转载 食物中毒应急处理现场调查方法和技巧 食物中毒应急演练方案

导言食物中毒是我国最突出的公共卫生问题之一,但我们基层食物中毒的现场调查工作程序与方法却不够规范，与发达国家相比尚有较大差距。食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学（fieldepidemiology）方法。它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时作出科学的调查结论，并采取有效的控制措施；具有极强的时效性、地域限制性、复杂性和专业性。鉴于调查的事件常是社会焦点，因此，调查时特别要树立法学观念，注意调查的合法性和证据的有效性问题。现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值。本讲座以专题方式介绍国内外食物中毒调查实践，向大家汇报、交流工作心得，请大家多提不同意见，建议随时插话，当堂讨论。

专题1 食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求

公共卫生机构的专业调查人员平时要加强流行病学、卫生统计学、微生物和免疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学等专业知识的学习和研究，要熟悉各类食物中毒的病原学，熟练运用HACCP方法于食品企业的现场卫生学调查，重点掌握流行病学的研究方法和偏倚、混杂和交互作用三者的概念及预防处理办法，熟练使用国际通用大型统计分析软件如SPSS、SAS或EPIINFO进行运算。具有高级职称的专业人员，要注意拓宽知识面，善于多渠道查阅国外文献，关注国内外食物中毒的研究动态。

调查人员务必认真学习并掌握食物中毒的相关法律法规：如《食品卫生监督程序》、《食物中毒事故处理办法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》等部门规章和技术规范以及《沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则》等各单项食物中毒的诊断标准和处理原则。此外，还要务必认真学习并掌握肠道传染病、人畜共患传染病和寄生虫病方面的如《霍乱诊断标准及处理原则》、《甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则》、《感染性腹泻的诊断标准及处理原则》等各单项疾病的诊断标准及处理原则。同时，调查人员在食物中毒调查处理工作中必须做到认真、负责、科学、公正，充分认识公共卫生机构的法律责任。要避免损害供食单位或者进食者的利益，防止由此而引发的诉讼案件。

专题2 食物中毒现场调查处理工作程序和内容

综观国内外的具体实践，食物中毒现场调查处理工作一般遵循如下程序、囊括如下工作内容：

（一）登记受理报告、举报或投诉

这是食物中毒现场调查处理工作的出发点，主要是用统一的可疑食物中毒报告、举报或投诉登记表（包括一览表）如实登记并结合专业知识进一步询问以获得详尽的内容，初步判断食物中毒流行或爆发的可能性。对明显爆发事件要立即受理；对零星发病的则要分析其他相关发病情况，决定受理与否。匿名的、零星发病的举报或投诉一定要同样重视。要按工作规定和程序报告单位领导和相关部门，同时告知报告、举报或投诉人员立即保护现场、保留食物和临床样品（用清洁塑料袋采集临床样品并扎紧袋口并标注姓名、性别和时间）。

● 美国对食源性疾病爆发定义为：进食共同食物（commonfood）或同一场所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出现比期望数量（以往同期同一疾病发病数）明显增多的病人，而且病人之间具有时间、地点和（或）人群关联的某一事件。对于食源性疾病爆发的定义，美国曾有过反复。1992年前凡仅一人肉毒中毒、海产品毒素中毒或化学中毒，只要病原确切，也属食源性疾病爆发，但1992年后则改为必须2人及以上患病。

● 对于以下3种情况可不予受理，但要作耐心解释工作：

1）发病者的症状体征和诊断结果表明（指已有确切的临床诊断结果）与食物明显无关的，如该疾病的最短潜伏期明显比进食报告、举报或投诉的可疑食品的时间长的，如有发热、腹泻等症状体征，却认为系1小时前在饭店里吃坏的等等。

2）发病者无法提供完整的进食史的，如有发病的症状体征，但无法提供进餐的确切地方。

3）发病者食用了自己加工的潜在危险食品如蛏子，同时也食用了相对安全的食品如罐头食品，而举报或投诉后者的。

（二）查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群

公共卫生机构受理后要核实诊断，按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立本次食物中毒调查小组，确定首席调查员，由首席调查员全面负责调查处理工作。在全面展开调查之前要进行预调查，以统一正式调查思路、设计和修改《食物中毒个案调查登记表》，通过查阅病历和询问接诊医生、调查发病者和高危人群，可以掌握发病者的病史、进食史或其他暴露史。

● 临床综合征判断

通过对发病者症状与体征频率的分析，可以得出食物中毒的突出症状与体征。根据临床综合征，结合其他临床特征和流行病学调查资料，对照各类食物中毒临床综合征的发病特点（见表1），一般可作出大致的临床诊断，并可与有关病种相鉴别。

值得警惕的是，必须及时识别诱导性的“食物中毒”。其临床综合征系非病因性，却常常被想当然地认定为“食物中毒”，一般具如下特点：

1．多见于低龄的学生群体以及护送、料理发病者的部分脆弱人群；

2．通常有偶发生活事件（一日常生活事件）被认为与最先观察到的个别病例或出现某些异常情况的人有关，并被人们接受和普遍认同，从而经精神诱发所致；

3．被诱导者通常缺乏正确识别相关因素（诱导因素）的能力，在被诱发或暗示的作用条件下，可以自觉或非自觉地感受到某些诱导综合症的存在；

4．临床表现以非特异性的、主观感觉异常如腹痛、腹部不适、恶心等为主要特征；

5．往往缺少客观的临床体征和实验室检验指标，不符合各类食物中毒临床综合征的发病特点。

表1各类食物中毒临床综合征发病特点

（三）采集检验食物、临床等样本

在第一时间按照采样规程主要采集各种可疑食品的剩余部分、可疑食品的库存样品；病人的呕吐物、粪便和血液样品；食品加工人员的粪便和血液样品；以及其他环节采样的涂抹样品等等。一起发病规模较大的爆发事件一般至少应采集10～20名具有典型临床症状的病人的临床检验样品，同时应采集部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品作为对照。这对食物中毒致病因子的确证、感染或中毒食物的确定等均具重要意义。

样品检验项目应按疾病性质、临床综合征分析和疾病临床鉴别诊断、流行病学调查线索等因素进行综合分析和遴选，并选定一种或几种可能性较大的、具有鉴别诊断意义的检验指标。

（四）确定病例定义(case definition)

确定病例定义是食物中毒现场调查处理工作的一个关键点，也是最难点。病例定义系设置界定范围的一系列标准，来划分每个个体为爆发相关的发病者抑或与爆发无关的发病者，用于确定发病者人数，有助于判别疾病的严重程度。病例定义是否完善取决于整个食物中毒流行病学调查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确。

病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义。最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者。

（五）描述性流行病学研究

这是食物中毒流行病学研究的基础步骤，它利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室结果，按不同时间、不同地区和不同人群特征分组，将疾病或健康状态的分布情况真实地展示出来，即通过查明、分析食物中毒的三间分布（指时间、地点和人群分布），以发现病例之间是否存在的某种关联，从而形成、建立病因假设。这将为开展分析性流行病学研究提供病因基础，更好地指导进一步的调查工作。

一旦发现病例之间确实存在某些方面的关联，就要通过进一步辨别和询问其他高危人员证实该起发病事件及其引起发病的原因。要及时通过聚餐活动的组织者、医院肠道门诊等的日志、各公共卫生机构的投诉记录等途径，扩大调查以寻找其他与确诊病人在三间分布上有关联的病人和健康人进行询问调查。

（六）对生产、加工或制作与发病有关食物进行HACCP危险性评估和溯源性调查

要立即对可疑肇事单位生产、加工或制作与发病有关食物的场所实施环境调查（environmentalinvestigation），对所有可疑食物（implicated food）或潜在危险食物（potential hazardousfoods，PHFs）要进行HACCP危险性评估。调查一般通过询问调查企业管理人员和食品采购、保管、生产、加工、销售的相关人员，绘制食品操作流程图，现场检测，进一步采集检验可疑样品等完成。

通过对食品企业的卫生学调查、食品加工制作人员的询问调查、对现场可能污染来源的调查、对影响病原体生长繁殖因素的调查、食品流通环节的逆行性调查、利用食物中毒监测网络和基因分型技术追踪远距离的污染来源等一系列溯源性调查手段最后揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散。

