
10、检验报告人要签名，并要注明报告日期。
放射科工作制度
1、各项X线检查，须经临床医师详细填写申请单，放射科负责透视、摄片、特殊造影、介入治疗等项工作，并签发诊断报告，做到病人随到随查，各种造影检查，应事先预约。
2、重要拍片，由医师和放射科技术人员共同研究，确定投照位置，特殊拍片和门诊拍片，待观察湿片合格后，方可嘱病人离开。
3、重危或特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
4、坚持早会制度，认真交接班，值班者不得擅自离岗。
5、X线诊断要密切结合临床，实行集体阅片制度。
6、实行X线片登记、编号、统一保管，如需要借阅照片时，由经治医师填写借片单，按时归还，患者及家属索要X线片时，可以携带并做好登记。
7、透视中发现疑难病人，应请临床医师会诊，报告单按规定填写，提出X线诊断意见。
8、投照要位置正确，条件合乎标准，片号、年、月、日整齐，要保证质量。
9、每天工作前要检查机器，一切正常方可使用。在使用中发现异常，应立即停止使用。并及时报告科主任或主管院长。
10、X线机械应保持清洁。开机后，工作人员不得擅离职守。
11、X线工作人员应严格执行技术操作规程，做好防护工作。
药械科工作制度
1、负责做好医院药事管理委员会的日常工作。
2、负责制订本科年度工作计划，并组织实施。
3、负责药品、医疗仪器、器械的采购、供应、管理、核验、调配工作，做好药品质量监督，及时了解药品市场情况，经常深入科室，监督检查仪器、器械、药品使用、保管情况，做到有计划供应，确保其使用安全有效，满足临床需要，对所属科室进行质量控制。
4、开展临床药学工作，做好用药咨询，配合临床搞好合理用药、新药试验及药品疗效评价工作，收集药品的不良反应，指导临床用药。
5、严格执行金额管理，数量统计，实耗实销的经济管理办法。
6、完成院长临时交给的各项工作。
药房工作制度
1、配方人员要以认真负责的态度，根据正式处方或药单，调配发药。
2、配方时要细心谨慎，遵守配方技术常规和操作规程、称量准确、符合质量标准。
3、含有毒、麻、限、剧药处方的调配，按毒、麻、限、剧药品管理制度办理。
4、严格执行配方、发药查对制度，防止差错事故，标价准确。
5、对已发出的药品，原则上不予退回。
6、瓶签书写的规定：药瓶应写中文，并注明规格及一次常用量和极量，如有模糊，应及时更换。
瓶签的区分：普通为白底兰边；毒药为白底黑边，正中方印有“骷髅”及“毒”字样；外用药为白底咖啡边，中下方印有“外用”字样。
7、发出的药品，应将药品名称、用法写在瓶签或药袋上。中药方剂需特殊煎法的药物，必须单包注明。
8、严禁借出药品或换出药品。
9、调剂室要保持清洁、整齐，药品、用品要固定位置，用后放回原处。
10、非本科室工作人员，非因公不得进入调剂室。
中药煎药室工作制度
1、根据临床需要，按时、按量、按要求煎药。
2、煎煮前将药材浸泡半小时，特殊处理者按规定执行。煎煮前核对煎药牌上的服药人的姓名、煎药数量及分装数量无误后方可煎药。
3、按药材的性质，掌握煎煮时间，需瓶装或袋装者，遵医嘱执行。
4、认真执行先煎、后下、烊化、包煎等特殊煎法。
5、煎药器具要保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。
6、每次煎药后，必须将煎药牌上的服药人姓名、床号、煎药剂量、分装数量、注意事项等确定无误后方可发药。
7、建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。
8、要注意安全，防火、防盗。与工作无关人员禁止入内。
9、中药煎枯严禁重新加水再煮，应重新配方煎煮。
医药器材采购管理制度
1、凡需要采购的药品器材，由各科提出计划，药械科审查，经主管院长批准，然后由药械科负责采购。
2、小型器材、化学制剂、消耗品等1--3月提一次计划，交药械科汇总呈报主管院长批准后，方可外购。
3、采购后，必须经药械科负责验收入库，并经财务会计入帐，主管院长批准后，方可做财务报销。
4、固定资产类物品，药械科与使用科共同建立台帐领取，并填写固定资产卡，一式两份，药械科和使用科各保存一份。
5、贵重和主要的医疗科研仪器、器械需调科时，须经过主管院长批准，到药械科办理调科手续。
6、器材丢失、损坏，可根据具体情况按价或折价赔偿。
7、固定资产类器械，由药械科同各科主任、护士长、每年清点一次，清点情况双方均在固定资产卡片上注明。低值易耗类器械，可根据具体情况不定期的进行清点。
药品、物资库房管理制度
1、凡购入的药品、器械、卫生材料等，必须履行严格的入、出库手续。
2、购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。
3、药品、器械库要按照药品、器械的性质分类保管，要求帐物相符，要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。
4、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。
5、各种器械报废，应由各科室申请，科主任签字，库管清查实物，经主管院长批准后方可报废。
医疗设备技术档案管理制度
1、凡价值500元以上和价值虽不足500元，但精密度较高的仪器设备，均应建立技术档案。
2、档案的填写要项目齐全，内容准确、记录及时，档案内容为：
（1）档案卡片：载明设备名称、型号、物资编号、类别、级别、填表人签字、购置日期、登记日期、价格、说明书等有关资料存放情况，安装启用日期和人员、附件、配件验收记录，使用注意事项与保养方法要点，定保养人姓名、定操作规程日期等。
