爱华网高尿酸血症((Hyperuricemia，HuA)是指由于嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄异常所导致的血液尿酸水平升高。随着人们生活水平的提高，高尿酸血症和肥胖的发病率逐年增加，已成为危害人民健康的常见病。HuA是代谢综合征的组分之一，与肥胖、糖尿病、高血脂及胰岛素抵抗等代谢综合征的其他组分密切相关，互为因果。对于肥胖与高尿酸血症的关系，国内外开展了大量的流行病学调查。不同年龄、不同种族、不同地域的研究结果均显示，肥胖与高尿酸血症问存在必然的联系。目前高尿酸血症已成为继糖尿病之后我国经济发达城市和地区又一常见的代谢性疾病，但人们对其危害的认识和防治意识远落后于糖尿病，本文就肥胖合并高尿酸血症的流行病学、机制、危害及诊疗作一讨论，希望能引起大家的重视和进行更加深入的研究。
1 肥胖合并高尿酸血症的流行病学
各国研究均显示肥胖与高尿酸血症存在必然联系。其中，上世纪50年代，研究发现男性肥胖可作为糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、痛风等疾病的预测因子。60年代，研究发现肥胖和高血压患者中HUA常见，且高血压患者中存在尿酸排泄障碍。80年代，Reaven等人发现：肥胖患者常合并高尿酸血症、高血压病、高甘油三酯血症等疾病，提出代谢综合征的概念(1988一Diabetes)，由于代谢综合征患者常合并高尿酸血症，因此建议将高尿酸血症纳入代谢综合征的诊断。90年代，研究指出肥胖是HuA的独立危险因素。
1.1 儿童肥胖合并高尿酸血症的流行病学
Ogura(2004年)对日本17155名儿童进行调查发现，正常体重儿童HUA检出率为2.5％，而肥胖儿童HuA的检出率为12％。将上述人群随访10年后发现：高尿酸水平与体重指数增加平行美国Bogalusa&，脏研究机构发现正常体重儿童高尿酸血症的发病率在男性和女性分别为8.1％和8.5％，而肥胖儿童则分别达到 24.6％和23.9％。上述两项研究均提示儿童肥胖易并发高尿酸血症。无论是以身体质量指数(BMI)或考虑生长发育的超重肥胖率(POW，percentage of ovenⅣeight) 为标准，肥胖儿童高尿酸血症的患病率高于非肥胖者。随访21年的研究发现，肥胖儿童成年后，比正常体重者发生高尿酸血症的几率增加3.25(男)和3.55(女)倍
1.2 成人肥胖合并高尿酸血症的流行病学
1995年，疋田美穗对在日本东京慈惠会医科大学健康医学科接受健康检查的男性做了一次调查，结果显示：尿酸正常人群中超重者占20．8％，肥胖者占15．2％，而HUA人群则为40．1％和31．3％，提示HUA人群出现肥胖的机率明显升高。进一步研究发现，体重指数(BMI)小于25．0的人群高尿酸血症的患病率为17．8％，而在BMI大于25．0的人群中，高尿酸血症的患病率为37．1％，后者为前者的两倍，提示高尿酸血症和肥胖相关。美国Framingham研究显示男性体重每增加30％，血清尿酸含量增加1．0mg／dl，女性体重每增加50％，血清尿酸含量则增加0．8mg／dl。而沙特阿拉伯的调查结果显示血尿酸水平与BMI明显相关。在西班牙，多因素回归分析结果也显示，高尿酸血症与肥胖明显相关，比值为2．5(95％CI：1．42—4．49)。在非洲，一项160例痛风危险因素的调查表明：超重、肥胖占40％。一项针对台湾省山区土著成年居民的研究结果显示：BMI是男性患高尿酸血症的重要相关因素，其亦为女性高尿酸血症的次要相关因素。LaiSW等研究显示：高尿酸血症在台湾中年男性人群中发病率较高，其中性别、肥胖、高甘油三酯血症和肾功能损害等与其显著。近几年我国各个地区(北京、重庆、浙江、长沙、新疆、山东沿海等地)也对肥胖和高尿酸血症的关系展开了广泛的研究，均显示肥胖是高尿酸血症的危险因素。在上述地区，高尿酸血症人群中肥胖患者所占比例不同，介于15％一55％之间。
