爱华网安全生产事故案例分析
《安全生产事故案例分析》是注册安全工程师执业资格考试4个科目中，最难通过的一科，具体原因有多种：
一是在实际工作中，安全生产管理也分综合管理、现场检查、锅炉压力容器、教育培训、劳动保护等部门、岗位，并不是人人都要经常学习事故调查处理相关法规标准，因此，对相关的政策法规也就不可能都掌握得很好。
二是当前政策法规和教材中的诸多如政策打架、表述混乱等问题。譬如，对重伤的判定，《企业职工伤亡事故分类标准》中规定：重伤指相当于损失工作日等于和超过105天的失能伤害。而《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中则规定：重伤仍按劳动部(60)中劳护久字56号《关于重伤事故范围的意见》执行；在《企业职工作伤亡事故报告统计问题解答》(劳办发(1993)140号)规定：重伤指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。还有特大事故的划分也是如此。如此政策打架的情况，确实让人无所适从。
三是全国注册安全工程执业资格考试教材《安全生产事故案例分析》(以下简称《分析》)，对相关内容没有进行很好的整理分类，基本是相关法规的简单组装，包括对一些政策打架的规定悉数列出，使人读之如喝糊涂浆；在一些内容的表述上，前后内容衔接不好，条理性、逻辑性差；在一些定义的表述上，不够规范；对一个应该答案明确的问题，在教材中却有多种不同的解释，失去了教材的严肃性。如事故调查组的职责：在《分析》P41，按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》列了7条职责；《分析》P44，又规定了火灾事故调查组的职责为5条；《分析》P47，再次规定了事故调查组的职责为4条；上述事故调查组的职责各有不同，到底让人以哪个为准呢?对于有事故调查处理经验的人来说，还可以明辨出最好的。对于那些对此不曾熟悉的人来说，肯定是一头雾水了。另外，对于事故基本术语，像重大危险源这样以标准规定的并不多，而且有些术语在标准中虽有规定，但是往往用词生硬、语句过于学术化，难以理解，让人似懂非懂。这都给考生的理解掌握增加了难度。
四是考生对安全法规标准及安全生产知识掌握得不好，在事故分析中也就很难分析得系统规范了。
五是还有一些考生虽有实际经验，但是有些经验性的“惯例行为”却是不符合政策的，不知不觉中带到考场上。如在实际工作中，对于事故的调查处理，对内严格调查处理、对外变换内容、统一口径，这些严格保密的“内外有别”，常常使得对外公开的事故报告与实际内容有许多不符之处。如果将这些既有的“经验”不自觉地带到考场上，自然就不会取得好成绩。
根据上述分析，对事故基础知识进行正确理解，对相关法规标准进行比较分析、准确把握，熟悉事故调查处理的程序、方法、报告编写，无论是应对考试，还是实际运用，无疑都是至为重要的。本来这些知识在全国注册安全工程师执业资格考试辅导教材编审委员会编写的《安全生产事故案例分析》中都已经有了，但是该书对于那些没有或很少接触过事故调查处理相关基础知识、法规、实际操作的考生来讲，阅读起来不方便，有许多地方容易出现理解歧义(有些本身就是政策打架)。为此，笔者根据多年专业研究和事故调查处理的实际经验，以便于阅读理解为主旨，对这一科目的知识进行简要、系统的整理，使广大考生通过简要的阅读，就能对事故调查处理知识建立一个条理清楚、逻辑严密的框架性理解和规范性操作。特别是对教材中有歧义的地方、当前相关政策中打架的地方进行比较分析，为考生准确理解掌握相关知识提供参考。
特别说明：在下面的专题讲座中，对于不必背熟仅方便于考生理解的释义性内容将用区别于正文字体的楷体来表示。
一、事故管理基本术语
1．危险、危害因素
危险、危害因素，统称危险因素，即能对人员造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。
上述定义是作者根据相关信息进行总结归纳得出的。
教材中对危险因素、危害因素先进行了含义不同的定义：
危害因素是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。
危险因素是指特定危险事件发生的可能性与后果的结合。又进行了可以统称“危险因素”的分析：
危险、危害因素是指能对人员造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，
对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。然后，又说危险因素强调突发生和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。但是，由于用词生硬，并与汉语词典的词义和用法不同，而不好理解。
既然是汉语，那每个汉字自然要符合汉语字词中已经规范的词义，不能因为翻译等因素，将原本的汉语字词的词义改变。根据现代汉语词典的理解其实很简单。危害即：使受破坏；损害。如危害生命、危害社会秩序。危险即：有遭到损害或失败的可能。如危险期，危险标志。前者是动词，而后者是形容词，不能作动词。因此，严格来讲，“危害因素”的称法并不恰当，只是说得多了，顺嘴顺耳而已。因此，称危险因素是恰当的。况且，教材中也说了可以统称。因此，在事故分析中，统用危险因素就应是比较规范的用语，不必再去为判别是危害因素还是危险因素费脑筋了。
2．事故隐患
事故隐患，泛指可能导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。
事故隐患，其实质与危险因素并无差异。
人的不安全行为是指人在劳动过程中，违反劳动纪律、操作规程、安全规则等能够导致事故的行为；物的不安全状态是指能够引发事故的不安全的物体条件和物质条件；管理的缺陷是指能够引发事故的管理行为，在很多教课书中，都将其纳入人的不安全行为当中。因此．从上述事故隐患的定义可以．推断出，事故隐患的内容其实都是能对人员造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病．对物造成突发性损坏或慢性损坏，因此、也就与危险因素实质无异。不要认为事故隐患与危险因素不是一码事，而费尽脑筋地去找差别。出于应对考试的考虑，既然教材中做了这样的规定，如果遇到让解释事故隐患的定义，则还应按照教材中的定义进行解答。而且，明白了事故隐患与危险因素的实质无异，回答起二者的定义解释想必也不难了。
3．重大危险、危害因素
重大危险、危害因素统称重大危险因素，即能够导致重大事故发生的危险因素。
上述定义是笔者根据相关信息归纳总结得出的。
《分析》P8中的定义：重大危险、危害因素是指能够导致重大事故发生的危险、危害因素。但是，重大事故因行业不同而有不同的量化数据，因此，虽然依据各行业的重大事故分类数据，对重大危险因素可以进行量化，但是．由于缺乏行业之间可通用的实际意义，以及长期使用约定俗成的语言习惯，一般情况下，重大危险因素只是一个表示可能造成严重后果的感性概念。
重大危险源，在GB18218—20oo《重大危险源辨识》中的定义是：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。特定是具有一定范围的空间。
这与重大危险因素就有明显的不同。重大危险因素可以是一堆危险物质，也可以是有一定范围的空间，更可以是管理上的严重缺陷(没有安全管理机构、人员、制度、规程等)。再者，重大危险源我国有一个量化的界定，如集中存放的2000tTNT，按照重大危险源辨识标准可以判定这是一个重大危险源，但同时，又是重大危险因素；而对于一个位于繁花华市区的日常储存汽油18t的加油站按照标准构不成重大危险源(达到或超过20t即为重大危险源)，但如果不当作重大危险因素来管理显然是不行的。在实际工作中，经常有人将重大危险源与重大危险因素完全等同。如《分析》P9(二)中讲，对于重大危险因素的辨识可以依据该标准，这本身并不错，但是不做二者差异的辨析，往往就会误导管理人员只认为重大危险源是重大危险因素，这就会弱化对重大危险因素的管理。同时，重大危险因素与重大事故隐患从名称上来看也好像应是一回事。但是，从实际操作来看，并不是一回事。其差别与重大危险源一样。劳动部《重大事故隐患管理规定》(