（2）仪器设备的操作规程。
（3）仪器使用情况记录表。
（4）仪器保养维修情况记录表。
3、设备档案由药械科设备组专人保管，存入档案袋内，保存这一仪器的全部有关资料，包括购置过程的文件、订购合同、说明书、图纸、技术资料等，有关科室人员借阅时必须履行借阅手续，借阅期限一般不得超过一周。
医疗仪器、器械维修组工作制度
1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器、设备，包括通讯器材，均为其维修范围。
2、各种需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗器械维修组，应做到随送随修，维修人员应经常深入科室进行检修，处理隐患。
3、分配到人个使用的小型工具，应避免丢失、损坏。
4、修理中，应节约原材料，做好旧配件的重新利用。
药品台帐登记制度
1、药械科必须按药品的品种、规格、产地、标准建立药品明细台帐，一个品种一个帐页。
2、凡购入药品必须经过严格的入库验收手续，并按国家规定的批发价及实际价格登记药品明细台账。
3、药库药品调拨药房时，按国家规定的批零差价填写调拨单，不但要登记批发价，还要同时登记零售价，经有关人员审核、签字后调入药房，并登记药库明细台账的减少，同时登记药房金额控制帐的增加，药房标价员执行调拨单的零售价格。
4、药库药品调价，必须有市医药公司的调价通知单，按照台帐面金额数，编制变价单，经领导批准后，将增值的差额及时登入药品台帐。
5、药房收到经批准后的调价单时，经有关人员及时进行实地盘点应调价的药品库存，按实际库存数进行调价，填写调价单，同时把调价增值或减值的差额登入药品金额控制台账。
6、经常定期盘点或因调价实地盘存，保证保管台账与会计金额控制帐、药品实物三相符，并做到手续齐全，数字真实准确。
7、售给病人的药品价格，必须与药品台帐明码标价相符。
毒、麻、限、剧药品使用管理制度
1、使用麻醉药品的医务人员必须具有主治医师以上专业技术职称，并经考核能正确使用麻醉药品者。
2、麻醉药品的处方要求书写全文，不得缩写。
麻醉药品每张处方注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不超过七天，麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰、签写开方医生姓名，配方应严格核对，配方和核对人员均应签名并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品，空瓶要全部返回。
3、医疗单位对毒麻药品加强管理，禁止外流使用，储存、转让或借用。麻醉药品要专人负责，专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，处方保存三年备查。对违反规定滥用麻醉药品者，有权拒绝，并及时向当地卫生行政部门报告。
4、药械科制定具体管理措施并认真执行。
配 方 规 程
1、配方人员接到处方时，应对处方内容和姓名、性别、年龄、病志号、日期、药品名称、规格、剂型、总量、用法、配伍禁忌、医生签字等逐项进行审查，确认无误后方能调配。
2、调配过程中，称量、计数要准确，禁止用手直接接触药品、标签模糊或标志不清楚的药品，必须查询清楚后方可调配。
3、处方中如有开错药品、规格、用法用量不妥或有配伍禁忌时，必须由医生更正并加签名后再调配，调配人不得擅自更改处方内容。
药品出库制度
1、药品出库应填写正式请领单，方可领取。一般应定期领取。
2、药品出库，凭一式三联的药材请领单，由药品请领人，科主任、保管员签字后发药，一联为领药单位存根，二联为药品会计记帐凭证，三联为保管员留存记帐凭证。
3、药品出库应做到先进先出，有效期近的先出。发出的药品应及时登记帐卡。
药品存放制度
1、药品应按剂型和药理作用分类定位存放，贮药架贮药容器上的标签应醒目清晰，注明药品的中文名、外文名、规格、常用剂量（或极量）等。内服与外用药品、耳鼻喉及眼科用药标签应有明显区别并分开存放。
2、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品应设专柜加锁，专人负责保管与配发。
3、药品放置位置距墙或地面10—20CM。
4、保持规定的湿度、并防潮、防霉、防虫、防过期、变质、避光。
有效期药品管理制度
1、采购计划要妥当，以免积压或缺货。加强验收保管，按药品性质储存于适宜的温度保存，月未清查。
2、发放及使用有效期药品应近期先用，对有效期不足三个月的药品，应及时发出近期失效药品通知单，尽量在有效期限内使用完。
3、超过有效期的药品或在有效期内对其质量问题有怀疑者，都应停止发放，需经送检，合格者方可使用。
4、对过期废品应消毁，以防止混淆发生意外。
药品盘点制度
1、库存药品每半年盘点一次，药房药品每月盘点一次，并填写盘点表，一式三份。
2、盘点表按现行价格、标价后由药品会计进行核算。
3、药品会计要对盘点情况进行分析，说明盘盈盘亏原因。
4、盘点情况要及时报院财务科及主管院长审查。
5、按有关规定及时进行帐务处理。
药品调价制度
1、凡需调价药品，均应有调价依据。
2、调价要及时、准确。
3、接上级部门调价通知后，应经药械科主任签字后由财务科通知各药房执行。
4、凡调价药品均要进行实地盘存，填写调价单。
5、负责人将调价药品情况报院财务科、药械科、院长。.
