爱华网循证医学(evidence-based medicine, EBM) 是一门新兴交叉学科，以临床医学为基础，临床医学研究和信息学、网络技术为支撑；是指导临床医生从事临床科学研究和临床实践，从而解决临床问题的一种新思维和新方法；对促进临床医学的发展、医学科研及管理、医学教育的导向、新药的开发等有着重要的价值和意义。
第一节 循证医学概述
一、循证医学基本概念
循证医学（evidence-based medicine, EBM）是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病员做出最佳医疗决策。其核心思想是医务人员应该认真、明智、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳研究信息来诊治病人。
临床专业知识是指临床医生应用长期临床实践所获得的临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速做出判断的能力；最好研究证据是指与临床相关的研究，包括基础医学研究，特别是以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析，如诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性、预后指标的预测能力、治疗、康复和预防措施的效果和安全性；病人的选择是指在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。
循证医学强调将三方面相结合，应用最适宜和合理的诊断方法、最安全和有效的防治措施以及最精确的预后估计，并结合病人的选择进行医疗决策。缺乏任何一方面，临床医生的决策都可能不全面。忽视临床经验，机械地应用获得的最佳临床研究证据，有可能被误导；相反，如果临床医生仅依靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据，也可能将过时的、甚至有害的方法应用于患者，给患者造成严重的损害；病人参与临床医疗决策是为了尊重患者的权利，不同的病人因其对自身疾病的关心程度、对医生所给予的诊治措施的期望值及对不良反应的耐受性等的不同，最终的选择会有差别。例如，对于房室结折返导致的室上性心动过速，可采用传统的药物治疗，也可进行射频消融术，但是后者可能出现多种不同的结局：手术成功，手术成功但破坏了房室结、患者需要安置起搏器，手术失败，甚至死亡。有的患者因发作频繁或药物疗效差，即使可能出现严重的不良反应，但因发作时非常痛苦，宁愿选择手术治疗；有的患者因发作较少，不愿承受可能的严重不良反应，宁愿选择继续药物治疗。
二、循证医学起源及其与相关学科的关系
循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，其理论和方法体系，是在二十世纪八十年代明确提出和完善的，但其哲学思想可以追溯到19世纪中叶，也有学者提出是起源于中国的清朝乾隆年间，也有学者认为更早。但是循证医学的产生和形成，有一定的历史原因，并且有相关学科的发展和支撑。
1. 全球面临的挑战 随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高，使医疗费用以高于国民生产总值的速度增长，国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力；而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷，更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下，促进医务人员临床医疗决策的科学化，合理应用现有的医学技术如药物、诊断和防治措施等，充分发挥有限卫生资源的效率，控制医疗费用上涨，已迫在眉睫。
2. 信息时代的挑战 在当今知识爆炸的时代，临床医学研究突飞猛进，日新月异。据估计，1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约6.7％。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献，掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法，并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践，是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。
3. 知识更新 1956年，哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过：医学生在校期间所接受的知识中，有一半在10年内将证明是错误的，而糟糕的是，没有一位教师知道，哪一半是错误的。而最新研究发现，每3年，70％的知识可能已经过时。这就形象地说明，随着时间的飞逝，我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。为了更新知识和提高临床技能，临床医师常常参加一些继续教育（Continuing medical education, CME）项目的培训，系统评价（Systematic review, SR）有关医学继续教育项目的随机对照试验却发现，传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的长期临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。因此，如何使医务人员主动更新过时的知识，成为一名终身的自我教育者，急需改变传统的、灌输式医学教育模式。