根据作业场所、设备及设施的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，可能导致事故损失的程度，重大事故隐患分为两级：特别重大事故隐患：指可能导致造成死亡50人以上，或直接经济损失1000万元的事故隐患。
重大事故隐患：指可能造成死亡10人以上，或直接经济损失500万元以上的事故隐患。
也就是说，在当前，重大危险因素基本是非量化的泛指．而重大危险源、重大事故隐患都是有量化范围的。
不过，重大事故隐患分级为特大事故隐患与重大事故隐患，这分级本身存在问题，即重大事故隐患既是特大事故隐患与重大事故隐患的统称，又区别于特大事故隐患。
4．重大危险源
重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。
这是国标《重大危险源辨识》(GB18218—2000)中明确规定的。I必须完整理解记住。
5．能量
物质做功的能力。
这是《分析》P1中的定义。
能量是物理学中的一个名词。它包括位能、动能、电能、热能、光能、化学能和原子能等。在安全管理中．可以直观理解为在事故过程中物体打击力量，燃烧、爆炸放出的能量等。
6．危害物质
能对人员造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的物质。
上述定义是笔者根据相关信息总结归纳得出的。
《分析》P2中的定义：危害物质在一定条件下能损伤人体的生理机能和正常代谢功能，破坏设备和物品的效能，也是最根本的危害因素。
从危险、危害因素的定义辨析中，可以知道危害物质其实应称作危险物质，即具有危险性的物质，但为了应对考试，可以按照上述定义进行理解与答题。
7．失控
正常的生产工艺、操作等无法有序地进行，使得危害物质和能量无法控制。
上述定义是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《分析》P2中的定义：没有采取控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效。这是一个理论性较强的名词，但是，结合实际理解起来就不难了。比如，火着得太大了，用当时拥有的消防力量无法灭掉，这就是火灾失控；发生井喷，采取既定的所有措施都压不住井了，只能眼看着井下液体或气体向外喷，这就是井喷失控；炼油操作中，阀门泄漏了，引发了火灾。火势太大，既换不上阀门，又不能近前堵漏，又不能截断管线中物料，只能看着它肆无忌惮地烧，这就是泄漏失控；在化工生产中。化学反应过快，引起超温超压，虽采取多种措施，仍无法控制，这就是极为危险的反应失控。
8．故障
是指系统、设备、元件等在运行过程中不能实现预定的功能现象。
这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。
《分析》P2中的定义：故障是指系统、设备、元件等在运行过程中由于性能低下而不能实现预定功能的现象。故障产生的因素很多，有些是由于使用不当，如监测仪器未按说明书的要求使用；有些是由于环境条件突然的变化，如有的设备环境温度最高不能超过35度，超过40度的持续高温就可能使之出现故障；有些是由于本身使用寿命到期了，随时出现的故障；有些是由于质量低劣，等等。教材中，对故障定义为“系统、设备、元件等在运行过程中由于性能低下而不能实现预定功能的现象”并不合适。性能低下，充其量只能是引发故障的一种类型。因为，性能低下并不一定引发故障，它性能再低，只要能实现它的性能就不应算故障，可如果它的质量低劣，使用环境恶化，引发设备、元件的故障却是很自然的了。因此，如果将故障定义为由于质量低劣、环境恶化、使用不当等原因使系统、设备、元件等在运行过程中不能实现预定功能的现象，应是比较客观而且易于理解的。
9．不安全行为
能造成事故的人为因素。
这是《企业职工伤亡事故分类》(GB6411—86)对不安全行为的定义。
1O．不安全状态
能造成事故发生的物质条件。
这是《企业职工伤亡事故分类》(GB6411—86)对不安全状态的定义。
11．危险、危害因素的类别
(1)根据国家标准GB／T13816—1982《生产过程危险和危害因素分类与代码》分类
根据国家标准GB／T13816—1982《生产过程危险和危害因素分类与代码》
中规定将生产过程中的危险、危害因素分为6类：物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素。
1)物理性危险、危害因素
a.设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)；
b．防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷)；
c．电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)；
d．噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声)；
e．振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)；
f.电磁辐射(电离辐射：X射线、射线、Ⅸ粒子、B粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)；
g-运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、堆料垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)；
h．明火；
i．能造成灼伤的高温物质(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)；
j．能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)
k．粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；
1．作业环境不良(作业环境不良、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)；
m．信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)；
n．标志缺陷(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷)；
O．其他物理性危险和危害因素。
2)化学性危险、危害因素
a.易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)；
b．自燃性物质；
c．有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)；
d．腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)；
e．其他化学性危险、危害因素。
3)生物性危险、危害因素
a．致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)；
b．传染病媒介物；
c．致害动物；
d．致害植物；
e．其他生物性危险、危害因素。
4)心理、生理性危险、危害因素
a.负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；
b．健康状况异常；
c．从事禁忌作业；
d．心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；
e．辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；
f.其他心理、生理性危险危害因素。
5)行为性危险、危害因素
a．指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；
b．操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)；
c．监护失误；
d．其他错误；
e．其他行为性危险和有害因素。