药品报损制度
1、药品报损由药房或药库填写药品报损单，报药械科汇总后报主管院长审核处理。
2、药品在下列情况下破损者，可按自然破损处理。
（1）采购员自采购药品至运输时因包装不妥而破损者；
（2）必须常备的药品未使用而变质者；
（3）因包装不良而潮解、风化、变质或发生沉淀者；
（4）在消毒中自然破损者。
3、由于患者不慎而损坏，应酌情处理，如是重患者、神经异常者、小儿患者不慎损失应予报销。
4、工作人员因工作不慎而损坏者，酌情赔偿，因交接手续不清或对损失药品隐瞒半个月不报者，全价赔偿。
5、药品因受潮、发霉、虫蛀、破损、过期可按自然损耗处理，一般饮片3-5%，中成药3%，西药2%、报损药品一般随盘点进行，特殊情况及时报损，但必须填写报损单，经主管院长核批后报损。
病房小药柜管理制度
1、小药柜应指定专人管理，负责领药和管理工作。
2、小药柜所有药品只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
3、定期清点检查药品质量，防止积压、变质，如发现有沉淀变色过期，标签模糊等药品时，应停止使用，报药械科处理。
4、毒、麻、限、剧药品，应设专用抽屉严格加锁，应按要求保持一定基数，动用后医生开专用处方向药房领回，每日交班必须交待清楚。
血库工作制度
1、血库负责全院的储血、供血和开展成份输血工作。
2、制定血库内部各项规章制度，并组织实施。
3、严格执行无菌操作及各项查对制度，杜绝事故。
4、血液出库原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内）血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动）经血库医师签字同意，方可考虑重新储存。
5、经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后，应立即采取抢救措施，并与血库取得联系。
护理部工作制度
1、在院长领导下，负责本院的护理行政、业务领导工作。
2、负责拟定全院护理工作计划，并组织实施，定期检查总结。
3、搞好护理工作质量控制、调查研究，掌握护理工作信息，当好领导参谋。
4、督促全院护理人员遵守各项规章制度及护理技术操作规程，认真执行医嘱，正确填写各项护理记录，养成科学作风，不断提高护理质量。
5、负责组织全院护理人员的业务学习，岗位练兵，定期进行业务技术考核。搞好护理科研及教学工作。
6、负责对抢救、重危、疑难病人的护理人员的组织领导工作，经常深入病房，督促检查护理工作。
7、参加院长的业务行政查房、及时了解各科室对护理工作的需求，不断改进护理工作情况。
8、负责组织护理业务，教学、行政查房、定期召开护士长会议，总结交流护理工作。
9、负责接待来访来信工作，做好处理及信息反馈。
10、凡属护理人员院内调动，由护理部提出意见，交主管院长审批，并交办公室备案。
11、负责对护理人员发生的差错事故进行调查并提出处理意见。
护士素质规范
1、忠诚于护理事业：有强烈的职业责任感、自尊、自爱、自强、自立。
2、有良好的医德医风：做病人的知心朋友，工作作风正派，做好保护性医疗制度，急病人之所急，做到五个一样（领导在与不在一个样、生人熟人一个样、干部与普通群众一个样、工作忙与闲一个样、白班与夜班一个样）工作主动、热情、周到，做到五心（观察病情细心、护理服务热心、态度和蔼耐心、听取意见虚心、本职工作安心）。
3、有严肃的科学态度：工作严肃认真、一丝不苟，严格执行医院各项规章制度，认真执行“三查七对”及各项护理技术操作规程，准确执行医嘱，密切配合医疗。
4、有精湛的护理技术，敏锐的观察能力：勤学苦练、努力钻研、苦练基本功，不断更新专业知识，善于观察病人身心变化，有效地解决问题，达到对专业技能的精益求精，提高工作效率。
5、性格温和，着装整洁，举止稳重：护士要具有稳定的情绪，衣着要清洁、可体、大方，工作时间不配戴首饰（耳环、戒指、手链等），不浓装艳抹，发不过肩，举止端庄，语言文雅、亲切、恰当、态度和蔼，做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻，三勤：手勤、腿勤、口勤。
护理工作制度
1、体温在37.50C以上及危重病人，每天测4次体温。新入院前三天，每天测4次体温、脉搏、呼吸，以后每日一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压、体重一次，其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院，应根据病情决定护理分级，并做出标记：
（1）特级护理
病情危重，需随时进行抢救的病人，派专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐急救药品器材，随时准备急救。制定护理计划，并预防并发症，及时准确的填写特护记录。
（2）一级护理
重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人，需要一级护理；病人卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录，密切观察病情变化，每30分钟巡视一次，认真做好晨、晚间护理，根据病情更换体位、擦澡、洗头，预防并发症。
（3）二级护理
病情较重，生活不能完全自理的病人，需要二级护理，根据病情可让病人在室内做适宜的活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化，每1--2小时巡视一次。
（4）三级护理
对能下地活动，一般恢复期病人需要三级护理，在医务人员指导下生活自理，注意观察病情变化，根据病情参加室内外活动，每日巡视病房2--3次。
护理查房制度
1、目的
（1）通过护理查房能检查护理质量，研究解决护理工作中疑难问题，可互相学习，取长补短，不断提高护理水平。
（2）通过查房能够提高护士以上人员的组织及业务能力，并能充分发挥护理工作指挥系统的领导作用。
（3）实行护理查房，能使护理理论联系实际。调动护理人员钻研业务的积极性，进一步提高对护理工作重要性的认识。
2、内容与方法
（1）分护理行政查房和业务查房。
A．护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、护理规章制度以及上次查房时所提出的改进情况；
B．业务查房：检查基础护理与专科护理常规执行情况，结合护理工作中某一个技术操作进行讨论与示范，也可选择重症或护理内容多的病例进行讨论；
（2）查房要有目的，有计划的进行，每次查房要重点突出，解决护理上的实际问题；
（3）护理部主任每两周查房1次，护士长每周查房1次，护理部主任查房时有关护士长参加；护士长查房时，本病房值班护理人员及护士参加。
消毒隔离制度
1、认真贯彻预防为主的方针，严格执行隔离制度，防止交叉感染。
2、工作人员进入病房及门诊开诊前必须穿工作服、戴帽子，接触病人后及时洗手。传染病房、手术室隔离衣不得穿出传染病房和手术室。
3、各医疗部门均应按要求严格执行消毒制度。
4、特殊感染病人的接触物需要特殊消毒处理，敷科等要烧毁。
5、传染病房要有严格的隔离消毒措施。
6、各部门按要求制定消毒、灭菌质控标准及监测制度，并严格执行。
供应室工作制度