（七）采取预防性控制措施

在调查过程中，如有足够理由认为发病事件是由某种食物引起的话，就应审慎、及时地采取适当的控制措施，以防止疾病可能进一步的蔓延和扩大。要根据疾病的性质、可能的传播类型、发病的影响因素和中毒食品等具体情况采取监控可疑食品和饮用水、监控可疑食品场所和水源、监控可疑感染的食品加工人员、加强食品企业的食品卫生管理、向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法等预防性控制措施。

（八）分析性流行病学研究

经描述性流行病学研究形成的病因假设必须通过分析流行病学研究、进一步调查取得足够的流行病学证据才能证实或否定病因假设。分析性流行病学研究有两种重要方法：病例对照研究（case-controlstudy）和队列研究（cohort study）。

在确定病例定义和作出病因假设后，要立即对可能揭示流行病学关联的目标人群，即特定发病场所或地点的暴露人群作进一步的扩大调查、追访登记目标人群，尽可能调查所有的发病者和其他有共同食物史的危险人群，收集资料、核对与解释收集的资料，根据最初病例定义和最终病例定义确定发病者，作食物和疾病的流行病学关联分析。

描述性和分析性流行病学研究在食物中毒爆发事件调查中具有十分重要的特殊贡献，它们对于致病因子无法通过实验室检验查清时可以确定致病食物，对于不同餐次共同进食后发生感染或中毒时可以确定发病餐次。

（九）采取最终控制和处理措施

在食物中毒爆发事件责任认定之后，对肇事单位要及时采取最终控制和处理措施。一方面要立即追回已售出的感染或中毒食品，并对所有感染或中毒食品视不同性质进行深埋、消毒、销毁等无害化处理，对有使用价值的（如用工业用酒精制造的酒）可作工业用，对感染或中毒场所包括工用具、设备均要进行全面严格的清洗消毒；另一方面要根据相关法律法规，对肇事单位采取责令停止生产经营、销毁导致食物中毒的食品、没收违法所得、罚款等行政处罚措施，对制售有毒有害食品致人死亡等触犯刑法的，还要追究刑事责任。

（十）撰写调查报告、归档和上报

食物中毒调查结束后，应整理调查资料、撰写调查报告。调查报告要综合流行病学调查、发病者潜伏期和临床表现、现场卫生学调查和样品检验等结果，正确反映食物中毒爆发事件及其规律，客观地反映社会卫生状况和存在的问题并总结典型经验。

调查报告分初步调查报告和调查报告两类，还没有固定的格式和书写要求，但必须符合逻辑要求。初步调查报告一般系事发当日紧急向上级行政领导和业务领导部门进行书面汇报的一类调查报告。报告内容一般包含以下要素：导言，概况，流行病学和现场卫生学调查，采样和实验室检验，采取的预防和控制措施，初步印象等。调查报告可分为业务报告和行政报告两类，业务报告一般包含导言，概况（含背景材料），发病经过，流行病学调查，现场卫生学调查，实验室检验结果，讨论，结论等要素，作为纯学术性的调查报告，用于业务总结存档、实施行政处罚等；而行政报告则简化专业性的内容，增加预防和控制措施、建议等内容，用于相对宏观的行政管理。

● 附：美国马萨诸塞州卫生署食源性疾病工作小组撰写的一篇调查报告（范文）

爆发事件调查报告（outbreak report）

一、概况

1995年10月15日在美国马萨诸塞州Y镇X餐厅参加婚宴的人中出现胃肠道疾病爆发事件。约140人参加了聚会。对76人进行了问卷调查，其中41人（占54%）符合病例定义。流行病学分析显示，疾病与食用肉汁和带填馅火鸡有关。通过制作过程的调查发现存在冷却、储藏和再加热技术的不当和火鸡的交叉污染。没有食品和临床样品可供采集分析，临床的、流行病学和现场卫生学的调查显示，爆发是因为食用了被产气荚膜杆菌或蜡样芽胞杆菌污染的肉汁和（或）带填馅火鸡。

二、导言

1995年11月2日，马萨诸塞州卫生署食品和药品监督局接到Y镇卫生局的报告：有大约140人参加10月14日在Y镇X餐厅举行的婚宴而其中66人发生腹痛腹泻，大多数病人在15日早晨发病，婚宴菜肴有开胃品（包括鸡指、干酪和饼干、熏肉、魔蛋、作填馅的芹菜）和正餐（包括带填馅火鸡、肉汁、土豆泥、玉米、酸果汁、卷饼、色拉和糕点），饮料包括家制干葡萄汁，接报后，马萨诸塞州卫生署食源性疾病工作小组立即在Y镇卫生局的配合下开展工作。

三、 背景

Y镇X餐厅系拥有包括一个宴会厅和会议室的大餐馆，宴会厅可接纳225人用餐。

四、 方法

A．流行病学调查

病例最初定义为参加14日婚宴或进食婚宴剩余食品，且在婚宴后7日内出现腹痛、腹泻、恶心或呕吐症状的人；最终病例定义将最初定义的“7日内”修正为“3日内”。

138份包含发病症状、就诊情况、进食史等内容的问卷调查表被送至宴会参加者手中，宴会参加者名单由Y镇卫生局提供（见附件1）。合格的调查表被送进数据库分析系统用EPIINFO软件（6.02版本）进行描述性流行病学研究和历史性队列研究。

B．现场卫生学调查

由Y镇卫生局于11月2日对X餐厅进行现场卫生学调查，对婚宴菜肴的制作过程进行了调查，州卫生署食品和药品监督局向新郎调查了家制干葡萄汁的制作过程。

五、 结果

A．流行病学调查

送出的138份问卷调查表有78份收回（占57%），其中76份合格而用于分析，76位应答者中41人符合病例定义。

描述性流行病学研究显示，21位（占51%）发病者系女性，年龄为20～77岁，中位数为41岁，潜伏期为2小时至58小时，中位数为12小时（见表1），主要症状包括腹泻（占93%）、腹痛（占73%）、恶心（占37%）、乏力（占24%）。发热和呕吐很少，无血便（见表2）。只有1人去医院就诊。病程为2小时至10天，中位数为24小时，大多数为48小时（占24%）（见表1）。

流行曲线（见图1）显示爆发发生在宴会参加者共同进餐之后，对问卷调查表进行的历史性队列研究结果提示进食的5种食品（火鸡、填馅、肉汁、玉米和调味料）均与疾病相关（见表3）。所有的发病者均进食火鸡（估计的危险比RR=10.83，95%可信区间CI无法计算，P值=0.001）、填馅（RR=8.18，95%CI无法计算，P值=0.007）和肉汁（RR=10.83，95%CI无法计算，P值=0.001）。疾病与进食玉米和调味料存在关联可能与发病者同时进食带填馅火鸡和肉汁等混杂因素有关，但由于样本数少，不能继续作分层分析。

问卷调查表中有食品和饮料的食用量，经卡方趋势分析，火鸡、填馅和肉汁的食用量与发病程度存在剂量效应关系（见表4）。

B．现场卫生学调查

Y镇卫生局对X餐厅所作的现场卫生学调查和州卫生署食品和药品监督局所作的跟踪调查显示存在下列高危险因素：1）在供应的前一天填馅已由嫩煎的洋葱、芹菜、黄油、面包屑和调味品等做成，提前准备的热填馅放在5加仑的塑料容器，上包莎伦膜，再放入冷库过夜，这可能导致不恰当的保藏。2）在供应的前一天中午7加仑的肉汁已由鸡汁、面粉、黄油等做成，放在2只5加仑的塑料桶，加盖，过夜保藏，可能耽误冷藏，使易生长的细菌繁殖。供应前肉汁在双层蒸锅中重新加热，较低的加热温度和较短的加热时间可能不足以杀灭已繁殖的细菌。企业未使用温度计来调控加热和冷藏温度。3）生牛排放在加工过的食品之上可能已导致交叉污染。食物准备和加工人员卫生及健康等相关方面的调查未发现其它可疑之处（见附件2和3）。

州卫生署食品和药品监督局对家制干葡萄汁的制作过程进行了危害分析关键控制点（HACCP）评估，但未发现高危险因素。干葡萄汁是发酵的酒精性饮料，系由许可出售的鲜葡萄汁、酵母、白糖和槭树汁等加工制作、与二氧化碳一起经两年半时间发酵而成。

