爱华网。水肿”等病证中。
[临床表现]
本病发展缓慢．除原有的胸肺疾病的各种症状之外．主要是心肺功能受累．早期心肺功能尚能代偿，到晚期，则逐渐出现心、肺功能衰竭和其他器官受累的征象．
1．功能代偿期
除原有的胸、肺疾病的临床表现外，早期可无症状和体征，渐渐病人可出现气促加甚、心悸和紫绀的表现。体检时特征性的改变是肺动脉压增高，可见肺动脉办区第二心音亢进，胸骨左缘第2—3肋间收缩期抬举性搏动；右心室肥大、扩大，剑突下收缩期搏动；或三尖办区收缩期杂音．
2．功能失代偿期
随着病情加重，心肺功能受到了严重的损害．一旦发生急性呼吸道感染，就会使心肺功能失代偿．此时痰量明显增多，通气受到明显阻碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭和心力衰竭。
(1)心力衰竭；
主要为右心衰竭。表现为食欲不振、腹胀、恶心呕吐、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大伴压痛，下垂性水肿等等．
(2)呼吸衰竭。
低氧血症；紫绀、心率加快、呼吸困难，引起起脑功能紊乱则见反应迟钝．谵妄．抽搐、昏迷等。
(3)肺心脑病，
呼吸衰竭发展到严重阶段出现的一种以神经精神系统症状为主的临床综合征。可见嗜睡，神思恍惚、昏迷等意识障碍，精神方面可见兴奋和躁力，神经方面可见震颤。抖动、抽搐．球结膜可见充血、水肿。其他可见周围血管扩张，四肢浅静脉充盈、皮肤温暖，潮红、脉洪大有力．另外．常可出现一系列的并发症。如心律失常、上消化遭出血、肾功能衰竭、左心衰竭、弥散性血管内凝血，酸碱平衡失调等。
[诊断要点]
肺心病已处於心肺功能失代偿期时。诊断一般并不困难．但往往由于从慢性阻塞性肺气肿衍变成早期肺心病时．并无明显的界限，诊断并不容易．诊断的主要依据是：
I。慢性胸肺疾病病史，或(和)具有明显的肺气肿征。如慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，重症肺结核、支气管扩张．支气管哮喘、胸廓成形术后，胸膜纤维化，类风湿性背柱炎、广泛性胸膜粘连、胸廓脊柱畸形等等。
2．气急紫绀．能排除其他心脏病所致者，或出现无其他原因可以解释的神志改变。
3。剑突下明显的收缩期搏动．或三尖办区收缩期杂音．肺动脉办第二心音亢进。胸骨左缘第2"---3肋间收缩期抬举性的搏动．
4。肝肿大压痛、肝颈反流征阳性，踝以上水肿伴颈静脉怒张．
5．静脉压增高．
6．既往右肺心病史或右心衰竭史．
7。理化检查：
①红细胞或血红蛋白显著增高，动脉．，血氧饱和度降低．二氧化碳分压和二氧化碳结合力增高．心衰时，尿常规可有少量蛋白、管型及红、白细胞．晚期病员可见谷丙转氨酶升高，非蛋白氮升高。酸碱平衡失调．
②EKG：肺型P波，低电压、电轴右偏≥90。，右室肥大、不完全性或完全性右束支传导阻滞，酷似心梗图型(除外心梗)．明显顺钟向转位．
⑧X线检查：原有肺、胸疾患的X线表现，肺动脉段突出的肺动脉压增高象．右心室增大、右心房增：欠影，
[病机分析]
本病的发生多起於慢性支气管炎，肺气肿及其他肺胸疾患，所以其病理过程中始终有痰嗽、气喘等原发病的主要症状，但毕竟是原发病的基础上的继发性的病变，故又有继发性的病症，如心悸、紫绀。水肿等表现，甚则可有抽搐、昏迷等症状出现．
1．虚损
由于长期的肺胸疾患，患者的肺脾肾功能渐渐衰退．肺不主气，肾不纳气，肺虚则津液失布，脾虚水谷无以运化成精微，肾虚水液不得蒸化，反而滋生痰浊饮邪，这是喘咳的根本所在。因肺的卫外功能差．容易招致外邪，而使肺的宣降失司发生喘咳；喘咳反复，可加重肺脾肾的精气虚怯．所以本虚标实是喘咳的特点．
2．水停
面部和下肢浮肿、球结膜水肿，此为水湿潴留之症。水气凌心，心阳受遏，不能温运血脉．可致血郁，血不利而为水。外感六淫．肺气壅塞，可致水肿加重．
3．血瘀
紫绀是瘀血的症状．肺气虚而气不帅血，心阳虚不能温运血脉．寒邪冰遏营血而血脉郁滞．热邪煎熬而血液固结，津血同源，痰阻血脉。均为导致瘀血的因素．
4．风动
瘀血不去为血实．新血不生为血虚，一虚一实均有损于肝．新血无以濡养肝体．败血又归于肝脏，可致肝脏的功能极度失常．肝风内动．而见抽搐．筋失濡养贝0见瘛疚。外感六淫．特别是火热之邪内郁热极动风．热盛伤阴，水不涵木．均可产生抽搐的症状。厂．痰阻
肝脾肾功能失调．津液失于敷布，酿而为痰，痰浊内留．则胸闷气急．痰蒙心窍，可致神昏。
根据本病临床所见症情的偏重．大致可分为寒痰壅盛、痰热内盛，上盛下虚、正虚水泛、肝风内动、痰瘀乘心等证。现分述如下。
1．寒痰壅盛
患者可见痰多色白，清稀呈泡沫状，短气而喘息，恶寒微发热．口不渴，舌质淡、苔薄的滑润．脉细或有结代．治宜温肺化痰．降气乎喘。常用小青龙汤加减：炙麻黄、麻黄根．桃仁、杏仁．桂枝、细辛，半夏，干姜、五味子、白芍、炙甘草。素有心悸，或阳气虚弱不任发散者，去麻黄，细辛；咳剧加紫菀、冬花．
2．痰热壅盛
寒痰留滞，郁而化热，或风热引动痰饮，痰热相搏，可见咳喘不已、胸部痞满、不能平卧．痰黄或白粘．或成块不易咯出，身热口渴，大便干燥，苔黄或黄腻，脉滑数或弦大．治宜清热化痰、止咳平喘。常用麻杏石甘汤加味：炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、黄芩，桑白皮。全瓜蒌、鱼腥草，桃仁，苡仁，冬瓜仁、芦根。如气急甚可加椒目、地龙，如痰热盛可加江剪刀草、土茯苓、忍冬藤。顽痰胶结，体质壮实者．可配吞礞石滚痰丸。
3．上盛下虚
久病不已，每因气候寒冷而诱发，痰多清稀．咳唾不尽，短气乏力．形寒肢冷．腰酸腿冷，苔薄白、质淡红，脉缓沉细．治宜温肾纳气，化痰降气。常用苏子降气汤加减：炙苏子，前胡、川朴、当归，沉香末、杜仲、补骨脂、桂枝、陈皮、半夏。干姜、甘草。若下虚甚．可加吞金匮肾气丸(分吞)．气虚加红人参或党参。
4。阳虚水泛
面色灰黯．四肢厥冷．下肢水肿．小便短少，气喘心悸、不能平卧．面目虚浮，舌质淡胖、苔滑而腻，脉沉细而滑．治宜温阳利水．代表方为真武汤合五苓散加减；熟附块、干姜、苍白术、带皮茯苓，白芍，桂枝、泽泻．猪苓、车前子、陈皮、生姜。
5。痰瘀乘心
表情淡漠，意识不清，呼吸急促．喉中痰鸣，或昏睡不已、呼之有时能醒，脉细、苔薄白，唇舌青紫。治宜温化痰浊以开心窍。代表方如涤痰汤合苏合香丸。基本方为；半夏．陈皮，茯苓。甘草、石菖蒲，郁金、枳实、竹茹．化服苏合香丸。
6．肝风内动
烦躁谵妄．昏不识人．气粗痰壅．抽搐不宁，脉细数，舌紫暗．治宜平肝熄风．豁痰开窍．常用羚角钩藤汤合安宫牛黄丸。药如：羚羊角粉，钩藤、川贝粉、鲜生地、生白芍、生甘草、滁菊花、茯苓、丹参、竹茹、安宫牛黄丸(研细分冲)l丸．如大便不通者．改用紫雪丹。
本病与肺气肿一样．同样也右宿根一一痰和瘀，且贯穿于原发病和肺心病的始终，所以化痰祛瘀的治疗方法也应贯穿于治疗全过程。无论是发作期．抑或是缓解期，治疗始终勿忘。痰。和。瘀”两者。
