关于中医中的肾湿热问题中医湿热病证治-爱华网

大量的临床实践证明，感受湿热之邪是肾病发病的直接导火索，更为重要的是，在肾

病过程中，感染湿热之邪或湿热之邪缠绵不去，常常是病情反复和迁延不愈的主要原因。

一、湿热证形成的原因

从传统的中医病因学来讲，湿热证的形成原因，不外乎有外感和内生两个方面。但更

进一步分析其成因，则可发现无论是外感所致还是内伤所为，其中湿邪的存在是最终酿成湿

热之证的前提条件和关键环节。因为就外感之邪来说，不仅湿热相合侵入机体才能形成湿热

之证，而且即使是单纯的湿邪入侵日久化热亦可成湿热之证。内生湿热证的形成也是先有湿

邪，然后或郁久化热，或与外感火热相抟而成湿热之证。可见有湿才能形成湿热，只是形成

的速度有急有缓，没有湿邪存在的前提条件，单纯的热邪终不能酿成湿热，外感、内伤都是

如此。明白了上述医理，我们再来谈肾脏病过程中湿热证之所以普遍存在的原因。

我们知道，肾虚是肾脏病形成的病理基础，而肾虚所造成的继发病理改变首当其冲者

则是水液运化的失常，况且这种水液代谢失常将随着病情的发展而持续存在。既然水湿之邪

普遍存在，那么它就极有可能郁而化热、演变成为湿热之证，或者与外感火热之邪，内生

热毒相合而为湿热之证，或内外相引，感受湿热疫毒，正如薜生白说：“太阴内伤，湿饮停

聚，客邪再至、内伤相引，故病湿热，此先有内伤，再感客邪。”这种先有湿邪为患，然而

外邪入侵所致的湿热证在肾脏病中较为常见。在肾脏病过程中水湿之邪的普遍存在是容易理

解的，但水湿之邪最终演变成湿热之证，毕竟还需要热邪的加盟，在这里我们正想说明，肾

脏病中，热邪的来源，首先是外感热毒，其次为阴亏阳亢之脏腑之火。其实脏腑之火的形成，

固然有其阴阳双方自身的偏胜偏衰，但如果医者用药又偏于辛燥，则对火热的形成无异于火

上浇油。至此，我们便不难理解在临床长期大剂量运用类固醇药物的患者，几乎都会出现面

红体肿、头胀头痛、心悸失眠、心烦热多汗、怕热、咽干而痛、流脓涕、疮疖发作、大便粘

滞、小便短赤、舌尖红、舌苔黄腻、脉濡数等典型的湿热证表现。其原因恐怕是类固醇药物

类似于中药之纯阳之品，其性辛燥而大热，长期运用，可致阴液耗伤，水火共济失调，阳气

亢奋而化为火热之毒，再与遍地存在的水湿之邪相合，湿热证自然就形成了。不但药物之偏

性能促使湿热证的形成，就是饮食之偏也是肾脏中常能见到的湿热生成因素，如辛辣、腥膻、

过咸之品皆可使患者出现咽痛、脘腹胀满甚至会出现尿急、尿痛之证，其理大概与辛燥药药

之害一致。

总而言之，在肾脏病过程中，由于水湿之邪的普遍而持久的存在，湿热证的形成就有

了基础，而湿热证的长期顽固地存在，严重影响了肾脏的康复，因而湿热证是肾脏病过程继

发的重要病理改变。大量的临床实践证明，肾脏病过程中湿热证是普遍存在的，只是程度不

同，部位各异而已，而对这种状况，著名专家刘宝厚教授就曾发出过“湿热不除，蛋白难消”