1、根据各科室需要，及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌，临时借用物品应办理手续，用后应及时归还；传染科室用过的器材，需初步消毒后，方可送还。
2、由各科自行包装的特殊敷料，应注明科别，定期送供应室消毒。
3、各种器材敷料的洗涤、包装和消毒，应严格执行技术操作规程，污染物品不得混放，发现可疑时，应重新消毒。
4、所有包布、治疗巾，必须清洁无损，每次用后，一律换洗。
5、各种治疗包均应注明名称，消毒日期并签名，凡消毒物品超过一周必须重新消毒，严格执行查对制度。
6、剪刀等锐利器械，应与一般器械分开，单独妥善保管。
7、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。各种针头，应做到清洁通畅、锐利，斜面大小，针颈长短，要符合要求。
8、对所有物品、器材定期检查保养，并要坚持修旧制度。
消毒室工作制度
1、根据物品消毒性质，采用适当的消毒方法，严格掌握灭菌程序和时间。
2、高压蒸气灭菌时，消毒员不准离岗，严格掌握压力、温度和时间，以保证灭菌效果。
3、灭菌前检查包布是否双层和有无破损，包扎要严密，放玻璃器材时不能挤压，已灭菌物品与未灭菌物品要严格分开放。
4、定期全面检查高压灭菌效果，每次高压灭菌时均应按规定使用相应的试剂（指示卡）测定灭菌效果。
病房管理工作制度
1、病房由护士长负责治理，科主任带领医生积极协助。
2、病区医护人员必须衣帽整洁，必要时戴口罩，不得穿硬底鞋。
3、病区室内物品摆放整齐、定位、定数，各种设施、用品摆放整齐。
4、要注意保持病区整洁、舒适、肃静、安全，做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻，病室内严禁吸烟。
5、经常向病人宣传讲解卫生知识，征求病人对医疗、护理、伙食等意见，不断改进各项工作。
6、保持室内空气新鲜、无蚊、虫及不良气味，保洁员要认真清扫，按时完成工作。
7、陪护需严格控制。
8、加强病区管理，护士长全面负责保管病房财产设备，建立帐目，专人保管，定期清点，室内物品未经护士长同意一律不得任意搬运。
入、出院工作制度
1、病员住院由本院医师根据病情决定，凭医师开具之住院证、门诊病历到住院处预交住院费，并办理手续，然后住院，危重病员可先住院后补办手续。
2、各科对住院者应安排当时入院，有困难时应主动与院办联系。
3、医务人员要主动热情地接待住院病员，病房值班护士介绍住院规则及病房有关制度，宣传卫生知识。
4、病房值班护士负责为病人准备床位，填写一览卡、床头卡。
5、病人入院后，先安排上床休息，再为病人测体温、脉搏、呼吸、血压等，并记录在体温单上，通知负责医生检查病人，必要时协助医生体格检查，如危重病人应配合医师共同抢救。
6、病人的床位，不准随意串动，需要转科时，要通知住院处。
7、病员出院由经治医生提出，上级医生同意，通知病人，并做好病人思想工作，讲明出院后应注意的事项。
8、经治医生于出院前一天做好病历总结，当日填好出院医嘱。
9、督促病员缴纳各项欠费及住院用品后，开出出院通知，于住院处办理出院手续。
护士值班、交接班制度
交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真贯彻执行。
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确地进行。应做到对病员高度负责，确切掌握病情变化及一切处置。日、晚、夜班应填写护士交班等。
2、值班者必须在交班前完成本班工作，下班前写好交接报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交待。
3、每班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
4、交班前护士长应检查医嘱执行情况，危重病员记录情况。
5、交班中如发现问题，如治疗物品不清，应立即查问，接班后发现问题，应由接班者负责。
6、早晚交接班时，应由护士长带领日、夜班护士对新入院、重症病员进行床头交班。
为加强各班职责，减少接班时忙乱，要求做到：
（1）工作不完成不交接；
（2）重症病员病情交待不清，护理不周不交接；
（3）为下班工作准备不全不交接；
（4）物品器械数目不清不交接；
（5）着装、工作环境不整洁不交接。
治疗室工作制度
1、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。
2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4、毒、麻、限、剧药，贵重药品应加锁保管，严格交接班。
5、严格执行无菌操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6、无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液）。
7、已用过的注射用具要随手清理、清点。
8、无菌物品须注明灭菌日期，并在有效期内。
门诊观察室（注射室、输液室）工作制度
1、凡来院注射者，必须持注射医嘱单，按医嘱执行注射，对要求做过敏试验的药物，必须按规定执行（按国家试敏药物范围）。
2、注射时要认真执行查对制度，做到细致准确。严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管，按要求整齐着装，操作前要洗手。
3、对病人热情、体贴、态度和蔼。
4、要密切观察注射中及注射后病人情况，发生注射反应或意外情况，应及时进行处理并要报告医师。
5、注射室必须准备抢救药品，放置在固定位置，定期检查及时补充或更换。
6、室内经常消毒，并要定期采样进行细菌培养。
处置室（换药室）工作制度
1、严格执行无菌管理制度，非处置室工作人员不得入内，每次换药前要洗手，衣帽整齐、戴口罩。
2、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均须保持无菌，并注明灭菌日期，超过效期重新灭菌，无菌溶液超过三天重新消毒，存放药品的容器要有醒目标签。
3、器械消毒浸泡液每天更换。
4、换药时，先处理清洁创口后处理感染创口，最后处理特殊感染创口。
输血工作制度
1、申请输血时，要备好受血者标本3-4ml，由住院医师填写输血申请单，应注明受血者姓名、住院号送检验科做血型及交叉配血试验。
2、申请输血者应先做到血型鉴定。
3、血液输入前，必须查对血液瓶（袋）签、卡片及交叉配血报告单所填各项是否符合。如有疑问时，应立即寻问采血人员无误后，方可输入。
4、输血中，应严格观察患者反应，出现异常，立即报告医师及时处理。
5、不得随意向血瓶内加入其它药物。婴幼儿输血需要稀释血液，只用专用生理盐水。
6、凡需同时输两名以上给血者的血液时，两者不准直接混合，应在两者之间输以少量生理盐水。输血后需保留血瓶（袋）2--4小时，以备发生输血反应时，作检验标本用。
7、输血反应者，要保留余血，以便查对。
护理文件书写管理制度
1、在护理部总护士长领导下各科护士长负责护理文件的质量检查工作，贯彻执行护理文件书写管理制度。
2、护理文件即：医嘱本、医嘱单、体温单、危重症护理记录单、护士交接班报告、护理病历等，均按要求填写。
3、护理文件书写，要求字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、卷面清洁。