肺心病既已发生，其病终有正虚的一‘面．至於补虚，．当视患者的实际病情，并不是说缓解期统予补虚法．也并非发作期一概摒弃补虚法。一般而言，急则治标．缓则治本，但标证未必皆实，本证未必尽虚．同时．大实有赢状，至虚有盛候，也不可不知．临床表现为虚实夹杂的更属多见，临证时必须权衡斟酌之．肺心病的中医治法概括起来与现代医学颇相吻合，也是抗炎，解痉、化痰、强心、利尿．抗炎，中医多以清热解毒之药．有时亦以扶正或温热类的药物；解痉．可用平喘降气的中药；化痰，、中医有温肺化痰。清热化痰，养阴化痰、软坚化痰、豁除顽痰等不同；强心利尿，在中医有温阳利水、活血逐水、利尿退肿之区别，另也确有强心利尿类的中药。
肺心病在治疗过程中．可使用超声雾化法。雾化吸入的药液可以是西药，亦可以用中药煎配。参考处方如；炙麻黄6克。桃杏仁各9克、白果9克、鱼腥草15克、丹参15克。浓煎过滤去渣存液，加入超声雾化器中，分二次．一天内吸入。气雾量的大小根据病人的耐受程度调节，对缓解症状颇有帮助。
慢性肺心病一般都有慢性胸肺疾患．特别是慢性支气管炎、重症肺结核等等，所以治疗原发病是至关重要的，这样可以阻断病程的发展．及至功能代偿期，或缓解期．只要及早作出诊断，给予适当的防治措施，亦能够使病情逆转。患者应绝对戒烟，避免过度劳累，着重防治感冒、开展呼吸锻炼，适当进行体育活动，提高呼吸遣的耐寒能力、改善劳动条件和环境卫生。功能代偿期倘未得到及时有效的治疗．易使病情加重。虽然每次急性发作后，经过适当治疗可使病情缓解．但每次发作治疗好转之后，所给心肺造成的病理上的损害，并不因为缓解而减轻，相反是日益加重的．倘在急性加重期中，出现显著的心肺功能衰竭，或发生严重的并发症，如肺心病、酸减平衡失调、上消化道出血、严重心律失常、休克、肾功能衰竭．则预后亦较差，亟须中西医紧密合作，进行抢救．
慢性肺原性心脏病(简称肺心病)，是由于肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚，最终发展成为右心功能代偿不全及呼吸衰竭的一种心脏病。本病我国较为常见，发病年龄多在40岁以上，病死率较高。急性发作以冬春季为主，呼吸道感染为急性发病的基本诱因。临床上以反复咳喘、咯痰、水肿、紫绀等为主要特征。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并常伴有多种并发症。
结合临床表现，本病一般属于中医学肺胀、喘证、痰饮、心悸、水肿等病范畴。前人虽无“肺心病”之说，然对本病从病因病机乃至立法选方用药均有较详细的论述。如《素问．本脏篇》记载：“肺高则气上肩息”；《藏气法时论》指出：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；肾病者，腹大胫肿，喘咳身重”；汉代《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》亦云：“心下支满，咳逆倚息，短气不得卧．其形如肿。”并创立了温阳利水、活血化瘀等治疗大法，拟用真武汤诸方以治，对后世颇具影响。 明清以降，诸医家均认识到喘证“在肺为实，在肾为虚”，“喘因痰作”，主张“实喘治肺，虚喘治肾”，。虚实兼杂，肺脾肾同治之”，“欲降肺气，莫如治痰”，“脉不通亦为喘，活血行血则喘平矣!”均属见地之论，颇有临床指导意义。
慢性肺心病为临床常见的难治性疾病之一。近30年来，国内采用中医或中西医结合方法治疗，明显地促进了临床疗效的提高。尤其是缓解期的中药预防性治疗，有效地减少了本病的复发或加重。
[病因病理]
(一)中医学认识
肺心病的发生，常因先后天诸多因素致使机体正气不足，抗病能力低下，寒、热诸邪乘虚侵犯肺系所致。病位首先在肺，进而侵及脾、肾．心等脏，致使病情复杂，变证峰起，经久不愈。
!．外邪内侵 风寒、风热诸邪侵入，或烟酒、烟雾、粉尘等等，首先犯肺，致使肺失宣降，则发咳喘、咯痰等候。肺病经久不愈，反复发作，形成宿疾，正气必衰，进而累及脾、肾、心等脏。脾主运化，脾失健运则水湿内停，酿湿生痰，甚则累及于肺而见痰清量多。肾主水，久病及肾，阳虚不能制水，水湿上泛则成水肿、痰饮。又因肺主呼吸，为气之主，肾主纳气，为气之根，肺肾俱虚，摄纳无权，则每见咳逆气促、不能平卧、动则喘甚、自汗易感冒等症候。正如《景岳全书》所说：“凡水肿等
证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。今肺虚，则气不化水；脾虚则土不能制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 《明医杂著》亦谓：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满焉，此则喘为本面胀为标……。脾土恶湿，外主肌肉，土能克水，若脾土受伤不能制水，则水湿妄行，浸渍肌肉。水既上溢，则邪反侵肺，气不得降而生喘矣。此则胀为本而喘为标。”强调了本病乃虚实夹杂之证。
2．瘀血内阻 心主血脉，肺朝百肺而助心行血，肺病曰久，气虚则无力推动血行，每致心血瘀阻，出现心悸、胸闷、紫绀、舌暗；水气凌心可使心悸、气短加重；心血瘀阻又使水道进一步壅阻而发生水肿。所谓“肺伤日久，必及于心。盖心肺同居上焦，心主血脉；肺主气，朝百脉，辅心而行血脉。肺病血瘀，必损心气”(《脉因证治》)；“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”(《丹溪心法。咳嗽》)，即是谓此而言。
3．正衰邪留 病久而肺、脾、心、肾俱虚，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍，可引起神昏谵语、烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行，常引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微，或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱，而出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。
由是可知，本病病因与外感六淫、痰湿、水饮、瘀血息息相关，病位主要在肺，以及脾、肾、心等脏。
(二)西医学认识
1．病因 引起肺心病的原因较为复杂，但基本可以归纳为以下3类。
(1)肺、支气管疾病 如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、矽肺、支气管扩张、肺脓肿、先天性肺囊肿等病所并发的肺气肿或肺纤维化。其中以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为常见，我国约占发病人数的8()％一9()％；其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等病。