六、讨论

本次爆发中胃肠道疾病最初表现为腹泻、腹痛、恶心，伴有很少量的呕吐和发热症状，潜伏期和病程的中位数分别为12小时和24小时。这些临床表现很象产气荚膜杆菌和潜伏期较长的蜡样芽胞杆菌感染，尽管病毒性和其它细菌性病原体也有可能。

通过对问卷调查表进行进食史的流行病学分析，发现肉汁和带填馅火鸡与疾病密切相关，现场卫生学调查也支持这个观点，填馅和肉汁的不恰当保藏可能导致细菌繁殖，此外，冷藏后肉汁的再加热可能不足以杀灭已繁殖的细菌。玉米和调味料与疾病有弱关联，很可能与同时进食带填馅火鸡和肉汁有关。

家制干葡萄汁也是可疑食品，但没有发现与疾病有任何关联，有些发病者食用过受真菌毒素污染的苹果汁，但干葡萄汁在本次食物中毒爆发事件中未被认定为共同食物。

餐厅、厨房或大饭店里的肉汁是产气荚膜杆菌爆发事件的最常见的可疑食品。抗热的芽胞在最初的烹调加热时可以存活，在缓慢冷却过程中芽胞能生长繁殖到足以致病的数量，不恰当的再加热（少于165℉）无法杀灭已繁殖的细菌。

七、建议

1.要尽可能在临近供应时制作潜在危险食品。

2.要在4小时内快速将危险食品冷却至45℉，要使用浅的容器或冰格加快冷却速度，建议冷却时用不锈钢容器而不用塑料容器，要松开容器以便空气循环、使冷冻食品尽快冷却，要使用食品用转柄温度计调控温度。

3.加热食品时要在1小时内将温度升至165℉，重新加热后也要用温度计测量温度。

八、致谢

马萨诸塞州卫生署食品和药品监督局感谢Y镇卫生局参与和帮助本次调查，此外，感谢X餐厅和婚宴组织者的配合。

表1 潜伏期和病程

潜伏期（小时）病程（小时）

n=41n=41

表2发病者症状（n=41）

表3 食物罹患率

罹患率

食物名称暴露人数暴露组未暴露组RR值95%CIP值*

*除特别注明外均为Yates校正法

** Fisher法（确切慨率法，双侧）

*** 危险比估计值（Risk RatioEstimate）（计算时每个格子各加0.5）

表4趋势卡方分析（火鸡、填馅和肉汁的食用量）

火鸡食用量

食用量罹患率P值

填馅食用量

食用量罹患率P值

肉汁鸡食用量

食用量罹患率P值

* Mantel 趋势检验

专题3 食物中毒现场调查处理工作规范

(一)电话记录质量方面

接到食物中毒爆发的报告、举报或投诉后，值班人员应按《可疑食物中毒登记表》立即作好电话记录，内容必须包括：记录具体时间，记录人姓名，报告、举报或投诉的具体时间，报告、举报或投诉人姓名、性别、年龄、单位和联系电话（2个以上），可疑肇事单位名称、地址，可疑食物，感染或中毒发生地，发病时间，发病者人数、症状体征、就诊单位等，并作复诉以核对记录；随后值班人员按单位规定通知有关人员，报告上级部门，并作具体记录。

(二)应急应变速度方面

调查人员（3人以上）应在1小时（路途时间除外）内到达现场（感染或中毒发生地、就诊单位等）。

(三) 准备工作情况方面

调查人员应着装整齐，携带证件，《食物中毒个案调查登记表》，现场检查笔录、卫生监督意见书、询问笔录、卫生行政控制决定书、封条等法律文书，工具书和采样工具等。

(四)质量保证体系方面

调查单位应及时成立调查组，确定本次食物中毒首席调查员（the lead investigator）即现场调查小组负责人(teamleader)。首席调查员全面负责整个调查过程的业务决策和质量控制工作，有权对调查组成员进行工作分工，指定工作职责。

(五) 流行病学调查能力方面

调查人员应向医院初步了解发病情况；向发病者初步了解进食和发病情况，向可疑肇事单位索取菜谱后正式调查发病者，严格按《食物中毒个案调查登记表》的内容填写，做到清晰、规范，同时调查未发病者，调查对象数量充足、正确、有代表性；及时采集粪便、呕吐物等样品（包括碱性胨水等）；对可疑的自述发病者要进行证据学审查。

(六)现场卫生学调查和控制能力方面

对可疑肇事单位进行现场卫生学调查，制作现场检查笔录、卫生监督意见书、询问笔录等；采集可疑食物、相关厨师粪便和环节采样样品；控制可疑食物和工用具，并出具卫生行政控制决定书、封条。

(七) 统计分析和电脑操作能力方面

根据流行病学、潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验等结果，正确确定本次调查的病例定义。及时作流行病学描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPIINFO等进行统计，做到方法正确，数据可靠。并制作相关图表。

(八)调查报告撰写能力方面

在实验室结果报告后2天内，撰写《食物中毒调查报告》。内容包括：概况，发病经过，流行病学调查，现场卫生学调查，检验结果，分析和结论等。报告体现：调查方法正确，资料完整，数据可靠，统计方法正确，分析论证符合逻辑，结论正确；文体规范，文笔流畅通顺，图、表、文并茂。

专题4 食物中毒现场流行病学调查的几个难点和关键点

（一）准备工作

公共卫生机构受理可疑食物中毒爆发事件的报告后，要按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案，成立食物中毒爆发事件现场调查小组，并确定现场调查小组负责人（即首席调查员）和参与现场调查工作的成员。

调查小组负责人应负责整个调查过程的业务决策和质量控制，其职责主要是调查思路的确定，设计、修改和审核《食物中毒个案调查登记表》，病例定义的确定，样品采集种类和检验项目的确定，检验结果的探讨，统计分析结果的验证和调查报告的推敲等。现场调查小组负责人必须是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业技术骨干，必须有食物中毒现场调查处理的最终决定权，直接向公共卫生机构的主管领导负责。

尤其要注意的是，行政领导在食物中毒现场调查处理工作中主要负责人员、车辆以及与有关部门的协调工作，不能不懂装懂，不能瞎指挥，否则会出现无法弥补的业务纰漏，给后续的行政处罚和行政诉讼带来被动。

（二）核实诊断

1．预调查

在全面展开调查之前进行预调查是提高流行病学调查质量的重要一环。通过预调查能形成初步印象、发现注意事项、掌握调查要点、理顺调查思路，为正式调查的成功奠定基础。

（1）查阅门诊或住院病历的各种记录并对接诊医生进行询问

根据报告、举报或投诉来源，调查人员要到病人就诊医院查阅肠道门诊、急诊或住院的日志或病历的各种记录并对接诊医生进行询问，以了解病人的临床表现；到医院临床检验室了解病人的各种临床样本的检验结果。

（2）对已发现或已掌握的病人进行初步调查

一般预调查5-10个病人，初步了解病人的病史和发病前72小时的进食史以及其它暴露史，估计发病的潜伏期。要根据不同的潜伏期，作出相关食物中毒的病因假设。在进食史调查时，可选择已被确认可引起所调查疾病的食物进行询问调查，同时也应注意了解饮水史、旅游或户外活动史以及其它暴露史如动物接触史等，以排除或确定其他可能的传播途径或传播方式。

（3）向供餐单位索取（或向进食者调查形成）菜谱

菜谱对于食物中毒流行病学调查至关重要，可遗憾的是许多人未引起重视。必须强调尽可能不要未拿到供餐单位的菜谱就仓促调查。在无法取得供餐单位的菜谱时，必须向聚餐组织者（如导游）、进食者（病人和未发病者）调查形成完整的菜谱再行调查。一定要记住，未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真、偏倚而无法通过分析流行病学研究揭示可疑菜肴。

（4）统一正式调查思路

在正式调查之前，首席调查员要召集全体调查人员对事件进行初步讨论，形成调查思路，对调查人员进行工作分工、规定工作职责，对《食物中毒个案调查登记表》进行设计并就其中的重要询问内容以及其他注意事项进行强调，对样品采集种类和检验项目进行确定。

（5）强调调查注意事项

1）注意调查技巧

要建立与病人或家庭的融洽关系，态度热情、耐心、友善、负责，对于不配合的人（尤其是未发病者）要转达急迫的心情，并强调对他们的调查对于事件的定性、预防和控制食物中毒有积极作用，而对于拒绝接受调查的发病者和活动的组织者，则要告知他们不要在向对方索赔不成或不满意时再来寻求公共卫生机构的支持。