4. 临床医学研究方法与相关学科的发展 循证医学的产生是建立在临床医学研究方法学和一系列相关学科的基础上，与相关学科间有密不可分的关系，包括临床流行病学、卫生经济学、社会医学、医学统计学和信息科学。
（1）循证医学与临床流行病学：临床流行病学借鉴流行病学、生物统计学、卫生经济学和社会医学的理论和方法，系统探讨临床医学研究的规律以及疾病诊断和治疗的共同规律，对临床医学研究进行严格的设计、衡量和评价，提高临床医学科研水平和医疗实践，促进医学模式的转变，推动医学的发展。因此，临床流行病学的发展促进了临床研究数量和质量的提高，为循证医学的发展提供了大量高质量的证据。另外，临床流行病学建立了系统的评价各类临床研究证据的原则和方法，使临床医生能鉴别各类研究证据的真伪，将最佳的研究证据应用于医疗实践，为患者做出最佳的医疗决策。所以，临床流行病学是循证医学的学术基础，循证医学是临床流行病学的进一步应用、发展和升华。
（2）循证医学与信息科学：过去，文献的检索主要依靠到图书馆进行手工检索，极大限制了检索的速度和效率，所获得的信息往往滞后较长时间，特别是国外的研究信息。随着计算机和信息技术的发展，且计算机检索系统贮存信息量大、检索速度快，使人们逐步摆脱耗时、费力、检索效果差的手工检索。快速、高效的联机检索克服了时空障碍，极大提高了获得最新信息的能力，使临床医生在循证医学实践中能迅速获得所需的信息。所以，循证医学离不开信息科学的发展。
（3）循证医学与传统医学：传统医学是以经验为主，依靠临床医生的直觉、经验或病理生理机制进行医疗决策。病理生理机制对于我们认识疾病的发生发展规律，了解疾病的基础知识是必不可少的，但是实验室、动物实验和离体组织研究所获得的结果与复杂人体的情况间存在一定的距离，用于指导临床实践是不够的。而循证医学强调遵循以人体为研究对象的临床研究证据，正确地认识各种诊断和干预措施的真正价值。但是循证医学并不能取代临床经验、临床技能，任何临床研究证据必须结合病人的具体情况、临床医生的经验，才能决定能否应用于自己的病人。循证医学使传统医学实践更完善、更科学。
5. 实践循证医学需要具备的基本条件
1） 高素质的临床医生
临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备以下素质：拥有较高的理论水平及专业知识，包括具备一定的临床流行病学和统计学基础；专业技术上的继续发展和提高；较强的协作和交流能力。因为，医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”，现代临床医生应终生学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为病人提供高质量的医疗服务，而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生重大影响。
2） 最佳研究证据
最佳研究证据（the best research evidence）是实践循证医学的物质基础。主要指与临床密切相关研究，特别是以病人为中心的关于病因、诊断、预防、治疗、康复、预后和卫生经济等方面的高质量临床研究证据（有时也用基础研究证据）。临床医生应用临床流行病学的原则和方法认真分析和评价所获得的真实可靠且有临床应用价值的证据，应用这些证据指导临床医疗实践，将会取得更好的临床效果。当前，这些最佳证据的主要来源包括：1)Annals of Internal Medicine 发表的ACPJC附刊 (http://www.acpjc.org)；2) Evidence-Based Medicine （英国）循证医学杂志(http://www.cebm.Jrzox.ac.uk)；3)Cochrane Library Cochrane 图书馆(http://www.cochrane.library.com)；4) Clinical Evidence 临床证据(http://www.bmjpg.com)。值得注意的是，循证医学强调使用当前最好的证据，即证据的时效性。因为，临床研究新证据不仅可以否定曾经已被接受的临床诊断性试验和治疗方案，还将随时被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。需要强调的是，证据在进行临床决策时是必要，但不是唯一的，临床决策是一十分复杂的过程，受许多因素的影响和制约，除研究证据外，还有病人和医生的因素如患者的价值观、文化程度、宗教信仰、经济状况、医生的经验和外部因素如医疗保险、时间、国家的政策法律、卫生资源的可获得性等。因此，临床决策必须综合考虑多方面的因素。好的证据帮助医生做出好的决策，但不能代替医生的作用。
3）临床专业技能与经验
临床专业技能与经验（clinical expertise）是临床医生实践循证医学的必备条件。主要指临床医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为病人的诊治做出最佳决策。而忽视临床实践经验的医生即使得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要根据病人的临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济特点和试验措施应用的可行性确定，忌应用外部证据去生搬硬套。
4）病人的价值或选择