6)其他危险、危害因素。
首先对于危险、危害因素仍可统称为危险因素。其次。对于上述6类危险因素是对各种危险因素的整理归纳，认真学习，既可帮助自己正向调查分析事故，反过来，又可以帮助自己逆向反思事故，查找教训和整改措施，因此，有必要全面认真地立阅读理解。
(2)按照《职业病危害因素分类目录》(卫生部卫法监发(2002)63号的附件一)分类
按照《职业病危害因素分类目录》(卫生部卫法监发(2002)63号的附件一)，职业病危害因素分类：粉尘类、放射性物质类(电离辐射)、化学物质类、物理因素、生物因素、导致职业性皮肤病的危害因素、导致职业性眼病的危害因素、导致职业性耳鼻喉口腔病的危害因素、职业性肿瘤的职业病危害因素、其他职业病危害因素。
《分析》P7中讲：
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射、其他危害因素等7类。查阅卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，其中并无上述分类。另外，教材P6中讲按照国家标准GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》中进行的16类危险因素分类，其来源是根据GB／T13816—92《生产过程危险和危害因素分类与代码》，但考生可不予记忆，而应按照GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》中的分类进行记忆。原因有二：一是根据GB／T13816—92《生产过程危险和危害因素分类与代码》进行分类，有些张冠李戴之嫌。明明是事故分类，为何再划到危险因素分类呢?虽然，事故是危险因素引发的后果，但是，不同的危险因素可以导致同类的事故。如化学物品的自燃、物理打击的火花都可以导致火灾事故的发生，将事故分类也列到危险因素分类中去，极易让考生增加错误性理解，从而害了考生；二是由于该标准为推荐性标准，而非强制性标准，从法理上讲，也可以不执行。
二、事故分类
1．伤亡程度判定
(1)死亡判定
死亡就是以人脑死亡为标志的生命终止，这本身很好判定。但是，要注意，在事故统计中，死亡并不全以最终的结果——生命终止来定。
《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》(劳办发(1993)140号)中规定，职工负伤后，在30日内死亡的(因医疗事故的除外)，均按死亡事故报告报告统计；超过30天的，不再进行补报统计。在实际操作中，一般对30日内死亡的死亡，按死亡判定，依此把事故定性为死亡；如果超过30日死亡。则将受伤人员定为重伤。
(2)重伤判定
对于重伤的判定，如果有损失工作日的统计，可以依据《企业职工伤亡事故分类标准》进行判定，即相当于规定损失工作日等于和超过105天的失能伤害。
如果没有损失工作日的统计，只有肌体伤害的表述，那么按照劳动部(60)中劳护字第56号《关于重伤事故范围的意见》来判定。
对于《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》(劳办发(1993)140号)的重伤规定：造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。这个重伤的定义太不具备可操作性，因此，考生可以基本可以不予掌握，只做简单的了解而已，如遇判断题能够辨别出正确答案即可。
同时规定，职工受伤后，在30天内转为重伤的(因医疗事故的除外)，均按重伤事故报告统计。
(3)轻伤判定
人受伤了，如果当时不是重伤，也不一定就是轻伤。如果没有损失工作日的统计，只有肌体伤害的表述，那么按照劳动部(60)中劳护字第56号《关于重伤事故范围的意见》判定不是重伤外，即可判定为轻伤。
如果有损失工作日的统计，可以依据《企业职工伤亡事故分类标准》进行判定，即损失工作日低于105天的失能伤害。如果只是手指划破道小口子，不用休息，贴上创可贴继续工作，那么这种伤害就连轻伤也不算。
不过，如果在案例介绍中，不能查证有无损失工作日，只有划破手指的介
绍，那么手指划破口子，应按照劳动部(60)中劳护字第56号《关于重伤事故范
围的意见》排除重伤。但应理解为轻伤。
考生应该注意，虽然，司法部、最高人民法院、最高人民检察院、公安部发布的《人体重伤鉴定标准》，及最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部发布的《人体轻伤鉴定标准(试行)》只适用于刑事案件中，可操作性很强，但是其不适用于企业职工伤害程度的判定。
2．事故分类
(1)按照事故的起因物、伤害方式、致害物等因素进行分类
国家标准GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》规定，根据事故的起因物、伤害方式、致害物等因素将各类事故分为20类：物体打击；车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺：灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯爆炸；锅炉爆炸；容器爆炸；其他爆炸；中毒和窒息；其他伤害。
在化工、石油化工、医药行业国，最常见的是化学爆炸，该标准中未列出来，按此标准规定放在其他爆炸中，不过，化学爆炸大多发生在容器中，表现为容器爆炸。
(2)按照伤害程度来分类
国家标准GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》规定，按照职工的伤害程度分类如下：
轻伤事故。只有轻伤的事故。
重伤事故。指有重伤无死亡的事故。
死亡事故。死亡事故分二类：
重大伤亡事故。指一次死亡1—2人的事故。
特大伤亡事故。指一次死亡3人(含3人)以上的事故：
《安全生产事故案例分析》P37对于死亡事故的表述中将死亡事故，分为重大伤亡事故和特大死亡事故，按照GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，这里的“特大死亡事故”应为“特大伤亡事故”。
考生应特别注意，此处的死亡事故存在政策打架的现象：在《劳动部办公厅关于印发<企业职工伤亡事故报告统计问题解答>的通知》(劳办发(1993)140号)中对死亡事故、重大死亡事故的分别定义为：死亡事故是指一次死亡职工1—2人的事故；重大死亡事故是指一次事故中死亡3人(含3人)的事故。这显然与GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》的定义大相径庭，《企业职工伤亡事故分类标准》中的特大伤亡事故与《劳动部办公厅关于印发<企业职工伤亡事故报告统计问题解答>的通知》(劳办发(1993)140号)的重大死亡成了一回事。笔者，依然根据司法实践中的法理推定，建议考生采用GB6441—1986《企业职工伤亡事故分类标准》中的定义。
(3)按照事故的严重度来分类
一般而言，按照综合考察事故中人员伤亡、财产损失等因素的事故严重度可将事故分为以下几类：一般事故、重大事故、特大事故。但是对于其各自范围的界定，并没有统一的标准，而是因各自不同的行业而异。
①火灾事故按照严重程度分类：
一般事故；
重大火灾；
特大火灾事故。
《火灾统计管理规定》(公安部、劳动部，1997年)第六条规定t按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失，火灾等级划分为三类：
(一)具有下列情形之一的火灾，为特大火灾：死亡10人以上(含本数)；重伤20人(含本数)以上；死亡、重伤20人(含本数)以上；受灾50户(含本数)以上；直接财产损失100万元(含本数)以上。
(二)具有下列情形之一的，为重大火灾：死亡3人(含本数)以上；重伤10人(含本数)以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户(含本数)以上；直接财产损失30万元以上。
(三)不具有前列两项情形的燃烧事故，为一般火灾。
《安全生产事故案例分析》P38页中摘录了一个过时的标准。即：
公安部、劳动部、国家统计局(89)公发26号《火灾统计管理规定》第五务：