其中，我国汉族及维吾尔族等民族的调查研究发现：肥胖，特别是腹型肥胖与高尿酸血症具有一定关联性，高尿酸血症患者肥胖发生率是非高尿酸血症患者的2．09倍。青岛大学医学院附属医院痛风研究小组对山东沿海居民流行病学调查资料结果显示：BMI、腰臀比为男性高尿酸血症独立的危险因子；腰臀比为女性高尿酸血症独立的危险因子。在225例高尿酸血症患者中，48％合并超重，10％合并肥胖。
2 肥胖合并高尿酸血症的机制
尿酸是人体嘌呤核苷酸的终末代谢产物，80％为内源性，主要来自机体自身代谢过程中核蛋白等物质的分解，20％为外源性，主要来自食物补充。生理状态下，尿酸100％经小球滤过后，98％～100％在近端肾小管s1段主动重吸收，50％在s2段分泌，40％～44％在s3段分泌后重吸收，最终从肾小球滤过的尿酸约8．12％从肾脏排出体外。尿酸为带电阴离子，不能自由透过细胞膜脂质双分子层，其在肾近端小管细胞内外的转运依赖于离子通道即尿酸盐转运体。近年来研究发现众多转运体参与了肾脏近曲小管对尿酸盐的转运，包括尿酸盐转运蛋白1(uRATl)、葡萄糖转运体9(GLUT9)、乳癌耐药蛋白(ABCG2)、有机阴离子转运蛋白3(OAT3)、有机阴离子转运蛋白1(OATl)、多药耐药蛋白4(MRP4)Q。其中，huAT1、ABcG2和GLuT9基因已通过GwAs确认与高尿酸血症密切相关，为高尿酸血症的易感基因，这些基因的突变或sNP的组合形成了高尿酸血症的遗传易感性。青岛大学医学院附属医院痛风研究小组近期研究发现huRATl基因第二内含子11G)A、ABCG2-～NC421A(rs2231142)～HGLUT9的rsl3124007、rs6850166基因多态性均与高尿酸血症密切相关。
肥胖和高尿酸血症均为多基因遗传性疾病，其发病是环境因素和遗传因素相互作用和共同作用的结果。肥胖导致高尿酸血症的原因主要分为以下三方面。
2.1 肥胖使肝脏合成尿酸增加
2.1.1 肥胖患者食量增加，摄入体内的核酸总量增加，外源性尿酸合成增加。
2.1.2 肥胖患者内脏脂肪增加，内脏脂肪具有较强的脂肪生成与脂解作用，产生大量的FFA，通过门静脉被肝脏摄取。在肝脏的乙酰辅酶A合成酶的作用下，合成过多的中性脂肪；过多的FFA将导致和加重肝细胞的胰岛素抵抗(IR)，导致糖酵解过程中关键酶甘油醛一3．磷酸脱氢酶活性降低，导致3一磷酸甘油醛代谢延迟，NADP无法获得电子生成NADPH，引起NADP蓄积增多，NADP为磷酸戊糖环路的辅酶，过多时可促进磷酸戊糖环路，从而使5一磷酸核糖合成增多，由此导致PRPP增多，从头合成系统亢进，导致甘油三酯的合成及尿酸的合成冗进。
2.2 肥胖使尿酸从肾脏排泄减少
2.2.1 肥胖者多伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症，高胰岛素血症可导致肾小管对钠的重吸收增加，使与之共同转运的尿酸的重吸收也增加，排泄减少，出现两尿酸血症。
2.2.2 部分肥胖患者会出现肥胖相关性肾病，可能与内脏性肥胖的直接压迫作用、血流动力学改变和高脂血症等有一定关系，长期作用会促进肾小球的损害，甚至肾小球硬化，使肾脏对尿酸的排泄能力进一步下降，引起血尿酸的增加。
2.2.3 肥胖患者有明显的交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的激活，分泌的许多相关的血管活性因子，使肾的血流量下降，导致肾缺血缺氧，乳酸产生增加。乳酸可竞争性的抑制肾小管对尿酸的分泌，使尿酸从肾脏排出减少，导致血尿酸水平增加。