在制定医疗方案时，考虑病人的价值或选择（patient value）是成功实践循证医学的又一关键因素。病人的价值或选择是指病人对诊断和治疗方案的特殊选择和需要，每个病人都可能有不同的选择。循证医学提倡医生在重视疾病的诊断、治疗的同时，应力求进入病人的内心世界，从病人的角度出发，去了解患病的过程及感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感；疾病对机体与身心功能的影响；对治疗方案、措施与态度的期望等。在诊治过程中，医患间平等友好合作，形成医患诊治联盟，这样才能保证有效的诊治措施，取得病人的合作，使病人获得最佳的治疗和预后效果。
因为，随着科技和经济的发展，人们知识水平的提高，对健康的要求也提高了，不仅关心疾病能否治愈，生存期有多长，而且关心生活的质量。如：乳腺癌的传统治疗方法是乳癌根除术，但术后使的病人身体外形、女性的第二性征标志受到了严重破坏，虽然病人的生存时间延长了，但其生活满意度下降了，病人对这样的治疗方案不满意或难以接受。因此，近年来提出了乳癌根治术即刻乳房重塑术的新概念，即满足了病人对生存时间和形体完好的双重需求，又顺应了病人对生活质量水准的要求。
5）必要的硬件设施
创造和应用临床最佳研究证据，必须要有相应的硬件设施，才能有实践证据的可能。因此，为了高质量的临床服务，相应的医疗设施是必要的。包括国内外高质量的研究证据数据库、高质量的杂志期刊或专著、计算机检索系统、网络等。
上述条件是实践循证医学的基础，它们是有机结合的循证医学的整体框架。优秀的临床医生在实践中恰当地结合这些因素，方能为病人提供价有所值的最好医疗服务。
三、实践循证医学的意义
循证医学的产生，迅速在医疗、医学教育、科研和卫生管理等方面引起了极大的影响。
1、促进临床决策的科学化、规范就医行为
就临床医学而论，实践循证医学的目的是为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展。1）可帮助我们进一步明确疾病的病因和发病的危险因素，从而有利于健康者预防发病的一级预防；对于已发病而无并发症的患者，有利于作好预防并发症的二级预防；对于已有并发症的患者则有利于指导三级预防，达到降低病死率或病残率的目的。2）提高疾病早期的正确诊断率。循证医学的特点之一是力争对某些疾病，特别是严重危害健康或预后较差的疾病，如心血管病或肿瘤，做出早期正确诊断，为有效地治疗和改善预后提供可靠的依据。3）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施。4）改善病人的预后，提高生存质量。5）应用最佳研究证据促进管理决策科学化。
同时，循证医学强调在个人经验、专业知识和病人参与医疗决策的基础上，结合现有最佳证据为病人作出最佳决策，从而提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式
2．促进医学教育模式的转变
实践循证医学的目的是为了促进医学教育模式的转变。从传统的医学教育模式（以授课为基础的学习，lecture-based learning）向循证医学教育模式（以问题为基础的学习，problem-based learning）转变。1）有助于培养医学生的积极思维的方法、探索精神、创新能力，从而为今后从事临床及科研工作打下基础。2）有助于强化医学生融会贯通地学习包括自学能力、横向思维能力、运用知识的能力、不断更新知识的能力。3）培养学生具备一名医生的素质及能力。包括与病人交流的能力，了解医疗与社会的关系，加强与人相处的协作能力，从而有利于学生在面对一个具体病人时，如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序，如何回答病人及家属的各种问题。
3．为临床医学研究和管理提供正确的导向
循证医学的实践要求我们一方面不断地根据临床具体问题查寻资料，使我们能全面、系统了解当前某一领域的研究现状，从中发现一些未解决的临床问题，作为今后研究的立题依据，为临床科研导向；另一方面，由于我们不断对获得的研究证据进行严格评价，能发现前人在研究某一临床问题时在设计、实施、资料分析和论文撰写中存在的缺陷，避免今后在研究中出现同样的问题，这将促进临床科研方法学规范化、提高研究质量。
在管理方面，循证医学的理念同样可促进卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，合理利用卫生资源。
第二节 循证医学实践的基本方法和步骤
循证医学实践，分为五个步骤：
一、 根据病人的病史、体征、检查结果提出需要解决的问题
从临床实践中，发现有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题，确定问题所涉及的研究对象、采用的措施、可比较的方案、关心的临床结果以检索相关文献资料。
二、 检索现有的最佳研究证据
临床研究证据主要有两种类型：（1）一次研究证据（Primary studies）：即原始论著，分为试验性研究（Experimental studies）和观察性研究（Observational studies）；（2）二次研究证据（Secondary studies），即根据论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。循证医学实践中检索的最佳证据即是从上述两类研究证据中来的。但由于在设计、实施、统计分析和论文撰写过程中存在的一些问题，我们获得的研究证据的质量是有较大差别的，因此在临床应用前必须进行严格评价。目前，有一些非常好的医学研究数据库，收集和整理了一次和二次研究证据，有的数据库收集的是已经评价过的研究证据（二次文献数据库），筛除了其中有方法学质量问题和缺乏临床意义的研究证据，对于繁忙或者不熟悉各类研究证据评价原则的临床医生来说非常有用。