4、各种医疗护理记录表格要定点存放，病历中各种表格应排列整齐，不得任意撕毁、拆散、涂改或丢失，用后放回原处。
5、护士长负责护理文件的管理，交接班报告、医嘱本、医嘱记录、护理病历、护理计划等均于科内保存一年，一年后送病案室保存三年，以备查阅。
手术室工作制度
1、进入手术室的工作人员或参观人员，必须要换手术室专用的衣、帽、鞋、口罩等。
2、无菌手术和有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术。
3、按手术要求准备器械，检查器械性能，保证适用；特殊重大手术时，术者应亲自检查。手术包必须注明消毒日期和有效日期。
4、污染的器械和敷料应及时进行消毒处理。特殊感染，需进行特殊处理，必要时暂停手术，全面消毒。参加手术人员按规定程序洗手，严格执行无菌操作。
5、认真做好手术室的清洁卫生和空气消毒，定期做好空气细菌培养。必须做好急救手术包、急救器械和药品材料的准备工作，每日由值班人员清点，定期消毒更换。
6、手术采取的标本，应及时送病理科（检验科）检查，要有严格的交接手续。
7、各种药品、器械均应放在固定的位置，用后放回原处。手术器材应有专人保管、定期清点、擦拭和维修。毒、麻、限、剧药品，应有明显标志，手术室物品不得外借。
8手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。
9、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
10、手术通知单，由科主任审批，须于术前一天交手术室，以便准备；急症手术通知单须主治医师或值班医师签字（主任或主治医师不在时）。
11、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、性别、床位、手术名称和部位，防止差错。
12、门诊手术室手术范围：浅表外伤缝合，浅表肿物切除等较小的手术操作。
13、一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作，如在手术当中发生疑难问题，可以互相讨论，必要时应请示上级医师，当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
手术管理制度
1、凡需施行手术治疗的病人，术前应做好各项准备，做好必要的检查，尽可能明确诊断，严格手术指征，并做出术前小结。
2、施行手术前，必须由该手术的术者或助手向病人家属或单位交待情况，签定手术知情同意书（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可向主治医师、科主任逐级请示，最后由医务部或主管院长批准。
3、凡较大、较复杂手术均需要进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、手术步骤，估计麻醉和术中、术后可能发生的问题，制定出对策，根据手术分级确定术者和助手。
4、手术前一天，手术前的各项准备工作必须及时完成，手术医师或助手应开好医嘱，并检查手术前护理工作实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
5、手术通知单必须由科主任签字，手术前一天交手术室以便准备，急诊手术通知单由主治医师或值班医师签字（主任或主治医师不在时）。
6、病人去手术室前应先摘下假牙、贵重物品交护士长代管，手术室工作人员应热情接待病人，术前查对病人姓名、性别、科别、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。
7、参加手术人员要认真负责，严格执行无菌操作，手术时应固定巡回护士负责供应工作，巡回护士和器械护士术前、术后应详细清点手术器械敷料等数目，必须做到准确无误。
8、手术时，术者和助手紧密配合，如突然发生意外或发生疑难问题时，医护人员要积极抢救，互相商讨，必要时应请上级医师。
9、缝合时，术者应仔细检查有关器官有无出血点和异物存留，并严格执行查对制度，预防差错事故的发生。
10、手术后写好术后医嘱，及时完成手术记录，对需要研究的病案应及时组织计论，总结经验，吸取教训。
11、术后待病情允许方可将病人送回病房，术者要向病房值班人员交待注意事项，必要时应亲自守护病人。
手术室规则
1、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、鞋、帽。
2、、手术室应严格执行无菌操作技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。
3、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。
参观手术规则
1、特殊参观手术者要经过院长批准，科主任或护士长同意后，方可进入手术室。
2、参观者必须在指定的地方进行参观，不得随意更换地点。
3、参观者必须严格遵守手术室规则。
4、参观者参观完毕，将手术室物品归还后方可离开。
关于协调手术科室之间关系的规定
病房部分：
1、择期手术至少提前一天向手术室及麻醉科提手术通知单，参观者亦应写入通知单内。介入手术通知单双份分别送达放射科、门诊护理组。
2、开腹手术原则上不采取局麻的方式。
3、择期手术开始时间需在上班后1小时内，且按时参加手术。
4、择期手术术前准备应充分，包括书写完整的病历、中等以上手术的术前讨论、手术知情同意书、麻醉药试敏、预备术区局部用药及常规辅助检查，且应执行麻醉医生要求的特殊麻醉前准备。
5、重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术，需经医务部审批，特殊情况向主管院长报告。
6、急诊手术需在术前准备完毕后向手术室及麻醉科提手术通知单。
7、急诊手术时间应严格遵守。
8、急诊手术前准备除特殊情况外，至少要有一个较全面的首次病程记录及手术知情同意书。
9、多个手术且无择医施术的情况下，尽可能同时多台分别施术。
10、门诊病人在病房手术室施术时，需持书写完整的门诊手册。
11、病房护士应及时接待术后病人，执行麻醉医生医嘱。
12、择期手术在非手术日时，如手术室、麻醉科有条件，在术前准备完善后可以施术。
13、遵守手术室规章制度。
麻醉科部分：
1、择期手术根据手术通知书至少提前一天看病人，急诊手术，当时看病人。
2、做麻醉前药物准备，包括开药，写医嘱，交待麻醉意外等，并向病房医生提出特殊术前准备要求。
3、对术前准备不充分的择期手术，可不予麻醉。
4、对于预麻醉的手术病人，麻醉科原则上必须施行麻醉，特殊情况可与相应科室或医务部联系。
5、麻醉医生术中不可离开病人。
6、应充分保证麻醉效果，开展多种麻醉。
7、除局麻外，对于术后病人，麻醉医生必须陪送至病房，做好麻醉后处理，全麻病人在病人清醒后方可离开。
8、择期手术在非手术日时，如麻醉科、手术室有条件，术前准备已完善，应安排施术。
手术室部分：
1、及时了解手术通知书，合理安排手术日程。
2、按上班后1小时内的具体手术通知时间，原则上由巡回护士提前去病房经认真查对后将择期手术病人接至手术间（急诊手术病人及时接）或协助病人家属接病人，且协助病人上手术台，同时接取病人病历。
3、择期手术超出通知时间，医生未到未能施术时，除特殊情况外，可取消该次手术。
4、巡回护士术中不允许无故离开手术间。