的感概，有人甚至还认为没有湿热，就没有肾病，可见湿热证在肾病中的重要性。

二、湿热证的临床特点

湿热合邪所形成的湿热证不仅具有湿和热所具有的双重致病特点，同时还具有湿热合

邪的特殊性。从热来说，热为火之渐，火为热之甚，火热为患，多表现为亢盛炎上的性质。

火热致病发病急、变化快，临床上往往呈现一派炽热、躁烦的证候。就湿而言，其性潮湿、

粘滞、重浊、重着，故临床症状多以粘腻浊滞为特征；再从湿热相合来看，乃是湿中蕴热，

如油入而，氤氲不散，形成所谓无形之热蒸动有形之湿之势，湿热胶着，粘滞难化。由于“热

遇湿而愈炽，湿得热而愈横”，因而形成恶性循环。肾脏病湿热证患者病情常反复多变，迁

延日久，缠绵难愈，无不是由湿热致病的临床特征所决定的。

其实，湿热证只所以引起人们的高度重视，关键还在于人们对湿热证治疗上存在的困

难。湿热征的治疗，其基本原则虽为清热利湿，但在实际应用过程中却很难速见成效。这大

概是因为湿热相合，治湿有碍清热，治热有碍化湿。盖清热多用苦寒，不利湿之温化；祛湿

常用温燥，不利热之清除。因此在治疗湿热的选才用药上，往往是温清两难，互相掣肘；更

何况湿热证尚有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分，其轻重缓急、寒热温凉之度，难以恰

到好处。另外，肾脏病湿热证的产生，是以肾虚为基础的，所以肾脏病中的湿热证并非是单

纯实证表现，而是虚实错杂之证，如果再把扶正固本的因素考虑进去，则治疗用药的难度就

可想而知了。

三、湿热证的实质内涵

从湿热证所表现的头晕脑胀，口干而痛、脘腹胀满、小便淋沥不尽或尿频、尿急、尿

痛，大便粘滞不爽，皮肤疮疖舌红，苔黄腻，脉濡数等临床症状体征来看，湿热证确与现代

医学之所谓的感染有密切联系。别的不说，单就从尿路感染来看，如果属下尿路感染而仅表

现为尿频、尿急、尿痛者，则中医辨证当属膀胱湿热；若在尿频、尿急、尿痛的同时，也出

现往来寒热、口苦者，则应辨证为肝胆湿热。实验研究亦表明，治疗膀胱湿热证和肝胆湿热

证的八正散和龙胆泻肝汤均具有明显的抗炎效应，特别是八正散能够显著抑制尿道致病性大

肠杆菌P 菌毛的表达，或使P 菌毛表达异常，从而大大降低了其在人尿道上皮细胞上粘附的

能力。至于皮肤的疮疡、疖肿，则是非常明显的毛囊感染了。可见湿热证与感染的关系是不

会有人质疑的。出现上述症状，一般在临床采用西药抗炎治疗也是有效的。但从事肾脏病临

床研究的人们都能体会到，在很多情况下，中医辨证虽属湿热之证，却并未能发现有明显的

感染病灶存在，如口苦咽燥、咽部暗红、舌苔黄腻、脘闷纳呆、小便短赤或余沥不尽等，中

医则常常称其为湿热未尽，而西医可能就属隐性感染或亚感染状态了，此时抗感治疗则弊大

于利，或者是有害无益了。可见湿热之证的实质不单指显现的感染，也包括隐性感染或亚感

染，或感染迁延期，甚至于感染后的病理损伤状态等等。

更进一步去分析湿热的实质内涵，我们还会发现，湿热所表现的还不仅仅是在肾脏病

过程中继发的各种感染征象，更重要的是，湿热证的显现与退却，标志着由感染所诱发的免

疫反应的进行与缓解，由于免疫反应是肾脏病的根源，而一切显现的和隐匿的感染，都将成

为免疫反应的导火索，或者称之为启动因子。换一个角度讲，前面已经反复讲述过因肾脏功

能失调而产生的湿邪是湿热证形成的前题，那么湿邪的实质是什么？有人用组织胺电游子透

入试验和出入液量的变化观察，发现利湿类中药的作用机理除了能促使水湿的排除外，更重

要的是能改变机体对组胺的反应性，已知组胺是变态反应的炎症因子，可见湿邪的存在即昭

示了免疫反应的不断进行，许多变态反应性疾病的命名也与湿有关，如湿疹、风湿、类风湿

等。由于变态反应的不断进行（湿邪形成）使得机体的免疫功能愈加低下，因而使机体反复

感染（热邪产生），而感染（热邪）又诱发了变态反应（湿邪形成），最终形成恶性循环；湿

热互结，缠绵不去，则正好说明了这一病理特征。为什么说湿热证是肾脏病的基本病理改变，

没有湿热就没有肾脏病，其根源就在于此。由感染所导致的免疫反应的表象就是湿热之证。

由此可见，感染之象显著的湿热之证则属感染对免疫反应的启动阶段和效应时期，而在病理

损伤形成之后，临床多表现为湿热未尽的隐性感染状态。研究表明，清热利湿药能增强抗感

染免疫能力，清除抗原，抑制抗体形成，从而达到抑制变态反应。如龙胆泻肝汤即能增强非

特异性免疫，调节免疫反应，显著增强腹腔巨噬细胞对异物的吞噬能力。

四、历代医家对肾脏病湿热证的论述

肾脏病外症表现主要是浮肿和尿的异常，所以历代医家有关类似的论述主要集中在“水

肿”、“溺血”范畴。《素问·厥气论》谓：“胞移热于膀胱则癃，溺血。”《金匮要略》也有“热

在下焦则尿血”的记载，《诸病源候论》所谓“身体虚肿，喘而上气，小便黄涩，”即是因虚

致水，水湿壅而化热的湿热之证。朱丹溪则明确地将水肿分为阴水、阳水，而《医学入门》

在此基础进一步观察到即便是阴水也“夹湿热，中满分消丸……肾虚腰重脚肿湿热者，加味

八味丸、滋肾丸。”同时“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮痍所致也。”足以说明湿热之证在