按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和财物直接损失金额。火灾划分为三类：
(一)具有下列情形之一的，为特大火灾：死亡10人以上(含本数，下同)；
重伤20人以上；死亡、重伤20人以上；受灾50户以上；烧毁财物损失50
万元以上。
(二)具有下列情形之一的，为重大火灾：死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；烧毁财物损失5万元以上。
(三)不具有前列两项情形的燃烧事故，为一般火灾。
考生在复习时，要注意不要背错了。
②航空飞行事故分类
根据《民用航空器飞行事故等级》(GB14648—1993)、民用航空器飞行事故调查规定(CAAR一395)(民航总局令第93号，
特别重大飞行事故；
重大飞行事故；
一般飞行事故。
凡属下列行为之一者为特别重大飞行事故：
一是人员死亡人数40人(含40)以上者；
二是航空器失踪，机上人员在40人(含40)以上者；
凡属下列情况之一者，为重大飞行事故：
人员重伤在人数在10人及其以上者；
最大起飞重量
最大起飞重量2250—
最大起飞重量
一般飞行事故：
不在上面两类中的飞行事故。
③触电事故分类
触电事故调查统计规程)中，对触电事故分类如下：
特别重大事故：
一是人身死亡事故一次达50人及其以上者；
二是造成直接损失达1000万元及其以上者；
三是性质特别严重、经国务院电力管理部门认定为特大事故者。
重大事故：
一是人身死亡事故一次达3人及其以上者。事故一次死亡与重伤达10人及其以上者；
二是大面积停电造成减负荷超过200MW者；
三是造成发供电设备或施工机械严重损坏，或人身伤亡直接经济损失达150万元者；
四是25MW及以上的发电设备，31．5MV．A及其以上的主变压器或大型、贵重的施工机械严重损坏，30天内不能修复或修复后不能达到原来铭牌能力和安全水平者；
五是其他性质严重的事故，经省级电力管理部门认定为重大事故。
一般事故：
除特大事故、重大事故以外的事故，均定为一般事故。《触电事故调查统计规程>笔者未查找到原始文件。上述内容取自《教材>P40。
④道路交通事故
轻微事故、一般事故、重大事故、特大事故。
根据《公安部关于修订道路交通事故等级划分标准的通知》(公通字(1991)113号)：
轻微事故，是指一次造成轻伤1至2人，或者财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的事故。
一般事故，是指一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故。
重大事故，是指一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上1O人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故。特大事故，是指一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故。
《安全生产事故案例分析》教材P40中将道路交通事故严重程度分类为一般
事故、重大事故、特大事故、特别重大事故。在《公安部关于修订道路交通事故等级划分标准的通知》(公通字(1991)113号)将事故分为4类，而不是5类。而实际上特别重大事故，就是特大事故，特大事故只是特别重大事故的简称。但是教材中这样写，不仅搞错了交通事故的分级，而且，也容易让考生对特大事故、特别重大事故的概念产生混淆。
⑤水上交通事故
依据《船舶海损事故统计、报告规定》和《船舶交通事故统计规则》分类：
重大事故；
大事故；
一般事故；
小事故。
⑥铁路交通事故
一般事故；
险性事故；
大事故；
重大事故。
特别重大事故
上述铁路交通事故分类依据《安全生产事故案例分析》，笔者未查到原件。
(3)按经济损失程度分级
①一般损失事故
经济损失小于l万元的事故。
经济损失大于1万元(含1万元)但小于10万元的事故。
③重大损失事故
经济损失大于l0万元(含l0万元)但小于100万元的事故。
④特大损失事故
经济损失大于100万元(含100万元)的事故。
(4)特别重大事故
《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令(1989)第34号)明确规定：
特别重大事故是指造成特别重大人员伤亡或巨大经济损失以及性质特别严
重、产生重大影响的事故。
《<特别重大事故调查程序暂行规定>有关条文解释》中对特别重大事故的范围进行了具体规定，即凡符合下列情况之一者即为特别重大事故：
(1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。
(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。
(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。
(4)公路和其它发生一次死亡3O人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。
(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。
(6)其他性质特别严重产生重大影响的事故。
对于特别重大事故的理解，首先不要认为特大事故与特别重大事故不是一回事。国务院令第34号《特别重大事故调查程序暂行规定》第三条明确指出：特大事故是特别重大事故的简称。但是，在实际工作中，许多人将特别重大事故定为比特大事故高一等级的现象。这种误解不仅在一般的安全工作人员中有，在一些政府发布的统计数据中也有如此分类。这主要是在一些道路交通事故分类中有特大事故、特别重大事故的分类，铁路交通事故分类中也是按一般事故、险性事故、大事故、重大事故、特别重大事故划分，以及媒体以讹传讹的影响。其次，对于特大事故的具体界限，不同的行业有不同的规定，但是根据常规的司法推定原则，应执行《<特别重大事故调查程序暂行规定>有关条文解释》中对特大事故的界定。
三、事故经济损失
事故经济损失的统计，对于判定事故的严重程度至为重要。因此。必须严格规范统计。虽然，国家制定了《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1987)，但是，在实际工作中，统计数字普遍与实不符，而且主要表现为实际统计数字远远小于按标准统计的数字。造成这种情况的主要原因有二：一是企业为评先达优、逃避处罚、减少社会不良影响等，事故损失能少则少，能了则了。只有面对保险公司或追究非本单位责任的时候，才能多则多；二是有关事故调查人员确实对统计标准掌握不清，甚至不了解，相当然地算一算医药费、财产损失费、各种直接发生的补偿费用，而对歇工工资、停产损失、补充新职工的培训费用等不作统计。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1987)规定，相关知识如下：
1．伤亡事故经济损失
伤亡事故经济损失是指企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。
2．直接经济损失
直接损失是指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
3．直接拯济损失统计范蕾
(1)人身伤亡后所支出的费用
医疗费用(含护理费用)；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。
(2)善后处理费用
处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。
(3)财产损失价值
固定资产损失价值；流动资产损失价值。
4．问接经济损失
指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
5.问接经济损失的统计范圈
(1)停产、减产损失价值。
(2)工作损失价值。
(3)资源损失价值。
(4)处理环境污染的费用。
(5)补充新职工的培训费用。
(6)其它损失费用。
6．事故伤害损失工作日统计