根据询问对象的情况，确定调查方式，并注意做到随机应变，提问要简短扼要，使被问者能够以他们自己的叙述方式描述自己的发病情况和认为与发病有关的食品和事件。注意千万不要以提问的方式暗示或误导回答。

两位调查人员共同调查，以免遗漏询问内容，调查结束后要请被调查者将《食物中毒个案调查登记表》交首席调查员审核，在首席调查员审核无误、没有其他特别问题要询问的情况下才可让被调查者离开。此时不要忘了道谢。

.2）注意偏倚问题

要尽可能调查所有进食者，避免人为制造选择偏倚和调查偏倚，在重大食物中毒爆发时，要作好第二次针对性调查的准备，但要注意进食者记忆偏倚的问题。此外，食物中毒流行病学调查必须由公共卫生机构进行，不允许委托供食单位的人员（包括医务人员）等调查，对可疑的自述发病者也要进行证据学审查，以确保资料的可靠性，避免出现由此导致的调查偏倚，同时也避免证据有效性等方面的质疑。

3）注意调查时机

要注意轻重缓急，有条不紊，切忌手忙脚乱。对食物中毒病人的全面调查，如时间许可，不一定在发病期间，尤其要注意在病人剧烈发病时不宜立即进行详尽的问卷调查，而应在病情稳定之后。调查进食菜肴时要誊清菜谱供进食者选择，尽可能不要未拿到菜谱就仓促调查。对于腹泻和呕吐，必须追踪调查首次腹泻、呕吐后24小时内的总次数，切忌以调查时的次数作为每天（24小时）的腹泻和呕吐次数，以免在确定“病例定义”时造成被动。

4）注意规范填写《食物中毒个案调查登记表》

《食物中毒个案调查登记表》填写是否正确、完整直接关系到资料的整理分析的成功与否，一个规范的流行病学调查表必须完整，内容不得缺项，记录一定要正确，要不折不扣地体现被调查人的反映情况，不能夹杂调查人员的主观推测或想象。对于被调查人记不清的项目，应在该处栏填上“记不清”三字，以示已调查，否则会缺项，即等同于调查人员未调查。

《食物中毒个案调查登记表》填写不规范在基层是个司空见惯的老大难问题，其根本原因一是调查人员长期以来养成工作马虎的习惯，以致在要求规范调查之时仍不认真或不想认真；二是一些调查人员没有亲自分析过调查资料，不知道规范填写的重要性。实际上，规范的复杂的流行病学调查表还必须附调查手册、事先培训，因此必须在正式调查前由首席调查员召集全体调查人员对《食物中毒个案调查登记表》的重要内容进行解说和强调。这在有不同单位的调查人员共同调查之时尤显重要。

5）注意跨辖区调查问题

对于较大城市跨辖区的食物中毒爆发事件调查处理，要兼顾肇事地和发生地的具体情况，可采取如下原则：凡肇事地清晰的，采取全部由肇事地的公共卫生机构调查处理的模式；对肇事地不明的，采取由较大可疑肇事地公共卫生机构为主调查、其他可疑肇事地公共卫生机构协助调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式；必要时由共同的上级监督机构沟通协调以避免发生地和肇事地之间的扯皮；若是全市性爆发的，采取全部由上一级公共卫生机构为主调查处理、各辖区公共卫生机构协助调查、最终由上一级公共卫生机构处理的模式。

对于跨省或跨地市的食物中毒爆发事件调查处理，同样要兼顾肇事地和发生地的具体情况，可采取如下原则：采取由共同的上级监督机构沟通协调、肇事地或可疑肇事地和发生地的公共卫生机构各司其责共同调查、最终由确定的肇事地公共卫生机构处理的模式。

2．正式调查

.在食物中毒大面积爆发时调查人员一定要保持冷静，关注病人病情，采取灵活措施，注意调查次序。对正处于剧烈发病状态的病人要果断停止问卷调查，尤其是住院的病人完全应在其病情稳定后再予调查。调查进食史时要一边调查一边将誊清的菜谱供进食者选择。对于腹泻和呕吐，要记录首次腹泻、呕吐的具体时间，并要跟踪调查24小时内的腹泻、呕吐总次数。

国内外对食物中毒个案调查的流行病学方法主要有3种：面对面询问调查、电话询问调查和调查对象自行填表。后两者在国外尤其普遍。它们各有优缺点。调查的人数取决于有可能患病的暴露人群的比例。如果不超过100人的话，应当尽量调查所有人员。假如涉及的人数有数百、数千人之多，可以选择一随机的、有代表性的调查样本进行调查。

除发病者外，还必须对有共同进食史或其它暴露史的未发病者进行调查，作为对照组。对照组调查人数不应少于病例组，一般宜为病例组的2～3倍，4倍为极限，再多没必要，因为根据数理统计学原理（由Pitman效率递增公式计算）2～3倍的样本量已达到足够的检验效率（efficiency），1：R匹配倍数过大则会增加人力物力的负担。

调查告一段落后应采用罗列表方式将发病者序号、姓名、年龄、性别、发病日期、发病时间、症状等相关信息输入电脑进行数据的整理。如下表。

症状栏一般以1代表“有”，0代表“无”。对于腹泻和呕吐，则以1、2、3、4等具体数字代表“24小时内腹泻或呕吐的次数”，0代表“无”。

3．采样

时间对于收集临床和食物标本极为重要。因此要及时赶赴现场，收集各种样品。

在正常情况下应当采集的样品有：

（1）各种可疑食品的剩余部分；

（2）可疑食品的库存样品；

（3）用于加工制作可疑食物的原辅料（包括饮用水）和生的食物以及食品加工制作台面上的粹屑和仍残留在加工设备（如切片机、砧板等）上的食品；

（4）病人的呕吐物、粪便包括肛拭（尤其不要放过医院“三线培养”时用于增菌的碱性胨水和用于分离培养的4号平板）和血液样品，部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品（作为对照）；

（5）食品加工人员的粪便包括肛拭样品以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子样品（必要时采集血液样品）；

（6）环节采样的涂抹样品（environmentalswabs），如可疑食品的加工制作台面和加工设备、工用具等，包括可疑食品的容器，如空的食品罐、瓶子等；

（7）杀虫剂、杀鼠剂或其它可能涉及的毒物。

（三）确定病例定义

确定病例定义是国际通用的食物中毒基本调查步骤。病例定义是否完善取决于整个食物中毒流行病学调查的质量。疾病越复杂，对病例定义达成共识的难度越大，而且，对于新发现的食物中毒，由于有个认识过程，病例定义常会调整使得诊断更加准确。

病例定义常以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步的流行病学、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料后再作修正，形成最终定义。最初定义一般较笼统以便不使可能的发病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最终定义后再排除与爆发或感染事件无关的发病者。

病例定义的基本要素包括症状、实验室结果、时间、场所和人群。疑难的食物中毒病例定义常囊括如下几方面的内容：①病名（起初可采用“……综合征”进行描述，直至取得较为确切的资料）；②突出症状与伴随症状；③病情轻重分级；④诊断分级；⑤流行病学相关因素。

根据症状和实验室结果常对病例进行分级，如表2。

表2 病例分级

现以一起疑似食物中毒的爆发事件为例，对病例定义举例如下：

1．病名“痢疾样综合征”；

2．病例最初定义腹泻并伴有以下一种或数种症状者：发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重感、便血；

3．病例最终定义

(1)病情轻重分级：①发热38℃以上，有便血，伴有或不伴有其他发病症状与体征者计为重病人；②符合病例最初定义，但无发热和便血者归为轻病人；

(2)诊断分级：①分离鉴定出志贺氏菌，具有或不具有临床症状与体征者均作为确诊病例；②虽末检出病原菌，但病人粪便中含有大量中性粒细胞，作为推测病例；③临床表现相符，但无任一阳性检验结果者归为疑似病例；

4．流行病学关联：①于某天某时在某餐馆就餐后7天内发病的病人或检出病原菌者为原发病例；②接触原发病例后7天内发病或检曲病原菌者为继发病例；③未在该餐馆就餐，也末直接或间接与原发病例接触的病例归为无关病例。