对于临床问题，我们可以咨询上级医师、查寻教科书、医学期刊及其相关电子出版物如Medline。目前有一些刊物或电子出版物刊登的文献资料已经过严格的评价，具有较好的真实性、可靠性和临床重要性，如美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）、循证医学杂志、Cochrane Library、Best evidence、Clinical evidence、evidence-based cardiology等。由于时间、精力有限，繁忙的临床医生应充分利用系统评价和二次摘要库以便快速、有效地获取所需的最新证据。
三、 评价证据的真实性、临床重要性
对于查寻到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法。
四、 应用评价后的结果，结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题
研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，由于主管的病人与临床试验中病例存在性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，因此真实、可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一个医生主管的病人，医务人员必须结合临床专业知识、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。
五、后效评价
评价实践后的效果和效率，进一步提高
例：某医院急诊收治了一位47岁的女性急腹症患者，中等肥胖，职业为律师。经检查诊断为急性胆囊炎后，医生向她说明了该疾病复发的可能性较大并建议其手术。由于想尽快恢复工作，病人要求能立即接受手术。医生进一步向她说明如果采取传统的胆囊切除术，则术后的恢复时间要比腹腔镜下胆囊切除术长一些，病人因此要求选择急诊腹腔镜手术。医生告诉病人急性胆囊炎曾一度是腹腔镜手术的禁忌症，但随着技术的进步，目前已有这方面成功的经验。病人要求知道这种手术的安全性和有效性，以帮助她最终选择治疗方式。
1） 出临床问题：对该患者，临床医生要解决的问题有两个：（1）急性胆囊炎患者能否接受腹腔镜手术？（2）在急性胆囊炎的治疗中，腹腔镜手术与传统胆囊切除术相比，哪种治疗方式的并发症发生率更高？
2） 收集有关证据：按照循证医学中证据的质量分级标准，从高级到低级依次检索。推荐使用Cochrane图书馆，因特网和光盘等电子信息源。用“腹腔镜胆囊切除术”，“胆囊切除术”和“胆囊炎”关键词组合的策略进行检索，发现在1998年的Lancet杂志上有一篇采用随机对照试验设计的相关报道，题为“Randomised trial of laparoscopic versus open chalecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998; 351: 321~5.”这篇文章结果提示：腹腔镜下胆囊切除术和传统胆囊切除术对急性胆囊炎的治疗，在手术并发症、住院时间、停止工作时间等方面并无统计学差异。
3） 严格评价研究证据：用治疗性研究的质量评价标准对上述研究报告进行评价，认为文章的真实性和可靠性好，结果重要。但应用时有一点值得注意：文章中腹腔镜组的手术均由有经验的高年资医师完成，而传统术式组的手术均由低年资医师完成。
4） 应用证据：这个研究所纳入的病人与该患者情况相似。医生将这些最新研究结果告诉病人后，病人感到很满意，同意采用腹腔镜下急诊胆囊切除。
5） 后效评价：手术后应对病人进行定期随访，为进一步评价腹腔镜胆囊切除术和传统胆囊切除术的远期疗效收集资料。
第三节 医学生在学习和实践循证医学中应注意的问题
循证医学最直接的优点是将医学教育与临床实践融为一体，为新一代的临床医生和医学生提出了更高希望和要求。医学生在学习和实践循证医学中应注意以下问题：
1．转变观念、创新思维、以时俱进、学会如何实践循证医学。树立和培养终身继续学习医学科学的新知识、新理论、新技术和新方法的思想和观念，成为一名终身的自我学习和教育者；培养主动学习和解决问题的能力，树立正确、科学的医学观，为规范今后的临床实践行为打下基础；培养在实践中不断进行角色塑造（role modeling）的能力, 迎接新的医学模式的挑战。
2．正确理解临床技能及经验在循证医学中作用。从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势；认识现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学；认识到任何事物的双重性，循证医学也不例外。既不能盲目肯定或“生搬硬套，也不能盲目否定。
3．正确理解基础研究和病理生理等基础学科在循证医学中的作用。深刻理解和掌握病理生理学有助于对临床观察及相关证据进行合理的解释；注重基础学科的学习，培养知识运用的能力，以一临床问题为中心，将解剖、生理、病理、临床学科联系在一起学习，以达到相互渗透、融会贯通的学习效果。
4．临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。应学好临床流行病学的基本理论和方法学，特别是临床科研设计、测量与评价原则；学会如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关文献资料的能力；掌握必备的基本临床技能，包括计算机和英语的学习，为后一步的实践循证医学奠定良好的基础。
5．增强培养沟通能力的意识，掌握有效的交流技巧。认识到医学模式的转变与培养沟通能力的重要性。理解与病人交流在循证医学实践中的重要性。在平等的共同参与式的医患关系中，有意识地、真诚地将医学知识传授给他人，使病人懂得为何患病和应当如何治疗。
（李 静 张鸣明）