(2)胸廓运动障碍性疾病 如类风湿性脊柱炎、于“泛胸膜粘连、胸廓及脊柱畸形等，可引起胸廓活动受限，肺受压，支气管扭曲或变形，致肺功能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿等，使阻力增加，肺动脉高压，致使发展为肺心病、．
(3)肺血管疾病 如广’泛或反复发生的多发性结节性肺动脉炎，肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及不明原因的原发性肺动脉高压症等。
后述两种原因较少见．
2．发病机制 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺原性心脏病是病理演变的3个基本阶段。长期慢性支气管炎过程中，由于支气管粘膜充血、水肿，管腔内粘液性、炎性渗出物的不完全阻塞，使空气吸人多于呼出，在相应部位的肺组织发生肺气肿，肺泡内压增加，使肺血管床受压和减少，产生肺动脉高压．阻塞性肺气肿发展过程中，常伴有反复发作的支气管周围炎及肺炎，进一步使肺通气和弥散功能下降，氧与二氧化碳的交换障碍，出现低氧血症和高碳酸血症，红细胞增多，血液粘稠度增加，同时促使支气管痉挛，肺血管收缩，产生肺动脉高压．，重度肺气肿时肺泡内压力甚高，使血管床狭窄，肺血管阻力增加，肺动脉营养供应障碍，可产生肺动脉硬化，进一步加重肺动脉高压。
由于肺动脉高压等因素，逐渐产生右心室肥大、，心脏储备力也随病情的进展而减退，当肺与上呼吸道感染或其他原因促使肺动脉压力进…步增高而超过右心所能负担的能力时，则右心室在收缩终期即存留过余的残余血量，使右心室的舒张压增高，右心扩张而发生心衰。病程后期，特别是合并呼吸道感染寸，支气管阻塞加重，引起二氧化碳潴留，产生呼吸性酸中毒、呼吸衰竭，以至出现肺性脑病及其他严重合并症．，
(三)中西医结合研究
近年来，随着中医、中西医结合研究的不断深入，有关本病的基础研究有了长足的进展。
1．病因病理的多学科综合研究 国内部分学者曾试图从本病病因病理、临床表现等方面，探索中西医之间的有机联系。如从病理细胞学、生物学、细菌学、病理生理学、病理解剖学等几个方面，对热痰、寒痰进行厂多学科、多指标的研究。研究结果表明：热痰主要是一个炎症过程，并表明有全身性反应，比寒痰严重，细菌性炎症是主要的(流感杆菌最多见，肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、霉菌等也可见)．从特殊坏死细胞检出情况分析，不少病人在此之前有过病毒感染．，变态反应在热痰证过程中也占有重要地位。在同一病人身上可看到细菌性炎症、病毒性炎症和过敏性炎症的同时存在，因此，采用综合性的中药复方治疗热痰是合理的。植物神经功能失调类型以交感神经功能亢进和副交感神经与交感神经闷时亢进为主．这种病理生理学的变化可以部分解释热痰出现的全身性症状如发热、口渴、尿黄、便结及舌质红、脉弦滑等临床特征。寒痰也存在炎症的病理变化，但由于分泌亢进的异常比炎症的变化显著，所以炎症的改变有时被掩盖了，显得不突出()炎症的性质，细菌性炎症、病毒性炎症的比例相对比热痰少，但过敏性炎症的比例则与热痰无显著性差异。与热痰相对比，显著不同的还在于植物神经功能的失调类型，寒痰伟、以副交感神经功能偏亢为主，这种病理生理学的变化，正是中医病理学分析及诊断学的特点。
有学者义结合中医病理学，探讨机体肺气虚一脾阳虚一一)．肾阳虚一，阴阳俱虚演变过程中各项指标的改变，以弄清脾肺肾虚损的实质。实验结果表明：正气虚的实质包括机体功能紊乱、低下、失调，是发生慢性阻塞性肺邪疾病的内因。如病见肾阳虚或阴阳俱虚，其临床病史较长，年龄较大，器官功能、抵抗力皆下降，其病理学基础为各内脏器官功能下降，及主质细胞和各种分泌腺变性萎缩、慢性炎症、纤维化等。病理解剖所见，除支气管炎、肺及心肌病变较重外，肾、肾上腺、甲状腺、生殖腺病变亦较重。临床均见感染。但无热型，多数白细胞数臼较低；尿检多见蛋白管型，肝脾实质细胞均见变性、坏死，胃肠病变也较严重。总之，肾阳虚或阴阳俱虚之病变范围是多系统、多器官的，后者尤为严重、，
2．肺心病瘀血机制的现代研究
(])血液流变学的异常 有资料表明，血瘀证患者皆有血液流变学的改变，因而认为血液流变学叮作为瘀血证的客观指标、此亦符合，卜医学“污浊之血为血瘀”的理论．金维岳等对85例肺心病患者做厂全血比粘度、血浆比粘度、红细胞电泳时间、红细胞压积、血沉等5项测定。结果5项指标的平均值均高于正常，H急性期比缓解期增高更为明显。有人报告44例肺心病的检查结果，无论急性期或缓解朗，。与正常人比较，其全血比粘度、血球压积皆有显著性差异，且增高程度与临床观察到的血瘀程度相
符，．金维岳等义对14例缓解期患者进行厂链夜血流动力学和血液流变学监测，发现无论肺动脉压是否；恢复正常，血液流变学的异常皆卜分显著，并且晚间粘度增高较白天更为明显．陈治英等对109例肺．己、病和8()例健康对照组的9项血液流变学指标测值进行厂多因素分析，建立了血液流变学意义下的瘀血证判别模式、另有报道124例急性发作期患者，大部分有舌下静脉改变和血液流变性异常，经活血化瘀治疗后。两者均有改变．
(2)微循环障碍和血栓形成 对肺心病微循环的研究也引起厂人们的重视。如通过甲皱微循环观察发现：管襻紧张度差，多数管襻排列不齐，畸形管襻率增加，血中红细胞聚集较集中……。周氏观察厂44例肺心病的球结膜微循环，并与3()例正常人对照，发现全部病例均有微循环障碍，且与临床血瘀证的程度有关、，钱氏对2()例肺心病进行了甲皱微循环观察，结果各例均有异常改变．阮氏报告40例肺心病的尸检结果，其肺动脉血栓的发生率达53％。以上血液流变学和微循环等改变，不仅为肺心病血瘀证提供了客观的证据，而且为患者采用活血化瘀法提供了科学依据。
3．肺心病分型和血气关系的研究 有学者将106例病人分为气虚型、气阴两虚和阳虚型进行血气分析研究。结果气虚型和气阴两虚有轻度低氧血症和高碳酸血症，但其pH在正常范围内，揭示此二型病人属于呼吸性酸中毒代偿期。阳虚病人表现有严重的低氧血症和高碳酸血症，血液pH明显下降，揭示该型病人处于呼吸性酸中毒失代偿期，显然病情较前二型为重。中医研究院西苑医院报道：肺心病中西医结合辨证分型之各型在血气、酸碱度、电解质以及预后等方面确有差异。另有研究证明，舌象变化
与血气、酸碱度、电解质有一定的关系。如舌质可以反映动脉血氧分压(Pa02)，和二氧化碳分压(Pa(X-)2)的高低，暗紫舌和绛舌以Pa0)2增高和Pa02下降较著……。