为完善食物中毒调查处理规范，公共卫生机构亟需制定并遵循病例定义的确定原则。

1．制定食物中毒病例定义是医学科学和法律的要求

《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（属法律规章、技术规范）明确规定：食物中毒事件由食品卫生监督机构确定，食物中毒患者由食品卫生医师以上（含食品卫生医师）诊断确定。这就涉及病例定义的问题，否则就有将所有自述发病者均诊断确定为食物中毒患者的可能。

目前对食物中毒患者的诊断在法律上虽属食品卫生监督机构食品卫生医师等的“自由裁量权”，但作为食物中毒肇事方、受害方和法院都有制定科学的食物中毒病例定义以确定、排除食物中毒患者作为具体的、条文化的法律依据的要求。

如果夹杂着部分虚假的“发病者”则会使疾病三间分布失真，病因假设错误，进而影响分析性流行病学研究的可信度，无法揭示食物中毒的病因，所以必须在符合医学科学的原则下准确制定食物中毒的病例定义。

2．国内外制定食物中毒病例定义的具体实践

在食物中毒流行病学调查过程中必须逐步对食物中毒的病因形成工作假设(workinghypothesis)，而且随着调查的不断深入工作假设不断演变，因而，根据工作假设常会确定最初病例定义和最终病例定义，即统一发病者的纳入标准和排除标准。最终病例定义则基于流行病学调查、病人潜伏期和临床表现、现场卫生学和实验室检验资料的综合分析结果。

国外对食物中毒等公共卫生事件均把制定病例定义作为调查处理工作的关键。

1989年美国发生了一起怀疑服用食品补品L-色氨酸而导致许多人外周血嗜酸粒细胞增多并伴有严重肌痛的事件。美国CDC根据初步调查结果及时命名该病为“嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征（EMS）”，并制定病例定义：

（1）外周血嗜酸粒细胞计数≥1000/ul；

（2）病期全身肌肉疼痛得不能从事日常活动；

（3）排除与（1）、（2）有关的感染与肿瘤，对感染性疾病特别要注意排除旋毛虫病。

最后CDC和美国食品药品监督管理局（FDA）共同调查确定：日本X公司因采用遗传工程获得的微生物生产L-色氨酸（含不明致病物质）导致1500多人发生EMS，其中死亡27人。

1996年英国中苏格兰地区发生了食源性出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件。综合调查结果和根据工作假使，卫生当局确定了最终病例定义如表3，对2427位有可能的发病者（potentialcase）分级为确定的(confirmed)、很可能的(probable)、可能的(possible)、不是的(not acase)等，认定病例512人，同时制定病例次定义(casesub-definitions)如表4，对病例的类型和特征也进行了界定。512人中有7位属确定的病例却不符合工作假使，即病人自述无进餐史和接触史，但鉴于无其他可能的感染史，最终还是认定他们为本次出血性大肠艾希氏菌O157爆发事件的发病者。

表3 病例定义

注：c. confimed ； pr. probable ； po. possible ； nc. not a case

表4 病例次定义

在国内，如1999年发生在某市的一起近百人的涉外食物中毒事故，由于发病者流动性大，回访难，当地公共卫生机构根据流行病学调查、现场卫生学调查、潜伏期和临床表现及实验室检验结果等，针对调查实际及时确定了本次食物中毒的最初病例定义和最终病例定义如下：

（1）本次中毒最初病例定义（纳入标准）

参加本次会议且符合下列情况之一者：

a. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻≥3次/24小时，且大便性状发生改变者。

b. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小时，大便性状发生改变，且检出副溶血性弧菌者。

c. 有腹痛腹泻等症状和体征，腹泻1-2次/24小时，大便性状发生改变，且进医院输液者。

（2）本次中毒最终病例定义（纳入标准）

符合以上条件，且在A宾馆进食10月10日早餐后48小时内发病的人员。

（3）本次中毒最初非病例定义（排除标准）

不符合最初病例定义者。

（4）本次中毒最终非病例定义（排除标准）

不符合最终病例定义者。

在认定了病例和对照后，通过描述性和分析性流行病学研究，成功地确定了中毒肇事单位，排除了3例不在A宾馆进食的其它发病者。卫生部专家鉴定委员会认为这起食物中毒的调查“符合国际国内食物中毒的调查程序”。

又如2000年某市“5．25”台胞甲胺磷农药中毒事故，中央和地方政府高度重视，所有自述发病者均住院治疗，对全血胆碱脂酶活性指标每4小时检测1次。当地公共卫生机构根据流行病学调查、卫生学调查、潜伏期和临床表现及实验室检验结果等，也客观科学地确定了本次食物中毒的病例定义如下：

（1）发病者定义（纳入标准）

25日在A酒店进食晚餐且符合下列情况之一者：

a. 全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限的70%；

b. 全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有抽搐、意识模糊、昏迷、手舌发麻、瞳孔缩小或放大等临床表现中的一项者；

c.全血胆碱酯酶活性指标低于正常值下限，且有头昏头晕、头痛、恶心、呕吐、口渴、出汗、畏寒、腹痛、腹泻等临床表现中的三项者。

（2）非发病者定义（排除标准）

不符合发病者定义者。

通过病例定义的确定，排除了5位全血胆碱酯酶活性指标完全正常、仅有主观症状的精神诱导型的自述发病者。

3．食物中毒病例定义的确定原则

根据对国外公共卫生事件的剖析和在工作实践中的体会，认为确定食物中毒病例定义应大致遵循如下一些原则：

（1）要综合分析流行病学资料、潜伏期和临床表现、现场卫生学调查情况和实验室检验结果。

（2）要以客观临床体征和实验室检验指标为主，但要考虑实际情况。

（3）要注意精神诱导因素和伪装“发病者”，不能轻信主观症状，及时予以排除。

（4）对中毒或感染餐次不明或肇事单位不明的食物中毒事件，要确定最初病例定义和最终病例定义，在肯定无连续感染的前提下，排除确实未在最终确定的中毒或感染餐次或肇事单位进食的发病者。

（5）要事先考虑、科学解释可能出现不符合工作假设和最终病例定义的发病者情况。

（四）描述性流行病学研究

描述性流行病学研究是流行病学研究的基础步骤，当对疾病的情况了解不多时，往往从描述性流行病学研究入手。它利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室结果，按不同时间、不同地区和不同人群特征分组，将疾病或健康状态的分布情况真实地展示出来，即通过查明、分析食物中毒的三间分布（指时间、地点和人群分布），以发现病例之间是否存在的某种关联，从而形成、建立病因假设。

时间分布能揭示涉及相似疾病的病人在数小时或数天内相互之间发病的关联情况，而且根据爆发曲线（epidemiccurve）和高峰，可基本判断该起食物中毒的爆发类型（同源一次爆发、同源持续爆发、人间传播爆发）；地点分布通过分析不同餐次，不同供餐单位（如各食堂），不同进餐者单位（如各班级）的发病者和非发病者的人数分布情况，能揭示涉及相似疾病的病人从相同地方购买食品、在同一餐馆用餐、住同一地方或参加同一活动（事件）等的关联情况；人群分布则能揭示涉及相似疾病的病人具有相同的经历，例如食用同一食物或具有相同年龄、性别、民族、职业、社会组织或宗教等经历。通过对三间分布的研究，可确定传播源、传播方式和危险人群，一旦危险人群确定，就可以采取针对性的措施。

对于没有明确的感染或中毒进食史的食物中毒，必须进行各种可疑食物暴露时间和疾病爆发时间对应关系的分析，以探索暴露和发病两者间的关联。

如1988年1月至3月上海发生急性病毒性肝炎爆发事件时，曾对毛蚶食用时间和发病时间进行描述性研究，发现3个食蚶高峰期与3个发病高峰期正好间隔1个甲型肝炎的平均潜伏期30天，从而建立了毛蚶与本次发病可能存在因果关系的假设。

在前述的1989年发生在美国的EMS事件中，美国CDC分别分析了EMS病例发生的时间分布和EMS病例开始使用L-色氨酸的时间分布，揭示EMS病例开始使用L-色氨酸的高峰时间比发病高峰提前2个月出现，从而将L-色氨酸的牌号定格在在1988年以后使用的L-色氨酸上，并最终确定了污染源，控制了这起食物中毒。