2.3 脂肪内分泌与高尿酸血症
以往的研究认为脂肪仅作为体脂的储存库，但自1994年在脂肪组织中发现瘦素mRNA表达以来，脂肪内分泌一直是研究的热点。瘦素(Leptin)、脂联素(adiponection)、抵抗素(resistin)、内脏脂肪素(visfatin)等与代谢性疾病相关的脂肪内分泌激素相继被发现，这些脂肪内分泌激素均影响尿酸的代谢。研究发现，在肥胖患者中，除脂联素水平下降外，其他脂肪因子的水平均较正常人升高。最新的专家共识提出：腹型肥胖是高尿酸血症的独立危险因素，而脂肪因子在其中起了重要作用。
2.3.1 瘦素与高尿酸血症
瘦素是1994年发现的肥胖基因的产物，其mRNA主要在白色脂肪组织中表达，表达量与脂肪细胞的大小和数目呈正相关，因此，肥胖患者瘦素水平升高。高瘦素水平与高尿酸血症的发生密切相关。瘦素影响肾脏对尿酸的清除，而尿酸也会影响肾脏对瘦素的清除并增加瘦素基因的表达。高瘦素血症促使高胰岛素血症和胰岛素抵抗的发生，而胰岛素抵抗可导致外周组织摄取葡萄糖功能进一步下降，以致葡萄糖不能被充分利用，过剩的葡萄糖不断刺激胰岛细胞分泌大量胰岛素，加重高胰岛素血症。肝脏在大量胰岛素的作用下，以葡萄糖和脂肪酸为原料，合成大量甘油三酯，同时嘌呤代谢增加，尿酸生成增加。高胰岛素血症促进肾小管对钠和尿酸的重吸收，造成高尿酸血症。
2.3.2 脂联素与高尿酸血症
脂联素于1995年被发现，主要表达于白色脂肪组织，动物和临床研究均表明：血清脂联素水平与胰岛素敏感性呈正相关，与血糖肥胖呈负相关。脂联素连接着脂肪组织与整体的代谢，在能量平衡方面起着重要的作用。在肥胖患者中，脂联素水平下降，从而导致胰岛素抵抗，最终引起高血压、高尿酸血症等。
2.3.3 抵抗素与高尿酸血症
抵抗素是一种肽类激素，在腹部脂肪中高表达，具有抵抗胰岛素的作用。其表达受多种因素影响，如营养状况、性别、肿瘤坏死因子等。Steppan CM等的研究发现：抵抗素通过加重组织的胰岛素抵抗，从而引起血尿酸水平升高。
2.3.4 内脂素(Visfatin)与高尿酸血症
Visfatin主要来源于内脏脂肪，与皮下脂肪关系不大。有研究表明，内脂素与体质量、腰围、臀围、BMI、腰臀比(WHR)、空腹血糖(FPG)呈正相关。Visfatin的主要生物学功能是模拟胰岛素的作用，调节脂代谢和分泌。在肥胖患者中Visfatin水平升高。Visfatin通过模拟胰岛素的内分泌功能调节外周组织的胰岛素敏感性，加速葡萄糖合成甘油三酯；内脏脂肪素旁分泌和自分泌功能可以促进内脏脂肪的堆积。故它降低血糖的同时加重肥胖。所以内脏脂肪素可以从胰岛素和内脏脂肪的堆积两方面来增 加血尿酸。
2.3.5 其他脂肪因子与高尿酸血症
研究发现，脂肪细胞还可以分泌多种脂肪细胞因子，包括白细胞介素一6、TNF-a、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A等。肥胖以及胰岛素抵抗的人体内，循环的脂肪细胞因子水平升高。与其他脂肪库相比，腹内的脂肪库产生的脂肪细胞因子数量更大。大多数脂肪细胞因子通过影响胰岛素对葡萄糖以及脂肪的代谢，进而引起胰岛素抵抗，最终导致尿酸的生成和肾小管对尿酸的重吸收增加，造成HUA。
3 高尿酸血症的危害