水肿中的普遍存在。再从尿液的改变来看，古代虽然没有尿检，但从尿液的外观改变也可以

辨证其寒热属性，如《素问·至真要大论》中说：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”“诸

病水液，澄沏清冷，皆属于寒。”朱丹溪则进一步认识到“浊主湿热”，从微观的角度来看，

所有肾脏病患者包括尿路感染其尿的改变皆是“浑浊”的，这一观点为我们采用清热利湿治

疗尿检异常疾病提供了依据。

再从淋证的发病与湿热的关系来看，其关系就更为密切了。《医学正传》说：淋证“为

病之由，皆由膏粱之味，湿热之物……清浊相混……渐成淋闭之候。”《证治准绳》也有“淋

病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”《医宗必读》则更明确地指出淋证乃“湿与

热两端而已”。《证治汇补》也认为“皆因湿热浊气，渗入膀胱而为病”等等，可见湿热是淋

浊之病的发病之由和常见病机。历代医家对湿热证的诊治经验是指导我们临床用药的指南。

《医学入门》中提出了“分消”之法，所谓“分消”，即从上中下将湿热之邪消除。《证治汇

补》则将“分消”之法具体运用为清热而利湿并用，清其热，并从小便利其湿。清代薜生白

则对利湿给邪以出路之治法加以发挥。而叶天士则在总结前贤经验的基础上，创造性地提出

了“分消走泄”的治法，采用开上、畅中、导下的具体措施，以针对湿热之证的偏上、偏中、

偏下之别，他提出的“杏、朴、苓之类”之意，即指上、中、下用药有别。另外叶天士在《外

感温热篇》中所谓“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的观点，对肾脏病中湿热证的治

疗更有指导意义，如何能使湿与热分开，不致相合，叶氏采用了“渗湿与热下”的治法，只

要湿与热分开，热势必孤，必能围而歼之，古人的论述寓示着深刻的内涵，我们应该细心体

会，指导实践。

五、湿热证的诊治

1、湿热证的辨证

对肾脏病过程中并发的湿热证，从宏观的症状和体征中认识湿热证的存在是比较容易

的，而更多的情况下则需要细心察觉比较隐匿的湿热征象，甚至要从微观的检查指标中举一

反三地推求湿热证的存在。一般在临床对湿热证的辨证采用宏观症状和微观检查相结合的方

法，具体而言，首先应辨清湿热的部位。上焦湿热者一般表现为恶寒少汗身热不扬，头重如

裹，肢体困重，咽部不适，甚至干痛、咳嗽、咯痰黄稠等等，体查见咽部充血、扁桃腺肿大、

或肺部听诊有干湿性罗音，即外感湿热伤于肌表，壅阻于肺之征象；若皮肤有斑、丘疹、甚

至并发痤疮、疖肿者，因肺外合皮毛，理应属上焦湿热之范畴。若因饮食不节、不洁，感染

湿热疫毒，出现脘腹满闷、恶心呕吐、大便稀薄、或粘滞不爽、秽臭难闻，或仅见口粘、口

苦、食不闻香、舌苔黄腻、脉滑数，西医诊断属急慢性胃肠炎、痢疾者皆属中焦湿热之证，

当然如果是胃肠型感冒者，则应属上焦与中焦合而为病。下焦湿热之证的表象，除了尿频、

尿急、尿痛、痛引腰腹、小便余沥、尿带砂石、尿中见血、小便浑浊乳糜、阴中掣痛、睾丸

坠胀而痛、肿大如核、阴部潮湿等症状体征外，尿检有白细胞、红细胞、管型等改变者，甚

至尿蛋白突然增加者，皆应视为湿热之征象。若上、中、下三焦皆有湿热表现者则称湿热弥