事故伤害工作日损失的计算，按照《事故伤害损失工作日标准》(GB／T15499
—1995)进行统计。该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损
失工作自数值。标准共分以下方面来计算损失工作日：
(1)肢体损伤
(2)眼部损伤
(3)鼻部损伤
(4)耳部损伤
(5)口腔颌面部损伤
(6)头皮、颅脑损伤
(7)颈部损伤
(8)胸部损伤
(9)腹部损伤
(10)骨盆部损伤
(11)脊柱损伤
(12)其他损伤
在每一类中又有许多小的类别，在计算中事故伤害损失工作日时。可以从大类到小类进行查表得到。目前。在实际工作中，损失工作日数已经很少有人使用。但是，从考试的角度考虑，考生还是对此知识应有一个大致的了解。
7．伤亡事故经济损失计算方法
经济损失计算公式
E=Ed+Ei
式中：E——经济损失，万元；Ed+——直接经济损失，万元；
Ei——间接经济损失，万元。
工作损失价值计算公式
Vw=Dl.M(S.D)
式中：Vw——工作损失价值，万元；Dl——一起事故的总损失工作日数，死亡1名职工按6000个工作日计算，受伤职工视伤害情况按GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》的附表确定。d；
M——企业上年税利(税金加利润)，万元；S——企业上年平均职工人数；
D——企业上年法定工作日数，d
(3)固定资产损失价值按下列情况计算报废的固定资产，以固定资产净值减
去残值计算；损坏的固定资产，以修复费用计算。
(4)流动资产损失价值按下列情况计算
原材料、燃料、铺助材料等均按账面值减去残值计算；成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。
(5)事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算(见《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1987)附录)。
(6)对分期支付的抚恤补助等费用，拭审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期(见《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1987)附录)。
(7)停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值。
8．经济损失的评价指标
(1)千人经济损失率
计算公式：
Rs(‰)=(E/S)x1000
式中：Rs——千人经济损失率；E——全年内经济损失，万元；
s——企业职工平均人数，人。
2．百万元产值经济损失率计算公式：
Rv(%)=(E/V)x100
式中：Rv——百万元产值经济损失率E——全年内经济损失，万元；
V——企业总产值，万元。
四、事故调查处理的原则
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6443—1986)、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、<安全生产法>、<国务院关于进一步加强安全生产工作的决定>(国发(2o04)2号，2o
1．坚持逐级上报，分级调查处理的原则
首先发生事故，应迅速按照<企业职工伤亡事故报告和处理规定>(国务院令
第75号)、<特别重大事故调查程序暂行规定>逐级上报。
其后，根据事故的伤亡情况和严重程度，根据<企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、<特别重大事故调查程序暂行规定>(国务院令第34号)由企业、当地政府、直至国务院进行分级调查。
2．坚持实事求是，尊重科学的原则
在调查过程中，要以事实为依据，用科学的方法和手段，以实事求是的态度，揭示事故发生的内外原因，找出事故发生的机理，从而得出正确的结论。切不可凭空臆测，或凭经验简单地推断出结论，必须有理有据，以理服人。
3．坚持公正、公开，及时通报的原则
公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，不徇私情。既不包庇事故责任人，也不借机对事故责任人进行打击报复、敲诈勒索，更不能冤枉无辜。
公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开，一是教育他人引以为戒，从中吸取深刻的教训，防范同类事故的发生；二是引起全社会对安全的关注；三是尽量减少事故的不良影响，特别是在引起社会大范围人心动荡的时候，如致245人死亡的重庆开县“l2·
4．坚持“四不放过”的原则
事故原因未查清不放过，责任人员未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过。
这“四不放过”原则源自<国务院关于进一步加强安全生产工作的决定>(固发(20o4)2号，2oo4年1月9日)，与<安全生产事故案例分析>教材中的表达不太一致，(教材中的表达：“四不放过”即事故原因没有查清楚不放过；事故责任者没有受到处理不放过；群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。)但其棱心基本一致。主要是先后顺序及相关用词有所不同，但此源自国务院的提法更具权威性。考生可以参照上述分析与教材中P
另外，上述4条事故调查处理的原则是笔者根据相关信息进行归纳总结的。总体上与<安全生产事故案例分析>P
五、事故调查的程序
事故调查的程序如图l所示：
1．事故上报
初步统计事故中的人员伤亡情况，估算财产损失程度，并迅速上报。
2．成立事故调查组
根据事故人员伤亡情况和财产损失程度成立相应规格的事故调查组。
3．事故现场处理
事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。仔细用文字、简图或摄影、录像等手段记录现场的状况。
4．事故有关物证的搜集
现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。对有关物证的搜集，可用摄影、录像等手段进行记录。
5．事故事实材料搜集
(1)与事故鉴别、记录有关的材料发生事故的单位、地点、时间；
受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；
受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；
出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；受害人和肇事者过去的事故记录。
(2)事故发生的有关事实
事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、
道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；
出事前受害人和肇事者的健康状况；
其他可能与事故致因有关的细节或因素。
6．事故人证材料的搜集
要尽快搜集被调查者材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。对证人材料的搜集主要采取笔录、录音等方式对当事人及相关人员进行取证。
7．事故现场摄影、录像
(1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
(3)事故现场全貌。
(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。
8．事故现场图的绘制
报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
9．事故原因分析
l0．事故损失全面统计
l1．对事故责任人的处理
l2．缩写事故调查处理报告
13．事故调查处理结案归档