在人类进化过程中，尿酸是逐渐升高的，尿酸在人体有其特定的生理作用：尿酸是人体特有的天然水溶性抗氧化剂；高尿酸水平可能是人类比其他哺乳动物长寿的原因之一(人类血尿酸300 umol／L VS牛20 umol／L)；心肌梗死、脑卒中时的高尿酸血症可能是代偿性的，具有一定的保护作用；血尿酸低于120 ummol／L为低尿酸血症，可引起免疫功能低下；尿酸具有清除氧自由基及其他活性自由基的作用，比维生素C有更显著的增强红细胞膜脂质抗氧化，抗细胞溶解和凋亡的作用；尿酸保护肝肺血管内皮细胞的DNA，防止细胞过度氧化，延缓自由基引起的器官退行性变；尿酸延迟T，B免疫淋巴细胞和巨噬细胞的凋亡，维护机体的免疫防御能力。但尿酸超过正常范围也会对机体产生很多危害，包括：
3.1 关节疼痛、肿胀、畸形、骨破坏
一旦出现重度骨质破坏和关节畸形，受累关节局部易合并感染、骨髓炎，患者不得不付出截肢的代价。
3.2 痛风石
关节部位的痛风石导致关节局部骨破坏；沉积于结膜、角膜、虹膜、球后等部位的痛风石导致痛风性眼病，表现为葡萄膜炎，角膜结晶沉积，带状角膜病，持续增高的眼内压，星形玻璃体退变等临床表现，导致眼部慢性炎症、青光眼甚至失明等严重后果；痛风石累及脊椎，可表现为背痛和四肢麻木，严重者伴发热，有时还可出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症状，易误诊为硬脊膜外感染、脓肿或肿瘤。痛风石沉积于心脏可导致严重心律失常、心衰等症状，严重者导致死亡。
3.3 高尿酸性肾病
尿酸在血中以尿酸钠的形式运输，当其在血中的浓度超过其在血中的溶解度时，过量的尿酸钠在肾脏中沉积，导致肾脏损伤，称之为痛风性肾病，也叫高尿酸性肾病。痛风性肾病在临床上主要有三种形式：(1)慢性尿酸性肾病(2)急性尿酸性肾病(3)尿酸性肾结石。如果肾结石没有及时取出，合并慢性泌尿系感染，长期迁延不愈，缓慢进展，则在10-20年后出现氮质血症，进而发展为尿毒症。若伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等，则较早进入尿毒症期，并最终死于肾衰竭。
4 肥胖合并高尿酸血症的预防和治疗建议
4.1改善生活方式．限制高热量和高嘌呤饮食
严格控制饮食，在营养均衡的基础上减少每日摄入的总热量。做到低热量、低嘌呤饮食。在限制能量摄入时，必须注意补充新鲜蔬菜和水果、适量的蛋、奶、鱼、等食物，以利于营养平衡。
4.1.1低热量、低嘌呤饮食
其中酒类中，啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素，与白酒相比，啤酒更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。肉类中，禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。海产品中，贝类如牡蛎，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。饮料中含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。维生素C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用。
4.1.2 多饮水
最好每天维持1．5—2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000—2500ml，增加尿酸排泄。
4.1.3 多食新鲜蔬菜，适量食用含果糖的水果。因为果糖可诱发高尿酸血症。
4.1.4 樱桃中含有丰富的花青素、花色素及维生素E等，均是很有效的抗氧化剂，特别是花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。
4.1.5 减肥注意事项