漫三焦。其次，辨清湿与热的孰轻孰重以及其它兼夹之邪。以湿邪为重者，因湿邪重浊、凝

滞，聚而成水，故多表现为浮肿、泄泻等脾土浸渍的病理改变；若以热为主者，则热必化火、

火性炎上，或迫血妄行，或使血腐成脓，而成有形之邪。《素问·至真要大论》所谓“诸痛

疡疮皆属于火”即是例证，可见凡是以局部疼痛结成肿块如扁桃腺化脓、皮肤疮疡、疖肿者，

不仅以是火热为主，而且已是湿热壅结而成火毒之证了。湿热壅结化毒，是湿热证之极期，

因而危害最大。上述两种情况是湿热证向两极发展的结局，但在此中间，湿热之邪到底以是

五五分成，还是四六比例，则是一个模糊学问题，恰如其分的判断毕竟要靠长期大量的临床

体会。

2、湿热证的立法用药

祛湿清热是湿热证的立法原则。既然湿热证是湿邪裹热胶固难化，那么理想的方法则

是没法将湿和热有效地分离，正象叶天士所说的那样湿“不与热相搏，势必孤矣。”前面我

们说过，在湿热证的形成中，湿是存在基础，所以叶天士提出了使湿与热分离的方法是分消

走泄，湿邪在上焦要宣，在中焦要化，在下焦要渗，其中“渗湿于热下”是治疗湿热证的重

要法则，适用于祛三焦之湿邪。难怪乎古人有“治湿不利小便非其治也”的警语。在临床上

若上焦之湿热，则以宣透为主，兼以化湿淡渗。宣透即是宣肺，使湿从皮毛而出。正如叶天

士说：“宜从开泄，宣通气机，以达归于肺，如近俗三杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具

流动之品耳。”在宣透的同时根据热邪之轻重，予以清化，则湿去热退。若皮肤疮疡疖肿者，

因其壅热成毒，应以泻火败毒为主少佐宣透，方药一般选用五味消毒饮加减。中焦之湿热，

重在化湿，燥湿清热，辛开苦降，调畅枢机。吴鞠通谓“治中焦如衡，非平不安”的实质，

就是要平衡中焦的湿盛之偏，半夏泻心汤、黄连温胆汤则是常用的燥湿清热之剂。若污秽之

邪偏盛者，常取鲜藿香、鲜佩兰、鲜菖蒲、鲜荷叶、厚朴花等芳香之品辟秽化浊，再佐以淡

渗利湿之味则收获更捷。下焦湿热之证应在利湿的基础上伍以清热，利湿须使用淡渗，不宜

逐水。常用茯苓、猪苓、泽泻等，而对于湿热之证，则竹叶、萆薢、生苡仁、滑石、土茯苓、

茵陈等，利湿而兼清热，实为双管齐下之法。若有阴液不足之证者，则多选知柏地黄汤、猪

苓汤育阴利湿、标本兼顾。因瘀血之证在肾脏病中的普遍存在，故既能利水又兼消瘀之水蛭、

泽兰、益母草、琥珀、穿山龙等也常常选用。

另外，在祛湿清热治法的运用过程中，特别应注意以下两点：一是祛湿清热不可能立

竿见影，须缓缓图效，不可急于求成，坚持祛邪务尽的原则，即使炉烟已熄，唯恐灰中有火，

不宜急施温补；二是把握祛湿清热与扶正固本的火候，在湿热迁延期，当扶正与祛邪并行，

应该不会引起，不要担心。因为恰当的扶正治疗也能加快邪而不应食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等，因为吃这些会伤阴助火，加重症状。

另外，你还要注意不能喝酒,因为酒性辛热，助阳生火,而伴有湿热之象的患者，则不适宜于饮酒

中医说我湿热下主

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