上述事故调查的程序是笔者根据相关内容进行总结归纳得出的。<安全生产事故案例分析)教材有较大的不同，主要体现为本程序比较系统完整，条理清晰，易操作，实用性强。在<安全生产事故案例分析)教材中，对于事故调查处理的步骤、程序在P41、P46进行了论述。但是二者的内容并不一致。其实，调查步骤与调查程序是一回事，不应有不同的答案。上述笔者的解答与教材的解答均不一致。
笔者认为P41页对事故调查步骤的论述虽然有标准可依，但是，不够完整，因此，在原来的标准基础上进行了补充，考生应该放心，应考时，按照笔者的步骤回答不会被扣分，因为标准要求的都做到了，在高于标准的基础上增加有利于调查处理的工作程序当然也不应错。
P46页的论述总体不错，但是笔者认为各条表述过于简单，而且，缺失二个步骤：一是无事故损失的统计，事故损失计算很关键，特别是对事故责任人的处理具有至为重要的作用；二是无对事故责任人的处理。没有对事故责任人进行处理，就将事故结案归档显然是不合常理的。而且<企业职工伤亡事故调查分析规则)(GB6442-86)对结案归档材料也明确要求“4．10处分决定和受处分人员的检查材料；4．11有关事故的通报、简报及文件。”在实际工作中，规范的事故结案归档材料，也都要有包括有对事故责任人处理的通报、文件等资料。因此，为了前后对应，应建立这一程序。
另外，教材P47页伤亡事故调查步骤的第(7)条会给人一种误解，认为摄影、录像是一个单独的步骤。其实，在调查过程中，摄影、录像一直是随时进行的。故笔者将摄影、录像作为一种手段穿插到了物证的搜集过程中。
但是笔者也将摄影、录像作为一个步骤单列，并根据相关标准作了摄影、录像是对事故现场概况进行记录的表述。这无论是对于事故原因的分析，还是对于建立丰富完整的档案资料无疑是有益的。而且，既能使考生充分理解摄影、录像在事故调查中的作用，也有利于他们在实际工作中灵活运用。
六、事故调查的组织
1．事故调查组的成立
(1)轻伤、重伤事故
由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号第九条)
(2)死亡事故
由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或相当于设区的市一级)劳动部门(现在的安全监管部门)、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。
事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)(第十条)。
同时，劳动部(劳安字(1991)23号)《<企业职工伤亡事故报告和处理规定>有关问题的解释》对此条进行了解释：即企业发生死亡事故，市一级劳动部门(现在的安全监管部门)和有关部门可视情况授权事故发生地的区、县(市)一级劳动部门(现在的安全监管部门)和有关部门进行调查。
(3)重大死亡事故
按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有产主管部门会同同级劳动部门(现在的安全监管部门)、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)(第十条)。
同时，劳动部(劳安字(1991)23号)《<企业职工伤亡事故报告和处理规定>有关问题的解释》对此条进行了解释：即对一次死亡3人以上事故，由劳动部门或当地人民政府授权的部门组织调查。
(4)《特别重大事故调查程序暂行规定》的相关条款：特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责特大事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
特大事故调查组，应当根据发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
(《特别重大事故调查程序暂行规定》第十六条、第十七条、第十八条。)
随着政府体制的改革，安全监管职能逐步从劳动部门转交到经贸委，近年来，又从经贸委脱离成立独立的安全监管机构，但是，相关的一些法规并未就职能转
换及时做出相应的修改，考生应特别注意原劳动部门的安全监管职能已转到现在
的安全监管部门这个新变化。
2．事故调查组成员的条件
《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、《特别重大事故调查程序暂行规定》等都做出明确的规定，即满足下列两个条件即可：
(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长；
(二)与所发生的事故没有直接利害关系。
本来对于这样一个问题，如果一般事故与特大事故的要求没有什么不同，就应统一在一处回答就行，然而，在《安全生产事故案例分析》教材中，却分别在P41、P42页进行了两处解答，这很不方便考生的阅读学习，粗以为还认为两者有不同的要求呢，一比较却发现一样，浪费纸张，浪费精力。
3．事故调查组的职责
《特别重大事故调查程序暂行规定》第二十条，明确了特大事故调查组的职责如下：
(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
(二)查明事故的性质和责任；
(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所采取措施的建议；
(四)提出对事故责任者的处理建议；
(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实；
(六)写出事故调查报告。
事故调查组的职责理应是很明确的。
但是在《安全生产事故案例分析》教材中，对于事故调查组的职责分别在P42、P43、P44、P47共4处提及，但有3个主要大同小异的解答。笔者赞同P43按照《特别重大事故调查程序暂行规定》第二十条的规定进行明确。主要是因为这个解答相对于其他3处的解答更科学、完善一些。但是，一般情况下。作为企业安全管理人员，按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)规定的职责范围开展工作就可：即(1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；(2)确定事故责任者；(3)提出事故处理意见扣防范措施；(4)写出事故调查报告。
七、事故调查分析的方法
事故调查分析的方法有很多，用得最多的是规程核对法、逻辑分析法、检验分析法、复原实验法等，还有事故树分析法、事件树分析法等。
1．规程核对法
就是按照操作规程核对事发前当时人的操作是否违反了规程。当前，85％以上的事故是由于违章操作造成，因此，这种事故调查分析的方法，应是调查人员首先选用的方法。
2．逻辑分析法
由于任何事故虽然伤害程度及现场状况具有不可重复性，但是，同类事故又具有诸多重复性特征，譬如物理爆炸、化学爆炸、爆轰等，根据相应类型的事故共性特征，可以推断事故的类型，从而为事故调查找出正确的方向。这种逻辑推断的能力，既需要丰富的专业知识，又需要丰富的经验，这二者缺一不可。
3．检验分析法
检验分析法就是对现场相关残留物进行检验分析。如对设备残片进行组分鉴定，以确定是否存在质量问题；对中毒病人进行病理化验，确定中毒物质；对气体采样分析，确定有无超标气体等。
4．复原试验法
就是对事故发生的过程进行复原试验。这种方法，多是用来验证事故原因分析的准确与否。这种方法，在一些事故调查中，简捷实用，很有说服力。但是须千万注意，复原试验条件必须做到与事故发生时的条件相一致，如若不然，就很可能失去准确性。
5．事故树分析法(FaultTreeAnalysis。略语为FTA)
事故树分析法又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。
事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。
6．事件树分析法(EventTreeAnatysis。略语为ETA)
事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树(DecisionTree)在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发，按一定的顺序，逐项分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。
