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抵御耐药性开始行动
滥用抗菌药的医生将被曝光，不合理使用抗菌药排在前10位的医生，将在院内通报，并影响其工作聘任、职称晋升和处方权，构成犯罪的还将追究刑事责任……被业界称为中国医药界“史上最严”的滥用抗菌药整治活动正在轰轰烈烈、如火如荼地开展。有专家表示，卫生部此举重在打击临床滥用抗菌药现象；抗菌药被限后，无疑为相对安全的抗菌类中草药的发展提供了契机。
近年来随着药物耐药周期的缩短以及细菌耐药率的逐年走高，从上世纪90年代起，许多大型药企开始减少资金投入，逐步退出抗菌药物的研发，新的抗菌类药物已经鲜见。而人类在与细菌的战斗中可谓“节节败退”，多重耐药、泛耐药的细菌层出不穷。正是基于这种现状，世界卫生组织将2011年世界卫生日的宣传主题确定为“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。
抗菌药物的滥用，不仅让患者的医药费用飙升，而且带来了高耐药性的严重后果。仅以鲍曼不动杆菌为例，其耐药率由2007年的3%、2008年的11%、2009年的17%迅速升至2010年的21%。换言之，这一细菌的严重感染者中有1/5的病人已无药可用。
针对如此严峻的现实，今年5月，卫生部发布了《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》和《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。8月3日，国务院法制办网站公布了新版《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》对二、三级医疗机构在抗菌药物使用方面实行限品种、限用量、限级别等综合措施。
而从目前三级甲等医院中常备的约90种抗菌药物来看，限品种将使医院抗菌药物数量减少近一半，很多抗菌药物将被医院拒之门外。
严格的政策给抗菌药物的使用戴上了“紧箍咒”，也给临床用药带来了新的思考和方向。在遏制抗菌药滥用的情况下到底应该如何合理用药？于是，许多专家将目光聚焦在了具有抗菌、抗炎作用的清热解毒类中药注射剂身上，以期在轻度炎症时可以替代抗菌药使用，重度炎症时能够与抗菌药联合用药，从而减少细菌耐药性。
那么，什么样的清热解毒类中药注射剂才能担此重任？
中药注射剂质量安全是关键
自柴胡注射液上市以来，经过几十年的临床验证，清热解毒类中药注射剂的抗菌、抗炎作用已毋庸置疑。然而近年来，因为一些中药注射剂接连陷入“安全门”，中药注射剂的安全性引发了社会公众的高度关注。
现阶段，我国中药注射剂共计138个品种，涉及307家生产企业，共1299个批准文号。由于批准年份不同、生产厂家不同，造成了中药注射剂的质量参差不齐。同时，中药注射剂具有成分复杂、作用靶点较多、直接进入血液等特点，其生产过程和质量都较难控制。研究认为，中药注射剂发生不良反应主要与以下因素有关：剂型选择不合理；药材质量；辅料质量；生产工艺落后，灭菌存在问题；质量控制项目不全；生产过程全程控制不够；临床不合理使用。只有解决了这七大难题，中药注射剂的安全性才能得到保证。所以，临床上选择清热解毒类中药注射剂替代抗菌药或与抗菌药联合用药时，只会选择那些已经解决了这七大难题的品种。而目前已经解决了这七大难题的中药注射剂中，具有代表性的就是痰热清注射液。
痰热清注射液是清热解毒类中药注射剂细分市场中的领头羊，其市场占有率一直名列前茅。即使是在中药注射剂最受争议的时期，其销量仍然保持了稳健增长。2008年，痰热清注射液在清热解毒类中药注射剂中市场占有率为22.29%，医院零售额为4.53亿元；近三年其销售额都保持了50%以上的增长率，2010年销售额突破6亿元。
痰热清注射液何以能取得这样的业绩？究其原因，是因为痰热清在安全问题上站得稳、站得高。为了不断提高产品质量，保证痰热清注射液的用药安全，上海凯宝药业股份有限公司对痰热清注射液的质量进行了持续升级，通过多种手段、协同努力，很好地解决了上述的七大难题。比如开创了“依证随方确认提取有效成分”的先进理念，以保证痰热清剂型选择更为合理；严格按照国家GAP标准，全部选用道地药材；通过多种手段避免了辅料引入过敏原；痰热清生产线严格按照新版药品GMP标准进行设计，坚持“关键生产设备达到国际先进水平，普通设备要达到国内先进水平”的标准，实现了无菌化生产；针对临床医生、护士开展中药注射剂安全用药教育工作，举办了多期“医护人员培训班”，指导广大医护人员正确、规范用药。