又如1999年发生在某市的一起食物中毒事故，当时由于中毒餐次不明，曾采用多餐次组合就餐分布分析，分仅吃早餐、仅吃中餐、仅吃晚餐、吃早中餐而不吃晚餐、吃早晚餐而不吃中餐、吃中晚餐而不吃早餐、早中晚餐均吃等七种情况，作发病者和非发病者的人数分布图（见图2）。

通过发病者与非发病者就餐分布的描述性流行病学分析，可以看出发病人数多的餐次与早餐有明显关联，而与其他餐次无明显关联，为进一步的分析性流行病学研究提供了宝贵的线索。

一旦发现病例之间确实存在某些方面的关联，就要通过进一步辨别和询问其他高危人员证实该起发病事件及其引起发病的原因。要及时通过聚餐活动的组织者、医院肠道门诊等的日志、各公共卫生机构的投诉记录等途径，寻找其他与确诊病人在三间分布上有关联的病人和健康人进行询问调查。

（五）分析性流行病学研究

对于暴露人群己经确定，且暴露情况如进食地点、进食时间、有无进食某食品均有客观记载的，这可采用历史性队列研究方法进行调查，即通过调查比较食用和未食用某种食物（或在某进食场所食用和未食用）的发病率，求得相对危险度（relativerisk，RR），以确定发病与某种食物（或某进食场所）的关系，从而证实该起发病事件系食物中毒爆发事件。一般来说，如果共同暴露人数不足100人，应尽可能对所有人员进行调查；如果共同暴露人数有数百人之多，可选择一随机样本进行调查。

对于暴露人群不能确定或遇暴露人数众多而发病人数相对较少的情况时，可采用病例对照研究方法进行调查，即通过调查比较病例组和对照组的两个暴露比例，求得比值比（oddsratio，OR），以确定发病与某种食物（或某进食场所）的关系，从而证实该起发病事件系食物中毒爆发事件。对照者的选择除未发病外，其他条件应尽可能与病人相同。如采用成组病例对照调查，病例与对照的调查人数大致应相等；如为配对病例对照调查，可按对照组为病例组1-3倍的配比比例分别选择病例与对照进行调查。

许多国外文献对这两种分析性流行病学研究方法和RR或OR的提法常很模糊，以致于同样的进食史回顾性调查，在这篇文献中使用RR，而在另一篇文献中使用OR。

分析时首先要对食物暴露率（或罹患率）进行统计学显著性检验，其次要计算食物暴露与疾病的关联强度指标RR或OR及其95或99%%可信区间CI(confidenceinterval)。

RR或OR(95或99%%CI)的计算方法常用的有：a. Cornfield法。此法较精确，但计算较麻烦；b. Woolf法。此法精确，计算简单，应用较广泛；c.Miettinen法。此法在样本量少时欠精确，但计算较简单，应用也很广泛。实际工作中建议使用SPSS、SAS或EPIINFO等统计软件计算。一般认为，当RR或OR≥3 ，且其95%CI的下限值≥１时意义较大。

必须清楚，统计学显著性检验主要反映质变，而RR或OR及其95%或99%CI主要反映量变，它们从两个不同角度阐明相同的问题。一般来说，当统计学显著性检验显示有显著性意义时，再作RR或OR及其95%或99%CI分析，两种方法并用将提高结果的准确度，否则可能出现谬误。因此在作分析时两者一定要并用，不可忽略后者。

以上结果要纳入“食物中毒流行病学分析汇总表”，其要素包括食物名称（或餐次、地点名称）、发病者进食人数及未进食人数、未发病者进食人数及未进食人数、X²值(注意在MEDLINE文献中标为chi2)、P值、OR值和OR(95%或99%CI)值。通过分析性流行病学研究，基本上可确定感染或中毒食物（或餐次、地点）。

美国CDC在1980年调查分析月经棉条与中毒性休克综合征（toxic shocksyndrome,TSS）一案时应用的是OR(99%CI)范围，这一范围较OR(95%CI)宽，其目的是尽量减少统计学分析的第一类错误(α)，即将发生假阳性错误的概率从5%减少到1%，以便为可能的司法诉讼留有更大的余地。这对有较大可能招致行政诉讼的食物中毒爆发事件很有借鉴意义。

分析性流行病学资料一般通过食物罹患率分析、病例对照研究和队列研究三种方法分析。具体常用的统计方法如下：

1．食物罹患率分析的常用统计方法

食物罹患率分析即比较分析不同进食食物的罹患率，揭示进食食物和发病的关系。一般而言，食用中毒食品者的罹患率较高，未进食者罹患率较低，因此比较两者罹患率的差值就可以查明中毒食品，而且通过列交叉表的方法还可以进而比较罹患率近似的食物，达到排除混杂因素、确定中毒食品的作用。

【举例】

表5为一起食物中毒的食物罹患率分析表，由表可见，食用烤鸡者罹患率为65%，未进食烤鸡者罹患率仅为8%，两者罹患率的差值为65%，系所列各种食物罹患率差值最大者，初步可确定烤鸡是引起发病的中毒食物。

表5一起食物中毒的食物罹患率分析

食用调料和未食用调料的罹患率差值也较大，为43%，经统计学显著性检验分析，进食与未进食烤鸡者的罹患率差别具显著意义（X²=37.92，P=0.0000），而进食与未进食调料者的罹患率差别也具显著意义（X²=22.39，P=0.0000），同样可确定调料也是引起发病的中毒食物。为排除混杂因素、最终确定中毒食品，又采用列交叉表的方法对烤鸡与调料罹患率进行比较分析，从表6可见，进食烤鸡者罹患率较高，未进食烤鸡者无论有无进食调料，其罹患率都较低，而调料的情况并非如此（进食和未进食者罹患率都较高），从而进一步证明发病与烤鸡有关，而与进食调料无关，调料实际上是个混杂因素。

表6 比较两种食物罹患率交叉表

		进食调料	未进食调料	合计
进食烤鸡	发病 未发病 合计 罹患率（%）	88 33 121 73	9 3 12 75	97 36 133 73
未进食烤鸡	发病 未发病 合计 罹患率（%）	0 0 0 0	2 23 25 8	2 23 25 8
合计	发病 未发病 合计 罹患率（%）	88 33 121 73	11 26 37 30

2．病例对照研究的常用统计方法

不匹配不分层资料要按每个暴露因素整理成表7的四格表形式。

表7病例对照研究资料整理表

该资料X²、OR和OR(95%或99%CI)（上下限分别标为OR_U和OR_L）的计算方法如下：

X²=∑｜A-T｜²/ T (T=n_Rn_C/n)或 X²=(ad-bc)² n/( a+b)(c+d)( a+c)( b+d)

要特别注意下列两种情况：当1<T<5，n>40时，需计算校正X²值或改用直接计算概率法；当 T<1 或n<40 时，需改用直接计算概率法。

校正X²值要使用如下公式：

X²=∑（｜A-T｜-0.5）²/ T (T=n_Rn_C/n)

或 X²=(｜ad-bc｜-n/2)² n/(a+b)( c+d)( a+c)( b+d)

注意：如果在卡方检验时不看条件生搬硬套，其结果则毫无意义，另外对直接计算概率法不甚了解的状况也必须马上改正。从卡方检验时的条件可知，若进食人数或被调查的人数少于40人时将不得不改用直接计算概率法，由于此法繁琐，故对进食人数大于40人的食物中毒事件，应至少调查40人。但如果使用SPSS、SAS或EPIINFO等统计分析软件，运算则易如反掌。

OR= ad/bc

注意：当b或c为0时，OR无法计算。这时往往采用各格中都加0.5后估算“虚假OR值” （FudgedOR）或称之为“OR估计值”（OR Estimate）

OR(95%或99%CI)的计算方法较多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者简便，公式如下：

OR_U,OR_L=OR^{(1±Z/(X2)1/2)}

要注意此处Z的取值，当计算95%可信区间时取1.96；当计算99%可信区间时取2.58。

【举例】

如上述的1999年某市一起涉外食物中毒事故，运用不匹配不分层的病例对照研究方法调查取得了311位发病者和未发病者的个案调查资料如下：

表8三餐次进食与发病情况分析汇总表

* 该处OR(99%CI)用Woolf法计算

通过计算X²、P、OR和OR(99%CI)，显示发病者与非发病者进食B大学中餐和C饭店晚餐的暴露率差异无显著性意义（X²值分别为0.69和0.39，P均大于0.05），而发病者与非发病者进食A宾馆早餐的暴露率差异具显著性意义（X²=55.53，P<0.005，OR=37.77，OR的99%CI下限值=5.78）说明A宾馆早餐与本次中毒存在流行病学的因果关系。