上述6种方法是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。这与《安全生产事故案例分析》教材P49—51的相关内容有较大区别。教材P49—51讲述了三种方法：事故树分析方法、故障类型和影响分析方法、变更分析方法。这三种方法都不是实际当中最常用、最易操作的，因此，笔者主要根据实际情况提出了上述6种方法。
八、事故分析
1．事故分析步骤
(1)整理和阅读调查材料。
(2)按《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／T6442—86)规定的以下7项内容进行分析：受伤部位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。
(3)确定事故的直接原因。
(4)确定事故的间接原因。
(5)确定事故的责任者。
2．事故原因分析
事故原因分为直接原因和间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因。间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。事故原因的分类有多种，如将事故原因分为直接原因与间接原因；或直接原因、间接原因、基础原因；或人的原因、物的原因、管理的原因、环境的原因等。但是，根据<企业职工伤亡事故调查分析规则》GB／T6442—86对事故原因分类为直接原因、间接原因的规定和实际事故分析报告中的表达方法，用直接原因和间接原因这种分类方法，很明了、直观。因此，笔者认为虽然教材中有多种事故原因的分类方法，但是，应将直接原因、间接原因的分类作为首选。
(1)直接原因
属于下列情况者为直接原因：
①机械、物质或环境的不安全状态
详见《企业职工伤亡事故分类》GB／T6441—86附录A．6不安全状态。
②人的不安全行为
详见《企业职工伤亡事故分类》GB／T6441-86附录A．7不安全行为。
《企业职工伤亡事故分类》GB／T6441-86附录A．6、A．7对不安全状态、不安全行为进行了较为具体的分类，但是从不安全状态与不安全行为的定义可明确地知道。人的不安全行为、物的不安全状态其表现形式是随着生产设备、工艺、条件及法律法规、操作规程、劳动纪律等的变化而不断变化的。今天的安全行为、安全状态可能会在明天就因标准的提高、管理科学的进步而变成不安全的。因此，考生对此应有科学、动态的把握，切不可死记硬背，在应用中死搬教条。考生既要对标准中列举的不安全状态、不安全行为进行月读理解，又不要拘泥于这一范围，才能在事故分析中灵活运用，准确分析。
(2)间接原因
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／T6442—86)，属下列情况者为间接原因。
①技术和设计上有缺陷：
工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；
②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；
③劳动组织不合理；
④对现场工作缺乏检查或指导错误；
⑤没有安全操作规程或不健全；
⑥没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；
⑦其他。
在分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
3．事故责任分析
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB／T6442—86)，对事故责任应如下分析：
(1)根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定
事故中的直接责任者和领导责任者。直接责任者是指其行为与事故的发生有直接
关系的人员。领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员。
(2)在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。
主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员。
(3)根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
按照《安全生产事故案例分析》P70的表达，有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任。
①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作，造成伤亡事故的；
③机械设备超过检修期或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
九、事故性质的确定
事故性质分为三种：自然事故、技术事故、责任事故。
1．自然事故
由于地震、雷击、山体滑坡、海啸等不在日常防范范围内的自然因素造成的事故。这里应该特别注意，有些事故虽是自然因素激发，但并不一定是自然事故，因为有些自然因素是在生产过程中的正常防范范围内的。如雷电引爆油罐区，这就不是自然事故，因为，油罐区的防雷击是有设计标准的，正常情况下，不应因雷击而发生事故，除非是那种雷击能量是不可抗的。
2．技术事故
技术事故是由于受认识能力和科学技术水平的局限，使生产中运用的技术本身存在缺陷而引发的事故。
3．责任事故
责任事故是指由于有关人员应该履行而没能履行应尽的职责引发的事故。
关于上述事故性质的分类，没有标准可查，上述定义是笔者从其含意和具体操作情况进行总结归纳得出的。考生可以理解记-}乙，而不必背诵。
十、事故处理
事故处理是一项事关个人、企业的经济利益，事关个人、企业的前途、命运的大事，具有很强的政策性、专业性、技术性，因此，必须查明事故原因和性质后，对照国家有关法律、法规和企业规章制度，进行严肃认真、科学公正的处理。对此，《安全生产法》第七十三条明确规定：“事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。”
事故处理应严格执行“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。这四条原则，互相联系，相辅相成，构成了一个防范事故的体系。
考生应该注意，近些年来事故处理的原则基本有两种叫法，一是“三不放过”，一是“四不放过”。“三不放过”的原则是，事故原因没查清不放过，整改措施不落实不放过，当事人和周围群众没有受到教育不放过。“三不放过”原则后来被称为“四不放过”，主要变化就是将“当事人和周围群众没有受到教育不放过。”分成两条：即当事人没受教育不放过；周围群众没受教育不放过。后来，随着事故处理的严格，当事人没受教育不放过，又被改成事故责任者没有受到处理不放过，这一原则的改动使“四不放过”原则更加科学严厉。
这是目前有据可查、最具权威的事故处理“四不放过”原则的具体表达，
事故处理与表达理应严格执行这一原则。
依笔者所见．事故处理“四不放过”原则应根据当前的形势改为“五不放过”，即增加一条：“应受处罚的事故责任单位未受处罚不放过。”为什么呢?因为，随着《安全生产法》的颁布实施、《危险化学品安全管理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等配套法规、条例、规章的出台，在事故调查中，就很可能遇到事故责任单位应受到经济处罚的情形，在这种情况下，为了确保法律的严肃性和威慑力，必须依法对其进行相应的经济处罚．而且．不处理不放过。因此，广大考生要充分认识理解事故处理“四不放过”原则的真实含义与演变。特别是在阅读前些年出版的专业书籍时，不要片面地受专业书“权威”的影响，在工作中或应考时错误操作或无所适从。
十一、责任追究
《安全生产法》第十三条规定：国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。对此，考生应注意，企业规章和国家法律、法规的区别，企业可以按照企业自定的规章制度对事故责任人进行责任追究，但不能违背国家的法律、法规。