5、术后原则上应由巡回护士将病人送至病室床上，或协助病人家属完成。
6、手术间卫生由手术室人员完成。
7、手术室内不许病人家属进入休息、吸烟等。
8、择期手术在非手术日时，如麻醉科、手术室有条件，术前准备已完善，应安排施术。
综合病房管理制度（各科室间关系方面）的补充
1、病房行政管理以指定主管科主任为主，其他科主任为辅。
2、各临床科室医务人员均要参加病房早会。
3、病案书写，整理、评审各科分别管理。
4、病房医生值班期间，对于他科患者只处理对症治疗方面，专科问题通过总值班通知相关科室协商处理。
5、专家门诊对于病房患者的处理意见必须通过医嘱形式或通过病房医生的医嘱形式实现。如遇他人转述，由病房医生必须直接与专家证实后方可执行医嘱，并做好病历记录。
6、其他临时性问题，请示医务部解决。
待产室工作制度
1、凡是有规律宫缩的产妇，均可以入待产室待产。
2、上班人员应热情接待产妇，并接以下几个方面。
（1）一般状况：包括血压、灌肠、备皮及精神状况等。
（2）宫缩情况：持续、间歇情况及规律与否，并记录之。
（3）胎心及宫口开大情况，并记录之。
（4）注意产妇的一般状况，给予精神护理。
3、及时处理尿、便，并注意观察产妇自解尿的情况，每四小时应督促排尿，不能自行排尿时进行导尿。
4、注意观察产程的进展情况，根据宫缩情况，听胎心，并记录之。
5、经产妇宫口开大4cm，初产妇宫口开8cm，根据宫缩情况可入临产室。
6、教育产妇不能私自离开待产室，保持待产室的干净、整齐，及时更换床单。
临产室工作制度
1、产妇入临产室前要先换拖鞋（室内）。
2、上班人员应有热情而镇定的情绪，紧张而有秩序的工作，在处理产程中不要惊慌失措或漠不关心，异常变化不能处理时，及时报告上级医师。
3、严密观察产程进展每15--20分钟听胎心一次，并记录之。
4、有产妇时，工作人员不要随便离开临产室。
5、根据宫缩情况，经产妇宫口开大4cm，初产妇近开全，应冲洗消毒，接生者做好洗手、戴无菌手套、口罩等准备工作，严格执行无菌操作规程。
6、临产室应保持清洁无菌，定期搞好卫生和紫外线消毒。
7、产妇产后留临产室观察1小时，无特殊情况送回病房。
热原反应追查制度
1、护理人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌技术操作原则和查对制度。
2、对可疑的药品、液体、输液器、注射器等，应绝对禁止使用。
3、对输液病人，护士应当每15--30分钟巡视病房一次，发现问题及时报告。
4、一旦发现输液反应，应立即停止输液，马上报告医生，及时采取应急措施，不得延误。
5、对发生反应的药液及输液器应妥善保留，马上送检。
6、核对配药者和操作者，查有无违犯操作规程现象。
7、发现热原反应及时报告医务部和护理部。
8、事后认真讨论，总结经验教训，并按有关规定给予责任者以处罚。
住 院 规 则
1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员的指导，服从治疗和护理。
2、病人未经允许不得进入诊疗室，不得翻阅病案及其有关医疗记录。
3、病人不得随意外出或院外留宿，如遇特殊情况写请假条经医师及护士长批准。
4、病人不许自行调换床位，传染病人须严格遵守隔离消毒制度。
5、病人可携带必须的生活用品，其它物品不得带入，贵重财物自行保管，严防遗失。
6、病人应按规定缴纳住院或备品押金。
7、病人应爱护院内一切公共设施，经常保持室内外整洁，违者按规定罚款。
8、病人不遵守院规，经批评教育后，不服或不改正者，应予处理或给予治安处罚。
9、诊疗处置时间不得离开病房。
财务工作制度
1、财务工作必须坚持艰苦奋斗、勤俭办院的方针，正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法。
2、合理组织收入，严格控制支出，凡是该收的要抓紧收回，凡是预算外的、无计划的开支坚决杜绝；对于临时必要的开支，应按审批手续办理。
3、严格执行财经纪律，编制年度计划，全面制定核算制度，认真组织实施。遵守各项收支制度、使用范围和标准，分清资金来源，合理使用资金，分析计划预算执行情况，挖掘增收节支潜力。
4、建立健全经济活动分析制度，加强医院经济管理，定期进行经济活动分析。
5、按国家关于财务管理的规章制度记帐、报帐，做到手续完备，内容真实，数目准确，帐目清楚，日清月结，凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等），原始凭证由经手人、验收人、主管负责人及业务院长签字后，方能以据报销，一切空白纸条不能作为正式凭据，出差或因公借支，需经主管部门领导及业务院长批准，任务完成后及时处理结帐报销手续。
6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。
7、财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等资产进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。
8、每月收入的现金，要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额，出纳和收费人员不得以长补短，把住现金支付关，做到日清月结。
9、原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接均按财政部门的规定处理。
10、严格执行财务审计制度，保证财务工作按国家各项法规制度执行，加强监督管理，发挥资金使用的最大效益。
会计档案保管制度
1、接收档案必须认真验收，并办理交接手续。
2、财务档案有报表、帐簿、凭证三种，永久、长期、定期档案分别存放，以保安全，并有专人负责。
3、档案库房、门窗坚固，出库锁门。
4、对档案的接收、利用、移交、销毁等情况应进行准确的统计。
5、库房严禁保管与档案无关的物品和私人物品。
6、非经档案工作人员同意，其它人员不得进入档案库房。
医疗收费制度
1、收款员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握各科收费标准、简化手续、减少排队。
2、交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出发票、留有存根复查和备查。
3、病员出院，根据病房的出院通知单、结算收费。
4、病员住院期间，应经常了解住院押金使用情况，对欠帐者应抓紧催收，以免造成呆帐。
5、收款处要建立交接班制度，收款员收费清点钱帐相符后每日交财务科处理。
赔偿制度
1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使财产损失，当事者应予以赔偿。
2、遇有大批财物遗失或霉烂、药品失效、虫蛀时，按有关规定追究责任。
总务部工作制度
1、在院长领导下，负责全院总务各项管理工作。后勤服务工作中要做到“三通”（水通、电通、气通），“三下”（下收、下送、下修）。
2、负责全院房产维修、设备维修、物资供应等各项管理工作。
3、根据工作需要，按月、季编制物资采购计划。
4、根据医院实际，编制房屋、设备维修计划并按时间和需要统一安排实施。
5、负责医院后勤物资的采购、供应和管理工作，并做到修旧利废，物尽其用。
6、负责医院供应物资的管理工作，做到按计划供应，实行送货上门，物资以旧换新，严格保管、领发、报废制度。