低热量饮食，虽然能减肥，但低热量引起的饥饿性酮症，导致大量酮体在体内堆积，酮体抑制肾脏对尿酸的排泄，诱发高尿酸血症。因此节食减肥一定要注意食物的合理搭配；运动虽然能减肥，但运动过程中大汗淋漓，将导致血尿酸水平的急剧上升。因为尿酸主要从肾脏排泄，汗液中尿酸的含量极微，大汗淋漓引起尿量减少，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。运动前、 运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml以上至关重要。
4.2 选择科学的运动方式减肥和降尿酸
适当的运动对于治疗肥胖合并高尿酸血症尤为重要。运动模式易选择以慢跑为主的有氧运动，原因在于运动虽可减轻体重，但是强烈的肌肉训练和激烈的无氧运动会分解ATP导致尿酸合成增加，无氧酵解引起乳酸蓄积可抑制尿酸排泄，进而导致高尿酸血症。
4.2.1 适合的运动形式有匀速步行游泳骑自行车、太极拳、散步、气功、乒乓球、跳绳、踢毽子等。
4.2.2 不适合高尿酸血症患者的运动方式
激烈的运动，特别是容易造成关节 碰撞受伤的项目要尽量少做；竞技性强、消耗体力过多的项目，如快跑、足球、篮球、滑冰、登山、长跑等，皆不适宜；剧烈运动使有氧运动转为无氧运动，组织耗氧量增加等，可诱使急性痛风发作，故应尽量避免。
4.2.3 碱化尿液
碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。将尿pH维持6．5—6．9范围最为适宜．因为尿PH小于6．5，易形成尿酸结石，大于6．9易形成钙盐结石。可选用的药物有碳酸氢钠、枸橼酸钠、和乙酰唑胺。
4.3 避免应用使血尿酸升高的药物
如噻嗪类利尿剂、复方降压药、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需长期服用肠溶阿司匹林且合并HUA的患者，可选用促进尿酸排泄的药物或碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排泄。
4.4 应用降低血尿酸的药物
此类药主要分三种：抑制尿酸合成药如别嘌呤醇；促尿酸排泄药如苯溴马隆(立加利仙)；降尿酸新药如新黄嘌呤氧化酶抑制剂一febuxostat(FT)、分解尿酸制剂一尿酸酶(1Ltricase)。另外尚有新确认的作用较弱的降尿酸制剂如氯沙坦、氨氯地平和非诺贝特等。值得注意的是别嘌呤醇与氨苄青霉素、噻嗪类利尿剂及ACEI类降压药合用，将增加别嘌呤醇过敏发生率，与抗 凝剂华法林等合用应注意出血。苯溴马隆在尿酸性尿路结石者禁用。
4.5 适当应用减肥药
对于重度肥胖者或饮食及运动减肥治疗效果差的病人，可以用药物减肥治疗。作用于中枢的减肥药如西布曲明(Subtramine)。西布曲明在使体重下降的同时，可使甘油三酯下降，高密度脂蛋白升高，血脂异常得到纠正由于其严重的心血管风险目前己撤市。作用于外周的减肥药如奥利司他(orlistat)，可减少食物中大约30％脂类物质(主要是甘油三脂)的消化和吸收。
4.6 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
2007年欧洲痛风和高尿酸血症防治指南强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。
总之，高尿酸血症目前尚不能根治，需维持治疗。肥胖合并高尿酸血症患者的降尿酸治疗目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点，即血尿酸<357umol／l(6mg／d1)。定期检测血尿酸以便尽早发现高尿酸人群对肥胖合并高尿酸血症患者的防治具有重要意义。