国家相关的法律、法规主要有《宪法》、《刑法》、《安全生产法》、《职业病防治法》、《矿山安全法》、《煤炭法》、《消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《工伤保险条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《企业职工奖惩条例》、《安全生产行政复议暂行办法》等，也包括《注册安全工程师管理办法》中的相关处罚内容，随着法制化建设的进一步加强．还会有许多责任追究的法规、标准、条例出台，因此．考生需了解动态信息，做到全面掌所握，不能只局限在几部主要法规上。
《安全生产事故案例分析》教材fr71—75分政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定；中介机构责任追究的主要规定；生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定；从业人员安全和责任追究的主要规定4类介绍了生产安全事故责任追究情况。这个分类方法很好，但是，缺少《消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《工伤保险条例》等很多重要内容。
十二、事故教训
事故教训，顾名思义。就是从事故中获取的知识。事故教训是从每一个事故原因中总结得出的，是制定防范措施的重要前提和基础。只有认真查找出原因，深刻吸取其中的教训。才能制定出全面有效的防范措施。
事故教训的具体总结，就是针对事故原因进行整理、归纳、提炼总结，既可以是“应加强安全机构建设”的宏观设想，也可以是“必须对某岗位操作工人发放护目镜”的具体措施。总之，是与事故原因相对应的，并在举一反三吸取教训基础上的延伸。
十三、整改措施
整改措施，也称防范措施、安全对策。其目的，就是根据事故的原因和应吸取的教训，制定具有针对性、可操作性和经济合理性的措施，以防范同类事故的再次发生。
整改措施的制定，是一项创造性的决策过程，必须根据事故原因从管理、技术等方面进行综合考虑，织一张全面防范事故的“严密之网”，既不能只重技术防范．不重管理加强，也不能只重管理加强，不注重技术改进和资金投入。
1．制定整改措施的基本原则
整改措施的制定，因事故发生原因的不同而不同。关于事故整改措施的原则，在《安全生产事故案例分析》教材P85中，没有进行具体的描述，只让参照教材第一章预防事故的对策的基本原则部分。这本身并无错误，但是，笼统的理论指导使许多人不易理解，不知在实际中如何进行具体的操作。笔者理论结合实际．总结出了制定事故防范措施的五大原则，通俗易懂，但考生应以笔者的总结为参考，对照教材的内容进行再学习，做到深入理解，灵活应答。
(1)加强管理，消缺堵漏原则
根据事故发生过程中管理上存在的原因，提出相应的消除管理薄弱环节、堵塞管理漏洞的措施。
(2)完善技术、改进设备原则
根据事故发生过程中存在的设备缺陷，技术落后甚至错误等方面的原因，对设备进行改进．对技术进行完善。
(3)加强培训、提高技能原则
事故的发生，其主要原因还是由于人的不安全行为引起，而不安全行为又以
安全意识淡漠、安全技能差为主要表现，安全意识淡漠常引发违章指挥、违章操作，安全技能差常表现为应急处理迟钝、错误。因此，加强从业人员的培训教育，提高其安全意识和安全技能，努力减少人的不安全行为．是事故防范措施需非常注意的一点。
(4)举一反三、系统防范原则
整改措施的制定，不应就事论事，应举一反三，系统考察生产经营过程中可能引发同类事故的危险因素，从而制定出全面有效的防范措施，切实变传统的事后处理模式为事前预防的现代管理模式。这也是“安全第一、预防为主”的安全生产方针的要求。
(5)简易可行、经济合理原则
整改措施的制定，既要充分考虑事故发生的原因．针对行业、企业特点制定全面的防范措施，又要充分考虑方法的简易性、实施的可操作性，充分考虑企业的经济、技术水平，努力用最简单易行、最节约投资的方法去把问题解决，就草木皆兵、无的放矢，甚至不顾企业的经济、技术水平，用过高的标准、过高投入来实现安全生产。
上述整改措施的原则是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材中P85只有一句“参照(该教材)第一章预防事故对策措施的基本原则部分”．并未有专门的论述。
2．整改措施的具体制定
(1)安全管理整改措施
安全管理整改措施主要包括建立健全安全生产责任制、安全操作规程、安全检查考核、安全“三同时”、事故管理规定、安全生产奖惩等安全管理制度；建立健全安全管理组织机构，做到机构到位、人员到位、职责到位；保证必要的安全生产投入到位，必需的安全设施、设备配备到位；保证从业人员的安全培训到位，该持证上岗的应做到培训合格，持证上岗。
(2)安全技术整改措施
这里面的内容因行业、专业众多而无法一一列举，只能按照改进设备、完善技术；举一反三、系统防范等大原则，按照不同的行业、专业因地制宜地制定相应的整改措施。这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的分类。
《安全生产事故案例分析》教材P85—95页分安全技术、安全管理、安全培训教育三部分谈了整改措施的制定。笔者认为整改措施的具体制定可从安全管理、安全技术两大方面进行。在《安全生产事故案例分析》教材P85-92页，对于安全技术整改措施分防火防爆、电气安全、机械伤害、起重作业、厂内运输5大部分进行了相应的基础防范技术知识(或称需人人掌握的通用知识分析)论述，这是远远不够的。考生应一方面掌握这部分内容，另一方面，认真阅读《安全生产技术》教材中通用专业知识和自己应考专业知识，只有这样，才能满足应考与实际工作之用，如果只以《安全生产事故案例分析》教材P85-92页的内容进行学习，从理论上讲是不够的，是无法在应考中取得优良成绩的。
十四、事故调查处理报告的编制
事故调查组完成事故原因、性质认定、责任分析、处理建议、整改措施等方面的工作后，最终完成事故调查，必须如实编制一份完整的事故调查报告，并向授权组织事故调查的部门呈报。报告的格式可以采用多种形式，内容也因事故调查的事实情况而不同，但必须是实事求是、科学严谨、逻辑严密的。事故调查处理报告主要内容如下：
(1)背景信息
事故单位的基本情况；
事故发生的时间和地点；
事故涉及到的人员及其他情况；
职工伤亡事故登记表；
操作人员及证人。
(2)事故调查组织情况
事故调查组成立；
事故调查组成员名单；
事故调查组成员的职责；
事故调查的方法。
(3)事故描述
事故发生的过程；
破坏的程度；
人员伤亡及经济损失情况；
事故的类型；
事故的性质；
致因物、加害物或能量。
(4)事故原因
直接原因；
间接原因。
(5)事故责任认定
(6)事故处理建议
(6)事故教训
(7)整改措施
(8)其他需要特别说明事项。
这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材P48对事故报告的编制进行了讲解，笔者认为其缺少事故调查的组织、事故调查的方法等内容，对其进行了补充完善。
十五、事故结案归档材料
在事故处理结案后，应归档的事故资料如下：
(1)职工伤亡事故登记表；
(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；
(3)现场调查记录、图纸、照片；
(4)技术鉴定和试验报告；
(5)物证、人证材料；
(6)直接和间接经济损失材料；
(7)事故责任者的自述材料；
(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书：
(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
(10)处分决定和受处分人员的检查材料；
(11)有关事故的通报、简报及文件；
(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材中并无相关内容，笔者认为对于整个事故调查来讲没有收尾，这是不完整的，也不符合实际工作中必须建立健全基础资料的要求。
