爱华网基本概述：肝脏是人体重要的解毒器官。人体新陈代谢产生的各种有害物质都必须经过肝脏的解毒处理，生命得以维持。当严重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代谢紊乱，肝解毒功能严重损害，使中枢神经系统中毒发生昏迷，称为肝昏迷。肝性脑病是由于肝功能不全或门体静脉分流，使内源性或外源性代谢产物未能经肝脏的生物转化作用代谢清除，以致在体内蓄积，影响中枢神经系统功能，出现以精神、神经症候为主的肝脑综合征。其临床表现轻者仅有性格、行为、智力等方面的微细改变，重者出现明显意识障碍。
肝性脑病的概念：继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。病因：①严重肝脏疾患——肝脏不能处理毒性代谢产物。②门-体分流——毒性产物绕过肝脏。减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病,可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。
早期表现：(1) 行为变化，包括轻 诉性格变化经，常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。 (2) 思维混乱，陈述不正常。包括言语不清，对时间、人、地点的概念混乱，还会出现幻觉、恐惧和烦躁。 (3)失眠或昼睡晨醒。
后期表现：(1) 双上肢扑翼样震颤(其双手平举而不由自主地出现上下抖颤)，肌张力高，阵发性抽搐，神志模糊至昏迷，脑电图不正常。 (2) 重症肝炎，肝硬化病人常伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点。 (3) 病人呼气时可嗅到特殊气味，似泥土味、果味，俗称“肝臭”。 (4) 化验检查示肝功能不正常，血氨升高。
肝性昏迷还会引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、急性脑血管病、脑部感染和镇静剂过量相鉴别进一步追病史，检查肝脏大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别论断。
肝硬化患者便秘可导致肝昏迷——便秘患者，因为大便干燥，难于排出，这会使腹腔内压力突然增加。对于肝硬化的患者，腹腔内压力的突然升高，就会使因门脉高压而迂曲扩张的食管—胃底静脉发生血管破裂而出血，从而导致患者大量的呕血、便血，甚至危及生命。人体的肝脏就像个大的化工厂，除了会合成许多体内所必需的物质外，还会把体内产生的或摄人的有害物质清除掉，以保证体内的清洁。当肝脏有病后，如在肝硬化时，肝脏功能受到严重损害，许多代谢解毒途径都会出现故降，血液里的氨和其他有害物质就多，这些有害物质会影响大脑的正常功能，造成肝性脑病，即肝昏迷。便秘患者，可使粪便中含氮的物质与肠道内的细菌接触时间延长，促使氨及其他有毒物质的产小和吸收，从而导致和诱发肝昏迷。所以，肝硬化患者在出现便秘时，应及时处理，以使大便经常保持通畅，防止引起肝硬化患者的呕血及诱发肝昏迷。
【肝性脑病有关的营养因素】肝昏迷患者可出现糖、脂肪、蛋白质和电解质等方面的代谢紊乱。(1)糖代谢紊乱：正常肝脏中的酶能使肝糖原分解，以足够的葡萄糖来维持血糖浓度。肝功能衰竭时，由于肝糖元储备减少，糖原磷酸化酶的活性受到影响，再者肝脏对胰岛素灭活能力减弱，致使胰腺激素水平失衡，所以，肝昏迷病人易出现低血糖。此外，由于肝酶缺乏，使葡萄糖代谢产物及丙酮酸积聚，致使发生代谢性酸中毒。2)蛋白质和脂肪代谢紊乱：由于肝糖原的减少，肝细胞内糖代谢减弱，机体要供能，促使蛋白质与脂肪代谢加强。蛋白质的过剩就有造成氮质血症和酮血症的危险。(3)电解质代谢紊乱：反复使用利尿剂和皮质激素等后，会引起低钠血症和低钾血症。从肝昏迷的发病机制来看，含氮物质的代谢紊乱是肝性脑病的生化基础，而糖、脂肪和电解质紊乱则会加重肝昏迷。在肝昏迷患者的营养治疗中，严格控制膳食中蛋白质的质和量乃是重要的环节，高蛋白膳食往往会促发或加重肝昏迷。
【肝性脑病的治疗】1.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。(1)导泻或灌肠。(2)改变肠道的pH，减少NH3的形成。(3)抗生素(青霉素，先锋霉素)。2.降低血氨、减少和拮抗假性神经递质。(1)降血氨药物。①谷氨酸钠：40-60m1加入10％葡萄糖液500m1中静点，每日1次，用于血液pH值在酸性范围者效果好。②鱼精蛋白：鱼精蛋白注入后逐步释出精氨酸而起去氨作用。鱼精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀释后静脉注射，每天3～4次，同时加用三磷酸腺苷及镁盐肌注。③γ-氨酪酸：γ-氨酪酸除有解除患者的精神神经症状外，并有降低血氨作用。2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注。④精氨酸：精氨酸对氨合成尿素的鸟氨酸循环系统有催化作用。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中静脉滴注。同时肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸镁3～5mL效果更好。(2)左旋多巴。(3)BCAA。