又如2001年某市的一起食物中毒事故，运用不匹配不分层的病例对照研究方法调查也取得了37位发病者和未发病者的个案调查资料如下：

表9菜肴与发病情况分析汇总表

通过上表分析，显示发病者与非发病者进食晚餐蛏子的暴露率差异具显著性意义（P<0.05，OR=11.92，OR的99%CI下限值=1.33）说明蛏子与本次中毒存在流行病学的因果关系，进而同时确定了中毒餐次。

3．队列研究的常用统计方法

队列研究的数据资料的整理分析步骤与病例对照研究基本一致，但其内容侧重于食物罹患率的计算、暴露组与对照组罹患率的显著性检验以及计算暴露因素与发病关联的各项指标如相对危险度（relativerisk，RR）、归因危险度（attributable risk，AR）等。

资料常按每个暴露因素整理成表10的四格表形式。

表10 队列研究资料整理表

该资料X²、RR和RR(95%或99%CI)（上下限分别标为RR_U和RR_L）、AR的计算方法如下：

X²=∑｜A-T｜²/ T (T=n_Rn_C/n)或 X²=(ad-bc)² n/( a+b)( c+d)( a+c)( b+d)

RR= I_e / I₀ =( a/ n₁)/( c/n₀)

注意：当c为0时，RR无法计算。这时往往采用各格中都加0.5后估算“虚假RR值” （FudgedRR）或称之为“RR估计值”（RR Estimate）

RR(95%或99%CI)的计算方法较多，常使用Woolf法和Miettinen法，后者简便，公式如下：

RR_U,RR_L=RR^{(1±Z/(X2)1/2)}

AR= I_e -I₀ =( a/ n₁)-( c/n₀)

统计时要制作食物罹患率分析表，对食用每一种食物的病人百分比与未食用相同食物的病人百分比进行比较，用来确定引起爆发或疾病的食品。引起疾病爆发的食品通常表现为食用该种食品者的罹患率最高，而未食用该食品者的罹患率最低；两者的差值也最大。

【举例】

如上述的1989年美国L-色氨酸和EMS事件，美国CDC考虑到仅做病例对照研究无法估计使用LT后EMS的发生率，不能对EMS的疾病谱作出描述，也未排除诊断和信息偏倚对估计OR值的影响，应有队列研究资料支持。所幸，南卡罗来纳州的一位医生在1989年为505人开出了处方，CDC立即对他们使用A牌LT及使用剂量和发病的情况进行了历史性队列研究，共获得418人的资料如下：

表11服用不同剂量A牌LT和EMS关系的队列研究

从上表得知，使用A牌LT剂量越大，发生EMS的罹患率、相对危险度和归因危险度越大，具有明显的剂量效应关系，说明A牌LT和EMS的关联成立。

（六）食物中毒爆发原因的溯源性调查

认定一起爆发事件为食物中毒爆发事件并不是调查的终极目标，真正重要的是要探究爆发原因进而采取防止食物中毒再次爆发的措施。通过食物中毒现场流行病学调查已经对爆发原因有了初步认识，而通过溯源性调查才能最后揭示爆发原因和确定原因食物、肇事场所、污染环节从而控制爆发事件，防止不良事态的进一步扩散。

1．食品企业的卫生学调查

对食品企业可疑食物加工制作场所的调查重点应围绕病原物质的污染来源和污染方式，食品加工期间影响食品中病原菌或毒素残存和微生物繁殖的各种因素。通过调查应确定引起该起爆发事件的具体原因，并指出控制病原物质污染、增殖或残存的关键环节及其控制措施，以防止今后再次发生类似事件。

要对企业进行全面的卫生学调查：向企业管理人员或负责人了解、索取菜谱和食品加工、制作流程以及加工制作人员名单；仔细检查加工制作场所卫生；查阅供货登记，检查库存物品，必要时将所有现有库存产品编号、列出库存清单；分析检查企业质量保证体系，尤其是检验室的情况，了解食品包括原辅料的卫生质量动态；按可疑食品各个加工制作环节和原料来源，分别对食品原料、动物饲料、饲养环境、食品加工设备和工用具等进行采样检验，以确定食品中病原物质的污染来源。

2．对食品加工制作人员的询问调查

如果已怀疑某种食物，应当分别询问所有直接参与加工、制作或储存食品的人员（如经理、主管、加工线上的职工、厨师、仓库保管员等）和其他观察到加工与储存的人员（如服务员、厨房帮工和勤杂工等）。通过询问一连串的问题揭示食品从原料采购直至供应或销售的整个流程。特别要注意询问在可疑餐次上供应的食品于供应前多少时间加工制作的。

要搜集食品加工制作人员的工作职能。一旦发现他们中的发病者，要立即视加工制作时的卫生状况、加工制作的食物和加工制作的方法等情况作出废弃食物的决定。特别要关注食品加工制作人员出现发病症状时一直在加工制作的食物和加工制作的时间。对发病的食品加工制作人员要着重询问如下问题：发病时从事工作的具体时间，裸手接触过哪些直接入口食品，操作卫生情况，上厕所后是否洗手，平时的洗手习惯，操作时是否穿戴工作手套以及是否正确穿戴等等。

对所有可疑食物特别是含水量多（一般水分活性Aw在0.85以上）和非酸性（PH在4.6以上）的潜在危险食物要进行HACCP危险性评估，要掌握可疑食物的加工制作配方、重量或容量，准备的步骤及每个步骤的加工制作过程，绘制操作流程图（flowchart），通过询问食品加工制作人员、观察实际加工制作方法、食品加热曲线测定结果以及对食品原料等各个环节的采样检验结果，对可疑食品进行危害分析，以证实危害分析时形成的假设，并确定各关键控制点及其应采取的控制措施和方法等。

3．对现场可能污染来源的调查

首先考虑动物食品，动物在宰杀和加工期间，肉尸可能受到各种病原体如沙门氏菌等的污染。因此畜、禽和其他肉类原料在被送入厨房以前就经常已受污染。采集肉禽样品、肉末粹屑、冰箱搁板上的血滴、锯肉机或其他设备上的残留物等有时对追踪病原体的最初来源很有帮助。用棉拭子涂抹采集接触过可疑食品的设备表面（如桌面、砧板、切片机等）样品可确定污染扩散链。这种方法对调查某种通用工具或设备生熟食品混用的情况特别有用，可以确定生熟食品之间是否存在交叉污染。

沿海地区饱受水产品致病菌如副溶血性弧菌之苦，水产品与蔬菜及其他食品未做到专池、分池清洗常常导致一些非潜在危险食品受到严重污染，此外，追求生嫩鲜也是某些“美食家”和厨师的爱好，致使大量致病菌未被彻底消灭。

各种配料也可能成为病原体的最初来源，应确定其是在食物烹制或加工前添加的，抑或在食物烹制或加工后加入的。

饮用水源经常被想当然地忽略调查。实际上，农村和城乡结合部、建筑工地甚至是仓促上马、基础实施未完全到位的大专院校食堂都存在饮用水的卫生问题。要全面检查水源的设施和周围污染源，深入查询饮用同水源的周围群众的发病情况。

食品加工人员可成为食源性病原体的来源之一。如果食品加工人员的粪便样品与可疑食品检出同类病原微生物，不能下结论认为食品加工人员就是病原体的来源，因为食品加工人员如食用了中毒食品，其本身也可能是爆发事件的病例之一。但如在制作可疑食物前有皮肤感染（如疖子或皮癣），或有胃肠炎或呼吸道疾患的既往史，那么该加工人员成为爆发事件病原体来源的可能性较大。调查时要仔细检查他们身体裸露部位是否患有丘疹、局部皮肤炎症、疖子和受感染的烧烫伤伤口等，询问身体其他部位是否有感染病症。如果食品加工人员在近期发病，则要查清是否系新来的人员或刚换到新岗位上的操作工，因为这类人不熟悉操作规程，易出卫生问题。