4．肺心病肺功能变化的研究 有学者通过心肺血流图来检测心肺功能，共测定HD／HS、Qb／b，p2、PEP几AET等3项指标，结果阳虚和气虚患者都有肺循环阻力增强，右心室功能障碍和左心室功能不全的改变，前者更明显。而气阴两虚型患者虽有肺循环阻力增大和右心室功能改变，却无明显的左心功能障碍，可能和阴虚患者伴有交感神经机能亢进以及尿中儿茶酚胺类物质增高使左室功能有所补偿有关。最后认为Pa02和PaC02这2项指标对诊断肺心病有重要意义，而对中医辨证分型并无明显的特异性；PEI，八。AET指标的改变显示阳虚型患者的病情较重，说明中医辨证分型有一定的生理基础。
5．肺心病超声心动图的研究 以超声测定右室流出道(RV()7、)和右室舒张内径(RⅥ)d)，发现气虚型、气阴两虚型和阳虚型肺心病患者的RVOT均增宽，对诊断肺心病有一定的意义，而对辨证分型却无价值。三型患者的RVDd均增大，但以阳虚型改变尤为突出，从心脏形态学角度再次表明该型患者重于前两型，和传统中医辨证分型认识具有一致性。
6．肺心病辨证分型的生化学探讨 廖氏等通过下述几个指标探讨了肺心病中医辨证分型和生化学指标改变的关系。①AchE和SI)BH：肺心病患者随着病情加重，ehe愈高，SDRH愈低，证明该病确实存在植物神经功能失调状态，并为大量临床治疗实践所证实；②SMA(h：肺心病早期，该酶活力即开始上升，与X线胸片所见的肺纹理变化状况相一致，其严重者往往不为治疗所逆转；③血清甲状腺激素(包括T3和T4)：证明肺心病肾阳虚者，T3和T3／TL水平较健康人及肺肾阴虚者显著降低。
[临床表现]
本病除原有肺、胸疾病的各种症状外，主要是逐步出现肺、心衰竭以及其他器官受累的征象。临床一般分为以下两期(但两期界线有时不易划分)。
(一)功能代偿期(包括缓解期) ‘
(1)心功能代偿一般较好，肺功能处于部分代偿阶段。病人表现为动则心悸、呼吸困难，乏力和劳动耐力下降，并可有心前区疼痛和不同程度的紫绀(缺氧)现象。
(2)检查见明显的肺气肿征，常可闻及干、湿罗音；肺动脉和右心室增大常因肺气肿而不易叩出浊音界，但肺动脉办区第2心音亢进，提示有肺动脉高压；三尖办区出现收缩期杂音和剑突下的心脏收缩期搏动，提示有右心室肥厚、扩大。
(二]功能失代偿期(包括急性加重期．)
急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为肺、心功能衰竭。
!．呼吸衰竭 主要为缺氧和二氧化碳潴留所引起的症状。当动脉血氧分压(PaOz)<5．33kPa(40mmHg)时，可出现明显紫绀，气急，胸闷，烦躁，咳白粘痰，量多，或黄绿脓痰等。病变进一步发展，发生低氧血症与高碳酸血症，出现各种精神神经症状，并排除其他原因引起者，即为“肺性脑病”，表现为头痛、头胀、烦躁不安、恶心呕吐、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐、双手扑翼样震颤等，重者可出现昏迷。检查时可见眼球结合膜充血水肿，瞳孔缩小，肢体温暖多汗，脉洪大有力等。
2．心力衰竭 以右心室衰竭为主。多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重、、上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。．体检见颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖办关闭不全引起的收缩期杂音(杂音可随病情好转而消失)。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常；肝肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，水肿和腹水。病情严重者可发生休克。
[并发症]
肺、心功能不全除可引起肺性脑病外，常易导致严重酸碱失衡和电解质紊乱，以及消化道出血、肝功能受损、肾功能衰竭、心律失常、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等。
[辅助检查]
1。X线检查 除肺、胸原有疾病以及急性肺部感染特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1．07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；斜位见肺动脉圆锥显著突出或其高度≥7mm，右心室增大征，皆为肺心病的诊断依据。
2。心电图检查 主要为右心室肥大的改变(电轴右偏，额面平均电轴≥+90。，重度顺钟向转位，RV．十sv5≥10．5mV)，以及肺型P波。由于膈肌降低有重度顺钟向转位，在Vl、V2甚至延及V，，可出现酷似陈旧性心肌梗塞图形的QS波。也可有右束支完全或不完全传导阻滞及低电压图形。
3．心电向量图检查 主要表现为右心室肥大和(或)右心房增大，随右．t2,室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐渐演变为向后，再向下，最后转向右面前，但终末部仍在右后。QRS环自逆钟向运行或8字型发展致重度时之顺钟向运行。P环多狭窄，左侧面与前额面P环振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般来说，右心房肥大越明显，则P环向量越向右。
4．超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径(≥30ram)，右心室内径(≥20mm)，右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值(<2)，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，对诊断肺心病有参考价值。
5．肺阻抗血流图及其微分图检查 肺心病时肺阻抗血流图的波幅及其微分波值多降低，Q—B(相当于右室射血前期)时间延长，B—Y(相当于右室射血期)时间缩短，Q—B／B—Y比值增大，对诊断肺心病有参考意义，并对预测肺动脉压及运动后预测隐性肺动脉高压有明显的相关性，有参考价值。
6。肺功能检查 在心、肺功能衰竭期不宜进行本检查，临床缓解期可考虑测定O病人均有通气和换气功能障碍。表现为时间肺活量及最大通气量减低，残气量增加。用四探头功能仪以及丫照相和静脉弹丸式注射法注入核素真3，氙测定两肺上下野半清除时间可反映局部通气功能，比一般肺功能的肺心病检出率高。
7。血气分析 晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症，对诊断与治疗极为重要。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气时，动脉血氧分压(P．<8kPa(60nmd-tg)，二氧化碳分压(h—c02)>6．7kPa(50mmHg)，即诊断为呼吸衰竭。临床上Pa02<8kPa，PaC02≤6．7kPa，称工型呼吸衰竭(单纯性低氧血症)；Pa02<8kPa，Pa(X)z>6．7kPa，称Ⅱ型呼吸衰竭(低氧血症伴高碳酸血症)。功能失代偿期pH<7。35。