（中文名叫支链氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。据研究，当血液中支链氨基酸处於低水准时会促进色氨酸进入大脑，而当进入大脑色氨酸的数量增加时，会增加中枢神经疲劳。在耐力训练後期血清中支链氨基酸水准便会下降。研究指出，耐力运动前和後服用BCAA可有效地补充运动开始後90分钟肌肉所消耗的大量氨基酸类营养素，而且自我感觉疲劳的程度轻。单独补充支链氨基酸的效果比加糖的效果好。一般的补充量为1次5～15克，运动前约30分钟补充。切记不可大量补充，因为这样会使血液血氨水平大幅度升高，而氨对大脑有毒性作用，并刺激胃肠道，使水分吸收减少。BCAA 的作用是恢复身体的水份和电解质、迅速回复肝醣储备、增强肌肉耐力和重建肌肉内的蛋白质。BCAA 是 肌肉蛋白质的重要部分，当身体需要更多燃料和能量时便以BCAA作为能源；当血液中的BCAA不足够 时，便会由肌肉细胞中释出BCAA作能源，产生能量、二氧化碳和水。运动前补充BCAA，可以防止肌肉萎缩和修复因运动而损耗的肌肉组织 ）
【方便服用的降血氨的药】肝性脑病的高血氨症状目前只能通过静滴支链氨基酸以及血滤等方法治疗，口服药主要是导泻、减少内源性血氨产生的乳果糖等药物。①乳果糖1-2袋，每日服2—3次。②口服新霉素每日2—4克；或灭滴灵0.2克，每日4次，疗程为1周；（新霉素很少吸收.但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性,不宜超过1个月）③药品名称：瑞甘（门冬氨酸鸟氨酸颗粒）治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适合治疗早期的意识失调或神经系统并发症。④食醋保留灌肠。
诱发因素——(1) 肝硬化病人大量呕血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治疗后。 (2) 各种肝炎、肝硬化和肝癌合并细菌感染，加重肝脏解毒的负担。(3) 以上肝病病人出现呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血，促进肝昏迷发生。 (4) 严重肝病饮食不节，饮酒或食用过量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高诱发肝昏迷。 (5) 有以上肝病而使用某种药物不当，如镇静药、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核药。
【促进有毒物质的代谢和清除】①支链氨基酸注射液，可纠正肝昏迷时患者氨基酸代谢的不平 衡，复方氨基酸亦可使用。前者200一500毫升每日1次，后音4—5片，每日3次。②降氨药的应用：谷氨酸钠23克；谷氨酸钾25.2克；或精氨酸10一20克加入葡萄糖液中静脉点滴，每日1次；乙酰谷氨酰胺有促进神经组织代谢及降低血氨的作用，用法及用量：0.1—0.3克，肌注，每日 2次，或0.25一0.75克加入5%一10%葡萄糖液250毫升中静脉点滴，每日1次。保持患者大便通畅，服用乳酸菌冲剂时必须用低于60℃的温开水冲服(以免过高温杀死乳酸菌)，做好每晚的保留灌肠，如用1%米醋灌肠，减少肠道氨的吸收；排便困难时应带指套挖出大便，防止消化道出血。
【确诊肝性脑病后要采取如下措施】①开始数日内应停止食用蛋白质和动物脂肪，以碳水化合物补足热量。不能进食者鼻饲，热量每日在1200千卡左右，并加3—6克必需氨基酸。苦胃肠功能不好者，可改用静脉点滴25%葡萄糖液、氯化钾、维生素C、多种氨基酸和ATP、辅酶A、细胞色素C等能量合剂。病人清醒后，逐渐增加蛋白质的摄入量，但每日不得超过40克。②积极清除肠内积食和积血，减少氨的产生：可用生理盐水或弱酸性溶液，如食用盐水加白醋灌肠；口服或鼻饲50%硫酸镁30一50毫升；20%甘露醇液20毫升，每日2—3次，口服或鼻饲，既可脱水，又可通便以清除肠内有害物质。③口服新霉素每日2—4克；或灭滴灵0.2克，每日4次；63%乳果糖50毫升、每日服2—3次，该药服后能被肠道细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内pH值下降至5左右，从而可减少氨的产生和吸收，尤其对肾功能不好或耳聋忌服新霉素的患者，此种药为首选药物。肝性脑病：口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成.常用的抗生素有新霉素,甲硝唑,利福昔明（rifaxmin）等.新霉素的剂量为2~8g/d,分4次口服.口服新霉素很少吸收.但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性,不宜超过1个月.每日口服0.8g甲硝唑（肝性脑病：国外有人对18例肝性脑病患者用甲硝唑和新霉素作对照治疗，随机分组，每次口服新霉素1.0克或甲硝唑0.2克，1日4次，疗程为1周，结果表明，治疗肝性脑病二者疗效相仿，因而可弥补新霉素的某些不足，可能与其对小肠厌氧菌的抑制而减少内源性氨的生成有关）但其胃肠道不良反应较大。
饮食注意——肝硬化病人平时应避免食用产氨的食物，常见产氨的食物有南瓜、葱头、黄瓜、桃、葡萄、色拉酱、葡萄糖、香肠等，因为使用过多产氨的食物有诱发肝性脑病的危险。 (1)热量充足,每日热能不少于1600千卡,能进食者给予高碳水化物饮食,选用精细粮食和含纤维少的水果,葡萄糖,果酱,果汁等.