4．对影响病原体生长繁殖因素的调查

调查人员要掌握各类食物中毒爆发的常见因素，除了追查病原体的污染来源外，影响中毒食品中病原体存活、繁殖的周围环境条件也应当调查确定。通过仔细认真地询问食品加工制作人员、检测食品加工过程中的温度、检查存放食品的设备和进行某些研究，以确定食品在加工和储存期间的时间-温度的相互关系及其作用。另外还应考虑冷冻、解冻、烹饪或加热工艺、保温和冷藏、冷却、重新加热及其它食品加工步骤所涉及的时间-温度的相互作用。

5．食品流通环节的逆行性调查

除食品企业内部的调查外，对于化学性、动植物性、寄生虫性以及病毒性和细菌、真菌毒素性的食物中毒，必须进行“从餐桌到农田”或“从餐桌到牧场”的逆行性调查，对食品流通环节进行追踪调查，彻底查清食品企业食品生产或经营之前的过程（如种植或养殖、采集、收购、生产、加工、贮存、运输等各环节）的卫生状况。对于种植或养殖环节，要了解当地有无生物地球化学性疾病，了解土壤或水体有无传染病病原体污染和其他污染，农田施用农药、化肥情况，牲畜注射抗生素、激素情况等；对于采集、收购环节，要注意作物施药安全间隔期，采购索证和原料收购的检验情况等；对于生产、加工等环节，要了解各种添加剂和加工助剂、金属机械、管道、容器、包装材料等对食品的污染情况，了解在加工过程中是否未能破坏或去除有毒成分，了解是否误用或添加非食品级的有毒有害的化学物质等；对于贮存、运输等环节，要了解是否存在不良条件，使动植物食品产生了大量的有毒成分，了解化学物质等致病原对食品、对车辆等的污染可能等。

6．利用食物中毒监测网络追踪远距离的污染来源

为了追查病原体的污染来源，确定病人与食物的联系以及食物与病原体污染来源的联系，对病原体通常需要进行分型鉴定。近年来，在食物中毒流行病学调查中己广泛采用分子生物学技术，对病原体的分型鉴定也己从表型分型方法逐步发展到基因分型，从而为解决食物中毒流行病学调查中病原体的鉴别、病原体污染来源和中毒食品的确定等关键问题提供了新的检验手段。

目前经济发达的西方国家在高科技的支持下已建立起健全的食物中毒监测网络，他们充分利用食物中毒监测网络，通行采用DNA指纹图谱分型方法如脉冲场琼脂电泳法（pulse-fieldgelelectrophoresis，PFGE）等现代分子生物学技术追踪远距离的污染来源，这对于溯源性调查发挥着十分积极的作用。他们在食物中毒的溯源性调查方面有许多成功的范例。

根据卫生部2003年制定的《食品安全计划》，我国将在2008年基本建立较完善的食物中毒预警和控制系统，初步形成全国性的食物中毒溯源、监测与控制监测网络。食物中毒网络数据库、国家级和省级食物中毒确证与溯源实验室、达到WHO全球环境污染监测规划/食品部分（GEMS/Food）规定要求的国家级和省级实验室、食品病原危害危险性评估技术以及常见食物病原菌DNA指纹图谱分型技术和PCR快速检测技术等等将使我国食物中毒确证与溯源工作快速与国际接轨。

（七）预防性控制措施

在核实诊断的过程中，如果有足够理由认为发病事件是由某种食物引起的话，就应果断采取适当的预防性控制措施，以防止疾病可能进一步的蔓延和扩大。要根据疾病的性质、可能的传播类型、发病的影响因素和中毒食品等具体情况采取以下控制措施：

1．监控可疑食品和饮用水

要采取追回或就地封存等措施控制涉嫌引起发病的食物包括原料，并根据可疑食品和潜在危险食品（如冷餐、凉菜）的具体情况作出暂停加工、生产、供应和销售等控制措施。对饮用水，包括桶装水，特别是土自来水、井水等也要视情况暂停其加工、生产、供应和销售。对暂时封存的食品和饮用水应作进一步的采样检验，并应根据检验结果作出销毁或其他的处理。

要对引起疾病爆发的可疑食品的生产、加工、制作、储存、运输、销售等过程可能导致致病原污染、增殖或残存的环节及其原因进行HACCP的危险性评估，及时纠正食品加工企业或饮食服务企业加工制作食品过程中存在的、与引起疾病爆发有关的不当制作行为和方式，以确保加工制作食品的安全。

2．监控可疑食品场所和水源

对加工制作可疑食品的场所包括工用具、设备等要予以暂时查封，对场所应作进一步的环节采样检验。农村和城乡结合部、建筑工地常常存在水源的卫生问题，对于仓促上马、基础实施未完全到位的学校食堂尤其要注意调查饮用水的来源、水源的地理位置及周围污染源、饮用水消毒管理等具体细节问题。要立即对饮用水，特别是土自来水、井水等水样进行采样检验。在未出检验结果之前，土自来水、井水等饮用水源也要予以暂时查封。要根据检验结果及时作出消毒或其他处理措施，如确认发病事件与控制的食品场所无关时，要立即解除查封。

3．监控可疑感染的食品加工人员

食品加工人员常常是食物中毒爆发事件病原体的供体。要注意鉴别食品加工人员的健康状况，对已患病的食品从业人员应立即采取暂时脱离接触食品岗位、观察治疗的措施；对可经人与人接触方式引起传播扩散的、曾与已患病者密切接触的食品从业人员也要采取相同措施；对可疑食品和潜在危险食品（如冷餐、凉菜）的加工人员要采取暂时脱离接触食品岗位、跟追观察的措施。同时视调查情况及时采集他们粪便包括肛拭样品以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子样品（必要时采集血液样品）。对于拒绝采集的食品从业人员同样要采取暂时脱离接触食品岗位的措施。

当确认发病事件与监控的食品加工人员无关时，要立即解除监控。但下列情况要特殊处理：

（1）对于感染空肠弯曲菌、沙门氏菌（除伤寒沙门氏菌外）、志贺氏菌或出血性大肠艾希氏菌O157：H7的食品加工人员，如已无腹泻症状且粪便样品未检出相应致病菌时可恢复上岗；如经抗生素治疗，则要在停止治疗至少48小时后再送粪便样品检验，当连续2次未检出相应致病菌时才可恢复上岗。

（2）对于感染伤寒沙门氏菌的食品加工人员，如粪便样品连续3次（每次间隔48小时采集）未检出伤寒沙门氏菌时才可恢复上岗；如经抗生素治疗，则要在停止治疗至少48小时后才能送第1次粪便样品检验。

（3）对于皮肤感染的食品加工人员，如伤口已彻底治愈或经合理包扎、消除细菌传播危险后可恢复上岗。

（4）对于患未明原因的腹泻和呕吐的食品加工人员，如已无腹泻和呕吐症状达48小时，最好72小时或已确定不会传染时可恢复上岗。

4．加强食品企业的食品卫生管理

对于明确的肇事单位，要安排召集食品企业管理人员和食品从业人员进行《食品卫生法》和食物中毒基本知识的学习培训。重新审查企业的产品质量保证体系，规范企业的各类卫生制度，引导企业实施或健全GMP和HACCP的管理。对食品企业食品生产加工流程以及各个环节食品加工人员的加工制作方式进行卫生监督，尤其是要作好美国疾病预防控制中心所倡导的食品安全四措施：清洁( clean ) ，经常洗手和清洗外表面；隔离 ( separate ) ，不要交叉污染；烹调 ( cook)，烹调至适当的温度；低温 ( chill)，适当冷藏（0℉～40℉或-18℃～5℃）。应对各个关键控制点有无实施有效监测的情况进行重点检查，发现问题应及时予以纠正。

一般来说，除监控的可疑食品场所和可疑感染的食品加工人员外，在经过调查人员论证允许和领导同意的前提下，可以对其他场所进行全面的消毒处理、其他食品从业人员预防性服药，以尽可能恢复食品企业的正常运作。

5．向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法

当食物中毒大爆发，且一时难于控制时要及时通过宣传机构和街道、乡镇等地方组织采用报纸、广播、电视、黑板报等多种形式，向公众通报食物中毒爆发事件及其预防方法，教育广大群众注意饮食和饮水卫生，搞好室内外卫生、培养良好的卫生习惯，增强自我防病意识和防病能力。同时发动群众积极提供线索，以尽早查清食物中毒爆发事件的原因，切断污染或传播途径，及时平息事件。

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