8．血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆粘度可增加，血小板聚集率常增高，红细胞电泳时间常延长；合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。
9．痰细菌培养 以甲型链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌、草绿色链球菌等多见。近年来革兰氏阴性杆菌增多，如绿脓杆菌、大肠杆菌等。痰细菌培养+药敏试验对急性加重期选用抗生素有指导意义。
!O．其他检查 包括：①右心导管检查，即经静脉送人漂浮导管至肺动脉，直接测定肺动脉和右心室压力，可作为肺心病的早期诊断；②核素心血管造影有助于了解右心室功能改变；③肺灌注扫描如肺上部血流增加，下部减少，则提示有肺动脉高压存在。
[诊断要点]
(1)有长期存在的慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、肺气肿以及其他肺胸疾病病史及临床表现。
(2)有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如剑突下收缩期搏动，肺动脉办区第二心音亢进，三尖办区，C／音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿及静脉高压等。
(3)结合X线检查，心电图、超声心动图、心电向量图、肺功能检查，以及血气分析等检查结果，可明确诊断。
[鉴别诊断] ，
1，冠状动脉粥样硬化性心脏病 肺心病与冠心病均多见于老年人，均可发生心脏扩大、心律失常，心力衰竭，而且常两病共存。但冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史，以及高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助于鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。肺心病合并冠心病时鉴别困难，应详细询问病史，进行体格检查和有关的心、肺功能检查加以鉴别。
2．风湿性心辫膜病 肺心病患者在三尖办区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉办关闭不全的吹风样舒张期杂音；加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心办膜病相混淆。但风心病患者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他办膜如二尖办、主动脉办常有病变，X线、心电图、超声心动图等有特殊表现，可资鉴别。
3．原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎 前者心脏增大多呈球形，常伴心力衰竭、房室办相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。
4．其他昏迷状态 本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。这类昏迷一般都有其原发疾病的临床特点，鉴别不难。
[防治方法]
一、缓解期的防治
加强缓解期的防治是阻止肺心病发展的关键。近30年来的大量临床观察结果表明：中医中药综合疗法对本期的预防性治疗具有良好的效果，若能坚持用药，常可有效地控制本病的反复发作，促进病情的逆转。充分显示了中医中药的优势和特色。原则上宜采用综合防治措施，药物内服当以扶正固本为主。
(一)一般措施
(1)积极预防呼吸道感染的发作，可视病情服用玉屏风散、艾灸足三里等，以提高机体正气，增强抗病能力。
(2)积极治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等疾患，以阻止肺组织的进…步损害。
(3)改善环境卫生及防烟防尘，减少各类诱发因素。尤其应严格戒烟，因吸烟可减弱肺净化功能和纤毛活动，反射性地引起支气管痉挛，促使支气管分泌物增多，增加气道阻力，降低巨噬细胞的抗菌能力；过度吸烟者可出现肺间隔、肺小动脉壁的纤维增厚，弥散功能减退，也容易发生呼吸道感染……，加速肺心病的进程。
(4)注意休息，慎防劳累太过(尤其是反复发病者)；注意衣着及生活起居；居室应安静、清洁、舒适，既要保暖，又要保持空气流通；注意个人卫生。 ，
(5)开展体育锻炼，如打太极拳、散步、做呼吸保健操等；从夏季开始，经常以冷水洗手、洗脸直至沐浴，提高耐寒能力(气温降低时可适当调整水温)；做膈式呼吸和缩拢口唇呼吸以改变肺脏通气等。
(6)必要时可选用痰咳净、金水宝、百令胶囊、蛇胆川贝液、定喘丸等以扶正止咳、平喘化痰、清热解毒。 、
(二)饮食调护
应禁食辛辣、肥甘厚味，忌酒；平素以清淡富含营养素饮食为主，并可选用下列食疗方交替服之。
]。灵芝汤 取灵芝lOg，加瘦猪肉适量，炖汤食之，每周1—2次。本食疗方功可益气化痰，适用于咳痰量多者。
2。紫河车粉 每次2g，每日2次，气候偏凉时经常间断服之。本粉剂适用于阳气亏虚、体质虚弱者。
3．冬虫夏草汤 冬虫夏草20g，鸭1只或胎盘1具，炖食之，每周1—2次。本食疗方益气温阳、固本扶正，久服可强身健体，预防喘咳复发。
4．当归芝麻散 当归、三七各lOOg，糯米250g，核桃肉、黑芝麻各150g，焙干共研末，每次10一15g，每日2次，加糖冲服。本散剂以活血化瘀、纳气平喘为主，适用于瘀血明显、咳喘复作者。
(三)辨证论治 ， 使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”再次判断所用的药方的疗效。
!。肺肾气虚
主症：少气懒言，形倦乏力，咳喘偶作，声低气怯，痰清色白，面色晦暗，自汗易感冒，形寒肢冷，舌暗淡或紫暗，舌下静脉瘀曲，苔白滑，脉沉细无力。
治法：补肺益肾，兼活血化痰。
方药：玉屏风散合右归丸加减。黄芪30g，党参、白术、茯苓、三七各15g，熟地、杜仲、枸杞子、枣皮、鹿角胶各12g，法半夏、桃仁各lOg。并随症加减，如兼阴虚者可酌加玉竹、太子参；瘀血明显加丹参、水蛭；咳喘时加苏子、炙麻黄等。
2．脾肾阳虚 。
主症：少气乏力，形倦无华，咳喘痰清色白量多，口淡乏味，纳少腹胀便溏，心悸不宁，形寒肢冷，腰膝冷痛，下肢浮肿(轻度)难消，舌暗淡或紫暗，舌下静脉瘀曲，苔白滑或白腻，脉沉细无力或结代。
治法：温补脾肾，兼活血化痰。