7、负责全院的动力设备、水暖、电气、给排气、污水流通等各项业务管理工作。
8、加强管理，深入各部门了解情况，听取意见、研究工作中存在的问题，改进工作。
9、负责全院清洁卫生工作。
10、负责医疗垃圾、废水的处理。
财产、物资报废制度
失去效能的各种器械、物资要按规定办理报废手续，贵重仪器的报废、报损、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送领导或上级主管部门批准。
财产、物资管理制度
1、凡医院所需各种财产物资（除药品、设备、仪器、卫生材料和图书外），均由总务部统一负责采购、调入、供应、管理、维修，要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。
2、总务部负责管理的财产、物资、应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物、核对帐目，要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要、指导、协助相关人员管好、用好物资。
3、各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务部，经院领导审批后，列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门，属于交回物资要交旧领新。
4、各种物品、被服的报废要办理报废手续。总务部对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废及财产物资变价、转让或无价调换，须根据具体情况，经科室评议，由总务部审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。
5、各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。
病房备品管理制度
1、医院视财力在病房配备规格基本一致的病床、床垫、床头桌、窗帘、输液架以及办公室家俱、用品等备品，要求科室指定专人管理、定位放置、帐目清楚、帐物相符，如有遗失损坏要按规定赔偿。
2、病房医护人员应按要求对住院患者进行住院规则的宣传和管理。
3、医院定期对所发物品、设备进行检查。
物资采购、供应、请领、发放工作制度
1、全院所需采购的物资，由各科室提出计划，由科主任签字，常规消耗的物资，由护士长签字，然后交总务部做出采购计划，经主管院长审批后，方可采购。
2、药械科负责全院的医药器械、卫生材料、化学试剂的采购，总务部负责全院的办公用品、卫生用品、服装被品的采购、保管、修配、供应工作，并定期向主管院长汇报工作情况。
3、定期或不定期的深入科室，对所管的固定资产进行调查研究，了解使用情况，制定采购、添置计划、订出消耗指标，并向院长汇报情况。
4、凡属总务部供应的器材物资、采购后，必须由总务保管验收入库、药品器材，由药械科负责采购，验收入库，经科主任签字、主管院长审批后到财务核销。
5、凡是经过验收入库的物品一律入帐，应经常核对，保持帐、物、卡相符。
6、仓库保管员应认真负责地保持库内物资完好，防止潮湿、发霉、虫蛀、丢失、损坏等，保持库内清洁卫生。
7、仓库保管员要熟悉库存物资数量、质量情况，及时向领导提出应补充物资的采购计划。
8、请领固定资产类器械，必须经科主任签字方可请领，发出的物资要填好固定资产卡片。
9、常规消毒物品由护士长到供应室请领。
10、小件器械请领时，须交旧发新，丢失补发时，须有科内丢失报告，经院领导审批后方可发放。
11、根据工作需要添置的小件器械，各科应先打报告，经院领导审批后方可发放。
后勤物资库房管理制度
1、凡购置入库的各种物资，要按规格、名称、型号、数量、金额验收核对后方可入库，帐物要相符。
2、物资分类摆放保管，防止损坏、丢失。
3、严格入出库手续，购入物资如与计划不符或质量差，手续不清，一律不予验收入库，任何人不得以任何借口借、要、兑换库内物资，杜绝无票提货。
4、定期盘点库存，上报盘盈、盘亏统计表。
保安工作制度
1、在主管领导的带领下，组织领导本科室人员做好全院的安全保卫工作，负责防火等日常工作，对职工进行经常的治安保卫，遵纪守法教育。
2、落实防盗、防火、防破坏和其他治安事故的防范措施，维护正常工作和生活治安秩序。
3、对要害和重要部位，采取有效的防护措施，配备技术防范设施。
4、及时调解各种纠纷，做好领导工作，防止矛盾激化。
5、协助公安机关在我院的工作。
6、负责门卫值班及值班期间的接待工作。
医院病区安全保卫制度
1、病区医护工作人员要经常向病人，陪护人员进行以防火、防盗窃、防爆、防各类灾害事故的宣传教育工作，经常进行安全自查防患于未然。
2、病区内不准存放现金及贵重物品，工作人员有责任提醒住院病人和陪护人员保管好随身携带的生活用品和现金，如发生失窃，后果自负。
3、病房内存放易燃易爆物品（酒精、氧气）的地方，严禁使用明火，麻醉药品要严格管理登记，对因失职造成的灾害事故，按有关规定处理。
4、存放氧气的装置，每天当班医护人员要检查，发现问题及时排除，对需用氧气的病人，应告知陪护人员注意事项。
5、不准私自乱接、乱拉电线，不准私用电器、洒精炉，违者按章处理。
6、值班医护人员要主动发现可疑人员或不安全因素，要及时控制并报保安人员。
7、如发现火、电、险苗头，工作人员应及时扑救。
卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院领导议事日程，成立爱国卫生管理委员会，定期召开会议，研究和布置爱卫会工作。
2、搞好卫生宣传教育，养成良好的卫生习惯，树立以卫生光荣，不卫生耻辱的社会风尚。
3、各科室卫生由本科室员工负责。要认真搞好室内环境和个人卫生，认真执行消毒隔离制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染及院内交叉感染。
4、坚持突击检查与经常检查相结合，节假日大搞突击卫生运动一次，建立每日清扫，每周大清扫的卫生制度。
5、认真抓紧卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
食堂管理制度
1、医院必须办好食堂，要做到民主管理，改善服务态度，提高烹调质量，降低成本。
2、食堂工作人员要注意环境及个人卫生，定期进行健康检查。
3、食堂不得采用霉烂变质食物，生食和熟食食品和原料都要分开存放，防止污染。
4、根据临床提出的要求，制定患者食谱，每日深入病房订餐。
5、经常深入病房和职工中间，广泛听取意见，改进工作。
电工室工作制度
1、电工室工作人员要坚守工作岗位，不得擅离岗位。
2、严格执行各项技术操作规程，建立健全工作制度。
3、经常巡回检查电源开关及电器设备，发现问题及时解决。
4、电工室内严禁放置易燃易爆或危险品。
5、非电工室工作人员严禁进入配电室，严防差错事故的发生。
收发、门卫工作制度
1、收发工作人员必须坚守岗位，工作中既要坚持原则、执行制度，又要热情接待来院就医和办事人员，态度和蔼、礼貌待人。
2、凡住院病人及陪护人员携带物品出入医院时，必须经过门卫检查方可放行，否则门卫有权查问或扣留。
水工班工作制度
1、负责全院上、下水管道的维修及小型安装工作，保证医疗和生活用水，不得无故中断供水，因工作需要停水时，须经总务部同意。