更为重要的是，今年3月痰热清注射液又完成了“689”物质基础研究。研究成果显示，痰热清注射液总固体中80.8%成分可测，80.8%成分结构明确，明确结构的成分中93%在指纹图谱中可指认，基本阐明了痰热清注射液的物质成分基础，达到了中药注射剂“689”国家新技术标准要求。
通过痰热清注射液物质基础研究，成品内控指纹图谱已由原先的1张增至4张，其中明确结构的成分中93%的成分在指纹图谱中得到体现，有效地表征了成品的质量。同时，建立了5种药材、5种中间体及成品指纹图谱的相关性，使用指纹图谱总计19张，更加客观地反映了中药整体化学特征和多组分特点，构建了指纹图谱与多指标成分定量分析相结合的中药新型质量控制体系，实现了全过程质量控制，从而进一步提高了痰热清注射液的安全性。
根据上海市药品不良反应监测中心提供的数据和国际医学科学组织委员会（CIOMS）确定的药品不良反应等级标准，痰热清注射液不良反应发生率为罕见级，约为万分之五。
业内认为，抗菌药使用受到限制后，医生选择的天平必定会首先倾斜于像痰热清注射液一样拥有卓越品质和罕见级不良反应的清热解毒中药注射剂身上。
“抗菌抗炎”疗效是基础
痰热清注射液能否担起这样的重任？我们来看看相关研究。
王琴、潘静在发表于《华北国防医学》2010年2月第22卷第1期的《痰热清注射液的药理作用和临床应用》中，综述了痰热清抑菌、抗炎、抗病毒、解热、化痰、镇咳的药理作用及其临床应用。文章指出，痰热清注射液是有独家知识产权的国家中药二类新药，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等科学组方，严格按照中药指纹图谱生产而成，广泛应用于呼吸、消化、血液等系统疾病。
呼吸系统疾病 痰热清注射液体外试验对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌有抑制作用。整体试验发现可降低金黄色葡萄球菌感染和流感病毒感染小鼠病死率，并减少肺匀浆病毒血凝滴度，呈现抑制病毒作用，原因为痰热清注射液诱导流感病毒感染小鼠肺组织α-干扰素产生，对T、B淋巴细胞增殖及腹腔巨噬细胞的吞噬功能具有明显促进作用；能使病毒感染小鼠肺匀浆中Th2细胞和分泌L-4的抑制状态获得解除，并促进Th1分泌IFN-γ。痰热清注射液临床上常用于治疗上呼吸道及肺部各种感染性疾病，如上呼吸道感染、小儿毛细支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
消化系统疾病临床研究表明，痰热清注射液的药用成分有明显的抗菌、抑菌作用，熊胆粉中的牛黄熊去氧胆酸具有明显的解痉作用，可解除胆管痉挛，促进胆汁排泄，有效治疗胆囊炎；现代医学认为，痰热清注射液对CD4、CD8及NK细胞均有明显的升高作用，从而提高机体免疫力；多篇临床文献报道痰热清能有效降低急性胰腺炎患者急性肺损伤发生率，改善急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时的低氧血症状态，可明显缓解胰腺炎的临床症状、抑制胰酶、减轻炎性介质对胰腺功能的损害。
传染病临床研究表明，利用痰热清注射液联合抗病毒药治疗手足口病、麻疹、腮腺炎等传染病，痰热清注射液在抗病毒、解热消炎方面疗效确切，并能调节机体免疫力，可明显缩短病程，减少不良反应和并发症，效果优于单用抗病毒药。
重症合并肺部感染对于病情危重、感染概率高的病人，如重症昏迷、老年糖尿病合并肺部感染、大面积脑梗死患者，抗菌药选择压力更大，很难遴选出有效药物。此外，使用抗菌药必须有严格的指征，且长时间使用易导致耐药菌株产生及造成菌群失调（真菌感染）。此时应用痰热清注射液静脉输注或雾化吸入，可降低流感病毒及金黄色葡萄球菌感染病死率、致死率，降低炎症反应及超敏反应等损伤性反应的发生，提高抗炎因子的表达，与抗菌药配合使用具有协同效应，不但增强了抗菌作用，还增加了解热、化痰等功效。
以上王琴、潘静的研究证明，痰热清注射液有良好的抗炎、退热、祛痰等作用，广泛应用于临床各科室，并且经多年临床验证，上千篇临床文献佐证，轻度炎症感染时可替代抗菌药使用，重度感染时与抗菌药联合用药可提高疗效、缩短病程、减少细菌耐药性的发生。
相信随着中药注射剂质量可控性、安全性的不断提高，不久的将来，像痰热清注射液这样的清热解毒类中药注射剂，必将在遏制抗菌药滥用中发挥越来越重要的作用。
中国医药报 艾平