方药：真武汤合六君子汤加减。党参、白术各15g，黄芪、茯苓各30g，熟附子lOg，仙灵脾、补骨脂、巴戟、三七、法半夏、炙麻黄各12g，生甘草6g。若咳喘痰多加用葶苈子、苏子；水肿加猪苓、泽泻；亦可视情加用活血药或扶正固本药以治。
以上方药，水煎，每日I剂，于缓解期长期服用；亦可于每年9月份开始服用，以进行预防性治疗，连服3个月为1疗程，每年可连服1—2个疗程。待病情稳定后，可制成丸药，续服之以巩固疗效。关于肺心病缓解期的辨治思路与法则，各地总结了许多成功的经验，取得了不少“共识”。大样本的临床病例观察证实：此期往往正气大伤(肺脾肾阳气阴液俱伤)与气滞血瘀(心血瘀阻)为主，并兼见余邪(痰湿)未尽，每见形倦乏力，面色无华，动则气喘，纳少便溏，不耐劳作，形寒肢冷，自汗易感冒，舌紫暗，舌下静脉瘀曲，脉细涩或结代等。治疗关键应抓住正虚、血瘀，选用补益肺脾肾、活血化瘀、兼祛痰浊方药，使病情稳定于缓解阶段，并促使肺、心功能逆转。基本治法如下：
(1)扶正固本 由于久病咳喘，正气大伤，故缓解期扶正固本乃基本治法。补气，宜选用黄芪、党参、人参、白术、黄精等味；温阳，宜选用附片、淫羊藿(仙灵脾)、巴戟天、补骨脂、枸杞子、菟丝子、蛤蚧诸药；或加用二冬(天冬、麦冬)滋阴配阳。如徐志勇、陈银藏等采用冬病夏治，以扶正固本汤(党参、白术、茯苓、复盆子、杏仁、炒枣仁)、七味饮(黄精、山药、续断、菟丝子、熟地、淫羊藿、天冬)、固本汤、脾肾双补汤等治疗，皆取得很好的疗效，该法能提高机体的免疫功能，保护肾上腺皮质功能，改善微循环。齐幼龄等应用补肺丸(由玉屏风散加党参、蛤蚧组成)给缓解期病人服用，急性发作时暂停，治疗80例。结果证明对延长缓解期、预防感冒、防止肺心病急性发作等，都有一定的作用。
(2)益气活血 中医学有“气行则血行”、“气滞则血瘀”、“气虚则血瘀”之说。久病咳喘，肺肾气虚，行血无力，必致心血瘀阻，故本法为肺心病缓解期的又一基本治法。如朱秀峰等用肺心片(黄芪、太子参、玉竹、附片、淫羊藿、补骨脂、丹参、赤芍、红花、虎杖)治疗192例缓解期肺心病，服药后临床症状、胸片、血气分析、肺功能、免疫功能均有明显改善，有效率显著高于对照组(不服肺心片，随机使用中西药者)。山西晋中地区医科所等以肺心工号(五味子、沙参、麦冬、生地、枸杞、黄芪、
当归、丹参、赤芍、川芎等)和肺心Ⅱ号(党参、黄芪、山药、白术、淫羊藿、菟丝子、丹参、赤芍、红花、桃仁)治疗157例缓解期患者，5年累计病死率为44．21％，与107例对照组(不服固本活血药)的66．67％有显著差异(P<0．05)。
(3)诸法联用 临床组方时，若诸法联用，又可进一步提高临床疗效。对此，笔者深有体会。又如，王刚观察了益气活血法(黄芪、益母草)和扶正固本法(桃仁、五味子、熟地、党参、陈皮)治疗缓解期的疗效，结果临床症状、甲皱微循环、免疫功能、胸片等各项指标，益气活血组均明显优于单纯扶正固本组。而诸法联用，又可提高疗效。王殿祥等认为，诸法合用，对缓解期病人闭合气量改善是有相当疗效的，可能和提高了下丘脑一垂体一肾上腺皮质和性腺功能，以及抗炎、抗过敏、舒张支气管、提高机体抵抗力，而使小气道病变得以恢复有关，推迟了闭合时间，减少了肺残气，从而使CV／VC％(闭合容量)和CC／7LC％(闭合总量)减少，减轻了呼吸道阻塞，改善了缺氧，从而防止肺心病的发展。
(四)专病专方
1．补气活血丸 此为基本方，并辨证加减。用黄芪30g，丹参、仙灵脾、巴戟天、白术各15g，山楂、益母草各25g，枸杞、桃仁、川芎、黄芪、法半夏各lOg。阴虚加沙参、玉竹各15g；阳虚甚加附片10一15g；痰热加鱼腥草、蒲公英各15~30g。本方功可益气温肾、活血化瘀，兼清热化痰。按此比例制丸，每次服10g，每日3次，每年应服6个月左右。根据冬病夏治的原则，宜7—9月开始服用。或用汤剂，每日1剂，1个月为1疗程，停3天再服，每年共服4—6个疗程。连服3年队上。急性发作时则按常规方法治疗。
此为我们经长期观察之经验方。临床证实只要长期坚持服药，并采用综合方法防治，常可有效地控制本病的急性发作。
2．肺心片 太子参、赤芍各10g，红花、补骨脂各6g，附片3g，黄芪、丹参、玉竹、仙灵脾各15g，按比例将上药醇提成糖衣片，每片O．3g，每次6片，1日3次，于缓解期连服6个月，连服3年以上。本方有改善心肺功能、提高血氧、降低二氧化碳、改善血液循环、提高肾上腺皮质功能等作用，适合于缓解期五明显痰热者。
3。扶正活血片 附片、五味子、何首乌、熟地、枸杞子、菟丝子、补骨脂、黄柏、当归、丹参、赤芍、川芎各9g，肉桂3g，共制成100片。每日3次，每次4片。功可温阳纳气、活血化瘀，适用于肺脾肾阳气虚兼有血瘀者。若肺肾气阴两虚，治以气阴双补，兼以活血(于上方基础上加黄芪、沙参、麦冬、生地、玄参、玉竹各9g，知母3g，共制成片，用法同上)。每年于缓解期服用3—6个月，连服3年以上，进行预防性治疗，收效良好。是方可提高患者免疫水平，增强免疫能力。病情好转与恶化，与细胞免疫水平变化有一定相关性，细胞免疫的提高可能与扶正中药有一定因果关系。认为“扶正固本治疗肺心病缓解期患者，能起到一定改善或减慢肺心病恶化，对肺心病急性发作有积极的预防作用。”
4。益气活血汤 黄芪、川芎、丹参各15g，茯苓、黄芩、竹茹各12g，白术、防风、法半夏、桃仁各9g，甘草3g，煎汤服，每周4剂。兼痰热者加清热化痰药，并配合卡介苗皮肤划痕。结果发现防治效果良好。亦有用黄芪50g，益母草100g，每日1剂，同时送服同样比例的丸剂(15gl丸，每次!丸，每日3次)。临床研究结果表明：中药具有增强病人的免疫功能，提高肾上腺皮质功能，改善血液流变性、血液动力学及微循环，抑制血小板聚集等作用。 ．
5。仙灵活血丸 丹参30g，黄芪、白术、仙灵脾、黄芩、川芎各]5g，桔梗10g。上药制成蜜丸，每服6g，1日3次，每年3—4月开始服用，1个月为1疗程，连服6个疗程。本方功可补肾、益气、活血。临床将70例慢性肺心病患者随机分成中药组和对照组，每组35例。经治疗后中药组死亡5例，对照组死亡12例。在存活的病例中，中药组共30例，其中显效(临床症状减轻，无急性发作，实验室指标改善)10例，好转(有急性发作，但心衰程度不严重)15例，无效5例．总有效率为83．3％；对照组存活23例，其中显效5例，好转3例，无效15例，总有效率为34。8％。两组比较有显著性差异(P<0．01)。
6．丹参注射液 于急性感染控制后，每日以丹参注射液30ml静滴，10—14天为1疗程。本制剂可明显改善血液流变性及肺功能。