(2)严格控制蛋白质摄入,特别是产氨多的肉类和蛋类,乳类等,完全昏迷者应禁用.病情好转每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超过30克.可选用产氨少的植物性蛋白质,如豆浆,豆腐等,病情好转且稳定时可选少量动物性蛋白质.
(3)脂肪不宜过高,如能耐受不必限得过严.
(4)补充维生素和无机盐,如维生素C,维生素B2,维生素K,钙,铁.
(5)食物应细软烂,有食管静脉曲张者应禁用坚硬带刺的鱼肉,鸡等食物,禁食粗糙和纤维多的食物.
肝昏迷不能吃什么——1.肝昏迷时期不能吃高蛋白食物：肝昏迷患者饮食需控制蛋白质摄入，以减少体内氨的产生、减轻肝昏迷的症状，所以肝昏迷患者应严禁食用肉类、蛋类、乳类等产氨较多的食物；可选用产氨少的植物性蛋白质,如豆浆,豆腐等。2.肝昏迷时期不能吃粗糙、坚硬、骨刺多和纤维多的食物：肝昏迷前后饮食应细软易消化，有食管静脉曲张者应禁用坚硬带刺的鱼肉，鸡等食物。另外提醒患者的是，千万不要吃刺激冷藏辛辣的食物，不要喝白酒啤酒等含酒精的饮料，这些都是导致病情恶化的罪魁祸首。3.肝昏迷不能吃高脂肪食物：肝昏迷患者饮食摄入脂肪不宜过高,以免加重肝脏负担，对病情不利。4.肝昏迷不能暴饮暴食：对于肝昏迷的患者最好能采取少量多餐的饮食原则，以减轻肝、胆的负荷。肝昏迷期可以适当增加水果蔬菜的摄入，以便及时补充维生素C、维生素B2、维生素K以及钙、铁等人体所必需的有机成分，以保证人体正常的机能，促进身体的康复。
【中医药治疗肝性脑病】中医学认为，肝性脑病病因为感受湿热之邪，或饮食不节，嗜酒无度，或染蛊、疫病、火毒等导致脏腑功能失调而致。其病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻脉络，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝、阴微阳脱。运用中医辨证论治，采用专方专用、基础方加减、单方验方与中成药应用等治法，对肝性脑病疗效显著。
①自制清开冲剂(大黄、石菖蒲各15 g，败酱草30 g)治疗肝性脑病，治疗总有效率高于对照组，平均清醒时间短于对照组，并发症的发生率也较少。
②采用大黄煎剂(醋制大黄30 g，乌梅30 g)保留灌肠作为治疗组，乳果糖保留灌肠作为对照组，结果在效率、催醒作用、降低血氨、改善肝功能方面治疗组优于对照组。
③采用自拟中药煎剂(生大黄30 g，芒硝10 g，厚朴10 g，乌梅20 g)灌肠治疗肝性脑病，能明显缩短患者的清醒时间，并可迅速控制肝性脑病的临床症状，降低患者死亡率和不良反应。
④用单味中药生白术颗粒剂治疗亚临床型肝性脑病，治疗组给以生白术颗粒剂，每次30 g，温开水100 ml溶化后口服。每日2次，随后调整剂量，以保持每日2～3次软便，在改善亚临床肝性脑病心烦、失眠等症状方面优于乳果糖。
⑤中药配方大黄20g~30g煎水100mL加食醋（不加也行）100mL。方法：加清水150mL将药物浸泡30min,浓煎取汁约100mL,过滤去渣备用。灌肠方法①灌肠液的温度:灌肠液的温度一般应在37℃~38℃;②灌肠液的量:灌肠液量不宜超过200mL;③插管深度:插管深度为20cm~30cm;④灌肠体位:先采取臀部抬高位,使灌肠液进入结肠,再向右侧卧位,使药液进入右半结肠;⑤疗程:10d为1个疗程,治疗2个或3个疗程。
⑥肝风汤：珍珠母15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、鳖甲15g、石菖蒲3g、白芍6g、甘草3g。每日1剂，水煎服。治疗结果32例经治后临床治愈（神志清楚，临床症状基本消失，肝功能基本正常）15例，好转（神志清楚，临床症状及肝功能改善）5例，无效（服药4天后病情无明显改善3例。总有效率87％。