2、严格遵守环保有关规定，认真进行水质净化和消毒处理，确保供出的水符合卫生要求。
3、加强对全院给、排水管理，确保给排水管道的通畅。
4、医院各科室的日常维修随叫随到，不能按时完成任务时，应向申请科室说明原因，紧急任务应立即组织维修，不得借口推托。
5、搞好节能降耗工作，杜绝跑、冒、滴、漏现象。
6、坚持每日经常下科室巡查，听取意见，改进工作。
木工班工作制度
1、负责全院木制家俱、门窗等的维修工作。
2、要求工作认真负责，确保质量，节省原材料。
3、各科室的日常维修，随叫随到，按时完成总务部交办的任务。
4、经常下科室巡查，发现问题及时维修。
差错、事故管理制度
一、差错、事故登记报告及处理：
1、各科室均要建立差错事故登记簿，建立差错事故登记报告处理制度，对发生的差错事故进行登记，并定期讨论处理总结经验，同时上报医务部或有关部门。
2、发生医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务部、主管院长，对重大事故应做好善后处理。
3、对发生的医疗护理差错事故，应按有关规定严肃处理。
二、关于医疗事故、差错的概念及常见的表现形式：
医疗事故：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。
医疗事故分责任事故和技术事故
责任事故：是指医务人员因违反规章制度，诊疗护理常规等失职行为所致的事故。
技术事故：是指医务人员因技术过失所致的事故。
医疗事故分四级
一级医疗事故：造成病员死亡的、重度残疾。
二级医疗事故：造成病员中度残疾或器官组织损伤导致严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员轻度残疾或器官组织损伤导致一般功能障碍的。
四级医疗事故：造成病员明显人身损害的其他后果的医疗事故。
医疗责任事故的常见主要表现：
1、对急诊病员互相推诿贻误、丧失抢救时机。（推诿病员：是医务人员以不符合实际的理由或借口，推脱或拒绝向危重病人提供医疗服务的行为）
2、擅离职守，贻误诊治和抢救时机。
3、在诊疗中经治医师无能力处理，又不请示上级医生或不执行上级医生正确指导的或被请示的上级医生不及时处理。
4、违反手术规定，术前不认真准备，术中不按操作规程进行，以致误伤重要器官或开错手术部位，或将纱布、器械等物品遗留在体内。
5、在手术过程中，违反操作规程，麻醉发生过失。
6、在术中、术后病员或需要特殊观察的重症病员观察不周，应急准备不力。
7、在护理工作中，由于违反规定和操作规程，交接不清查对不严或护理不当。
8、在助产工作中，不认真观察产程进展违反技术操作规程。
9、在医技各科室的各种辅助检查中，由于不负责任而发生错误，直接影响及时正确诊断或治疗或直接造成诊断错误，导致严重后果的发生。
10、不执行关于院内感染控制的有关规定和消毒、隔离规定、无菌操作规程，造成严重交叉感染。
医疗技术事故的常见主要表现：
1、错误诊断，导致治疗错误，发生不良后果。
2、急、重症病员虽已明确诊断，但因治疗措施错误，使病情恶化，造成不良后果者（指病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍）。
3、因技术条件所限，对组织结构辩认不清，误伤主要组织器官，补救措施不力或术中未发现损伤，造成不良后果。
4、对术后早期并发症认症失误，延误抢救时机造成不良后果。
医疗差错：损害后果未达到医疗事故损害程度的医疗护理过失和尚未造成损害后果的一般性医疗护理错误。
医疗差错分医疗一般差错和医疗严重差错
医疗一般差错：是指医务人员在诊疗护理工作中，由于责任或技术原因发生错误，但未造成实际损害，属于医疗一般性错误的行为。
医疗严重差错：是指医务人员在诊疗护理工作中，因违反规章制度，诊疗护理常规或技术原因发生过失，虽给病员造成一定的痛苦、延长了治疗时间、增加了经济负担，但无不良后果者。
护理责任事故常见范围：
1、对于急、危、重病员，片面强调制度（手续条件）延误和丧失抢救时机或不负责任地未经医生同意，使危重病员转科（院）发生严重不良后果者。
2、护理人员工作不负责任，交接班不认真，擅离职守，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，护理不周发生严重烫伤或三度褥疮、昏迷躁动病员或无陪伴的小儿坠床造成严重不良后果者。
3、在助产工作中，不认真观察产程进展，违反技术操作规程，造成产妇、婴儿死亡者。
4、不认真执行查对制度，对打错针、发错药、输错血造成不良后果者。
5、对疑难问题，不请示汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。
6、延误供应抢救物品、药物，供应未消毒的器械、敷料或不执行无菌技术操作规程而发生感染，造成严重不良后果者。
7、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。
8、手术室护士误点纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。
护理技术事故范围：
凡确因技术水平低，经验不足而导致上述不良后果者。
护理差错的常见表现：
1、错抄、漏抄医嘱，而影响病员治疗者。
2、错服、多服、漏服药（包括未服到口）按给药时间拖后或提前，超过2小时者。
3、漏做药物过敏试验，但未造成不良后果或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，错做和漏做滴眼药、冷、热敷等临床处置者。
4、发生Ⅱ度褥疮，Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。
5、误发或漏发各种治疗饮食，对疾病有一定影响者，手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。
6、各种检查，手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检查及手术者。
7、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。
8、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，未及时送检，以致影响检查结果者。
9、由于手术器械，敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送检，增加病员痛苦，影响诊断者。
10、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查者，发放灭菌已过期的器械或器械清洁、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
市场部工作制度
根据公司本年度的销售目标每年十二月初定第二年的市场工作计划。
（1）月计划：每月最后一周根据医院的中长期推广，销售目标，由市场部制订出下个月的推广、销售详细计划，具体落实到人。
（2）周计划：市场部员工于每周五下班前提交根据月的推广、销售计划所制定的本部下周计划。
（3）市场部员工于每周五下班前提交本周工作报告。主要内容包括：本周计划完成情况，拜访客户记录，未能完成计划的说明和补救措施等。
（4）咨询人员每周五下班前提交咨询记录表。