各地报道均认为益气固本、活血化瘀方药治疗缓解期肺心病，对于预防本病的急性发作具有积极的作用。其作用机制大致有如下几个方面：①增强病人的免疫能力。实验研究证实，益气固本、活血化瘀药物能使病人降低了的E花环形成率得到提高，使提高了的Fcu—R细胞降低，同时有提高Fcr—R细胞值的作用，使Fcu—R／Fcr—R的比值恢复正常，使免疫紊乱得到纠正0②提高肾上腺皮质功能，加强机体消炎、抗变态反应等作用。③改善血液流变性。肺心病有程度不同的血液流变性异常，使用中药后则均有不同程度的改善。④改善血液动力学。中药能使反应肺动脉高压和右心室肥大的7个指标(超声心动图的右室流出道内径、右室内径、左右室内径之比、胸片的肺动脉高压、肺动脉圆锥高度、右肺下动脉直径、心尖上跷等)有不同程度的改善，尤以益气活血药物为佳。⑤改善微循环。用药后患者甲皱微循环均有改善。⑥抑制血小板聚集作用。通过临床及实验观察，运用益气活血方药，对于防治肺小动脉血栓形成，降低肺动脉高压方面可能起一定的作用。
(五)针灸及其他治法
!．针刺配合方药防治 选肺俞、定喘穴，埋针，每周1次，连续半年。同时视情选用补气活血丸或扶正活血汤等方服之。 ’
2．气功配合用药防治 宜选静功，采取腹式深呼吸，以内养功或放松功为佳，并配合中药内服。
(六)西医药治疗
]。对症治疗 结合咳、喘、痰、炎，合理选用镇咳、祛痰、平喘和抗生素等药物。
2．提高机体免疫力 如用核酸酪素注射液(或过期麻疹减毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)雾化吸入，每次2—4ml，每周2次；或核酸酪素口服液10ml,q~，3次／FI，3—6月为1疗程；气管炎菌苗皮下注射，免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射；转移因子、左旋咪唑口服等。
二、急性加重期的治疗 ．
(一)一般措施
包括加强心肺监护、护理、支持疗法(如静脉补液使痰稀释易于排出，可防止分泌物潴留影响通气与换气)；持续低流量给q(0．5—21．／分钟，使Pa(h达6．7 8kPa，而PaC02不过度上升)；清除痰液等．
(二)辨证论治
急性加重期肺部感染和肺心功能不全是主要矛盾。病者往往呼吸衰竭和伴有右心衰竭，每见呼吸困难，明显紫绀，咳喘气促，心悸，颈静脉怒张，全身浮肿等候。分析病机，患者常在肺、脾、肾气虚的基础I：复感外邪，使痰湿化热，阻遏于肺。此时本虚标实而以邪实为主，故治疗重在祛邪，并结合证候特点而攻补兼施，标本兼顾，方与病机合拍。寒热、痰浊、瘀血是主要矛盾(尤其是痰、热)，因此攻邪重在清热解毒、化痰平喘。
!．寒饮射肺
主症：外感风寒，引动伏饮，每见恶寒发热，身痛无汗，咳逆喘气，不能平卧，痰稀白而量多，苔白滑或薄黄；严重者可有面浮目脱，唇色发青；若兼烦躁、口渴、口苦等候，此则为“寒包热”之征。
治法：外散风寒，内逐痰饮，降气平喘。
方药：小青龙汤加减。炙麻黄、苏子、法半夏、地龙各10g，细辛、桂枝、干姜各6g，白芥子、桑白皮各12g，丹参15g，黄芪30g，临床所见，此证虽因风寒引动内饮所致，但常有化热趋势，或为“寒包热”，治疗上除以小青龙汤外散寒邪、内化痰饮为主外，还应在此基础上加用一些清热化痰、活血之品。如清热化痰加生石膏、鱼腥草、葶苈子，活血加红花、桃仁等。本型多见于急性期呼吸道感染之病情较轻者。
2．痰热壅肺
主症：痰热内壅于肺，每见发热，气急胀满，咳喘烦躁，不能平卧，痰黄粘稠，不易咳出，口唇紫绀，口干，口苦口臭，饮水不多，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热解毒，化痰平喘，兼益气活血。
方药：清气化痰汤加减。法半夏、炙麻黄、杏仁、桃仁各lOg，黄芩、桑白皮、葶苈子、丹参各15g，银花、蒲公英、鱼腥草各30g，黄芪24g，大黄lOg。并随症加减。此型较为常见，多见于急性期呼吸道感染之病情较重者。 ．
无论感染之轻重，或属寒属热，痰多痰少，我们均主张在急性期加用黄芪24—30g。因此间病人大多气虚(如乏力、自汗出、易感冒)比较明显。加用黄芪(或同时加用白术10一15g)旨在扶正固本，以助攻邪药物祛邪外达，其疗效较好。扶正即所以祛邪。若见有脾肾阳气亏虚之候，为了抓主要矛盾，一般不宜过早过多选用温补之品，待邪势大衰后再用(如选择党参、仙灵脾等)。
3．痰瘀阻肺
主症：咳喘痰多，色白或呈泡沫状，喉中痰鸣，喘促不能平卧，少气不足以息，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质紫暗，舌下静脉明显瘀曲，苔腻，脉弦滑数或结代。
治法：涤痰降气平喘，益气活血化瘀。
方药：葶苈大枣泻肺汤合补阳还五汤加减。黄芪30g，葶苈子、黄芩各15g，炙麻黄、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、苏子、法半夏各12g，水蛭粉6g(分冲)，大枣5枚。并随症加减。如阳衰甚加附片；水肿甚加茯苓、猪苓等味。
本症突出矛盾是痰、瘀阻肺，故涤痰、化瘀乃当务之急。近年来中药药理学研究表明：葶苈子功可泻肺除痰，利水消肿，对肺心病心衰有良好的强心、利尿作用，临床常用量为15 30g(最多达40g)，未见有明显毒副反应。服药3—4日后，尿量开始增多，浮肿减退，2—3周后心衰显著减轻或消失。水蛭冲服，于瘀血明显时，亦发挥良好效果。加上黄芪，益气活血。此三药为本证必用之品。
4．阳衰邪留
主症：久病重病，脾肾阳虚较为突出，而水饮停滞，痰热邪气亦存，形成正虚邪实并重之局面，每见胸闷气促，咳喘不能平卧，动则喘甚，形寒肢冷，冷汗时出，身肿以下肢为甚，小便短少或清长，心悸不宁，咳痰清稀或黄稠，舌暗淡或紫暗，苔白滑或黄腻，脉沉滑。
治法：温阳益气利水，平喘清热化痰。
方药：真武汤、三子养亲汤加减。附片10—30g(病重者宜用至20—30g，12g以上者宜先煎)，红参10一15g(另炖)，淫羊藿、巴戟天、白术、葶苈子、黄芩、瓜蒌各15g，丹参、苏子、白芥子各12g，黄芪、茯苓各30g，并随证加减。若伴肺肾阴虚(见口干，手足心热等)者。去附子，加生地、天冬等；水肿明显加用猪苓、泽泻；热重加银花、鱼腥草；喘甚加炙麻黄，并加大葶苈子用量。其中附片一味，待主要症状好转，即当减量或停用。
本证多见于感染及心衰、呼衰经久不愈者，治疗时间一般较长。
5。痰浊蒙心
主症：此证多见于“肺性脑病”阶段，患者表现为烦躁不安或意识朦胧，神昏谵语，甚至昏迷、抽搐，呼吸急促或伴痰鸣，舌质干绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。乃痰浊内盛、蒙蔽心窍、肝风内动所致，属危候。
治法：涤痰开窍，平肝熄风。
方药：涤痰汤合羚角钩藤汤加减。羚羊角1．5g磨成粉3次冲服(现多用山羊角30—60g代)，川贝、鲜生地、竹茹、胆南星各10g，石菖蒲、钩藤、僵蚕、生姜汁(兑服)、竹沥(兑服)各12g，石决明30g，大黄12g(后下)。另用安宫牛黄丸或至宝丹1丸，凉开水化服(灌服或鼻饲)，每日2次。
若大便数日不解，神昏，舌红苔黄腻，即当泻热通便，用厚朴、枳实、大黄(后下)、鲜生地、菖蒲、玄明粉(冲服)各15g，金银花、蒲公英、连翘各30g，黄芩、鱼腥草各20go每日l一2剂；便通为止。泻热通便可使肠源内毒素排出体外，有利于局部感染的控制。
以上各证型方药，水煎服，每日]剂，重症每日可用2剂。疗程以病情缓解为度。
此外，在本期辨证论治过程中，还有两点提出来供临证时参考。
(1)控制感染是肺心病急性加重期最主要的治疗方法。近年来各地注意结合痰培养结果选用中药，加入辨证方中，有一定的意义。如痰培养为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌，即重用金银花、连翘及紫花地丁；若为大肠杆菌、绿脓杆菌及变形杆菌生长时则重用黄柏、蒲公英、黄连、紫花地丁及连翘等。然而，近年来的“内因论”认为，感染不仅只是微生物的侵袭，更重要的是机体所产生的损伤性免疫反应。因而，对感染性疾病已不再只单纯强调杀灭或抑制病原微生物，更重要的是调节机体的免疫反应。而在这方面中药可能发挥更有效的作用，它与抗生素合用(如青霉素等)，可明显提高临床疗效(其控制感染、改善症状，疗效显著优于单用中药或单用西药)。 ，
实验证明，清热解毒药如金银花、连翘、黄芩、蒲公英、鱼腥草、大青叶、紫花地丁、败酱草以及红花、丹参、黄芪等，是一类药理作用较广的药物，其抗感染作用并不完全是对病原微生物的抑杀，更主要是加强机体抗病免疫力、改善微循环、中和细菌毒素、解毒及降低毛细血管通透性等作用。这可能是其取得较好疗效的主要机制所在。
(2)急性加重期的临床分型各地颇不一致，各具特点。例如：朱光宗等按常规分4型，共观察本病 !0!例。其中①肺热痰瘀型53例，此型均合并轻度心衰。证见喘咳不得不卧，痰黄稠不得咳出，口唇轻度紫绀，下肢或全身水肿，发热口渴，便结等；舌暗红或有瘀点，苔黄厚腻或燥，脉滑数或结代。方用清热利肺化痰遂瘀汤(鱼腥草40g，黄芩、银花、连翘各20g，天竺黄、桑皮、地骨皮、全瓜蒌各15g，丹参30g，竹沥膏、桃仁各12g，冬瓜仁、地龙各25g)。若体温在38℃以上，加知母30g，石膏
50g 若大便秘者，加大黄lOg，芒硝(冲服)15g。②肺热痰瘀合心脾肾虚型22例，此型常伴中度心衰。除肺热痰瘀外，．J(／悸、浮肿、尿少、肝肿大较为明显，并伴有畏寒、咳嗽无力、腰酸困软等症。按阴阳胜衰服药法处理：上午阳盛服阴药；用清热利肺化痰遂瘀汤，下午阴盛服阳药，用益气温阳利水汤(制附子、桂枝、北五加皮各lOg，补骨脂、红参各15g，茯苓、泽泻、车前子各30g，龙骨、牡蛎各20g，水煎频频饮服)。③肺热痰瘀合痰迷心窍型15例，此型除具有肺热痰瘀型症状以外，同时可见嗜睡谵语或白天嗜睡、夜间躁动，或神昏、或精神失常等肺性脑病表现。方用清热利肺化痰遂瘀汤加石菖蒲3()g，郁金、远志各15g，兑化安宫牛黄丸1粒，频频饮服。禁用西药镇静剂。④元阳欲绝型11例，此型除具有肺热痰瘀症状外，出现重度心肾衰竭，伴见四肢厥逆，面色苍白，自汗出，脉微欲绝，或沉而无力。方用保元参附龙牡汤(制附子25g，黄芪50g，红参、龙骨、牡蛎各30g，炙甘草15g)。待四肢转温，汗止后，保元参附龙牡汤和清热利肺化痰逐瘀汤交替使用。轻度患者单用中药治疗，中、重度者酌加抗生素、呼吸兴奋剂、电解质和支持疗法、合理吸氧等及时对症处理。上述各型治疗好转进入缓解期后用自拟固本培元汤(黄芪、白术、茯苓、补骨脂、仙灵脾各15g，党参、苏子、防风各log，丹参20g，胎盘粉3g，甘草5g)早晚分服，进行巩固治疗。疗效按全国第2次肺心病急性发作期判定标准。结果：!o]例(123例次)中，显效69例次，好转37例次，无效9例次，死亡9例。总有效率为85。4％．
陈铭钟氏结合标证本证分型。其中“本证”4型：①心肺虚型用玉屏风散加味；②心脾虚型用六君子汤合归脾汤加减；③心肾虚型用济生肾气汤加减；④阴阳两虚用大补元煎加减。“标证”6型：①偏寒型用华盖散加减；②偏热型用银翘散；③痰浊蒙窍拟涤痰汤；④水气凌心拟真武汤合葶苈大枣汤；，⑤热瘀伤络用犀角地黄汤；⑥阴阳离决用生脉散合参附汤加减。治疗109例，显效率为42．1]％。
王嘉祺等结合主证、兼证进行分型。其中主证2型：①虚瘀寒痰型，治宜温化寒痰，益气活血(黄芪、丹参、莪术、葶苈子、半夏、干姜)；②虚瘀热痰型，治宜清热化痰，养阴活血(黄芪、丹参、莪术、葶苈子、黄芩)。4个主要兼证：①兼喘肿(心衰)，主证治疗加温阳利水、宁心平喘药，必要时加用西约。②兼昏躁(肺脑)，主证治法加清热豁痰、醒神开窍药，并加用西药；③兼厥脱(休克)，主证治法加回阳救逆、益气复脉药，并用西药扩容、升压；④兼伤络(出血或DIC)，主证治法加养阴清热、凉血止血药，并加用西药对症治疗。共治疗187例，疗效高于单纯西药组。
杨明均氏则按卫气营血分型。包括①卫分：邪犯肺卫型(早期呼吸道感染)；②气分：痰热壅肺型(呼吸道感染合并呼衰)或热瘀水停型(以心衰为主)；③营分：痰热闭窍型(以肺脑为主)，阴虚动风型(以代谢性碱中毒为主)和元阳欲绝型(休克)；④血分：热瘀伤络型(DIC及出血)。按此分型共治疗85例次，以气分痰热壅肺型为主，治疗重在清热宜肺化痰，并随证加减。结果：显效36例次，好转38例次，死亡11例。总有效率为87％。
(三)专病专方
1。桃仁枳实汤 桃仁、红花、杏仁各6g，枳实、枇杷叶、葶苈子各10g，瓜蒌仁、火麻仁、鱼腥草各30g，丹参15g，甘草3g。并随证加减，如风寒外束、痰湿犯肺加炙麻黄、．陈皮；毒瘀壅滞加金银花、蒲公英；心肾阳虚加制附子、白术等。同时西药常规处理，如抗感染、化痰平喘止咳、强心利尿等。上药加水700ml，煎取汁300ml，每日1剂分服，15日为1疗程。结果证实疗效显著。
2.黄芪五物汤 黄芪40g，党参、丹参各20g，桃仁、红花、赤芍各15g，全瓜蒌25g，薤白10g。寒痰加半夏、白芥子；肺肾气虚加五味子、补骨脂；肺热加黄芩、葶苈子。水煎，每日1剂，每剂煎2次，分2次服。连服3周为]疗程。同时采用抗感染、氧疗、强心利尿、止咳平喘等综合治疗。以此方为主中西药结合治疗70例急性发作期患者，结果有效率为90．O％；对照组(用西药综合治疗)有效率为75．7％，两组差异有显著性(P<0。05)。同时观察到本方能调节患者血浆蛋白，改善患者生活质量。并以此方治疗肺心病并发高粘度综合征30例，同时加用西药，对照组25例仅用西药综合治疗。结果两组总有效率为93％、73。3％，治疗组优于对照组(P<0．05)。
3。肺心平合剂 太子参、杏仁、益母草、莪术各15g，生黄芪15—30g，生白术、姜半夏、桃仁、泽兰各10g，葶苈子、橘红各6—10g，桔梗12g，水蛭6g(研末冲)。风寒甚者加苏子、炙麻黄；风热甚者加桑白皮、黄芩、天竺黄、鱼腥草，去橘红；痰湿甚者加苍术、川朴、苡仁等；水肿甚者加猪苓、泽泻、附子、肉桂；瘀血明显Dlflll芎、丹参、红花；痰蒙清窍加胆星、竹沥、菖蒲，并送服苏合香丸；肝风内动者加僵蚕、白蒺藜、桑寄生送服紫雪丹，或独参注射液6—16ml静注。本方补气化痰祛瘀。水煎，日1剂，分2次服，20天为1疗程，连用2—3个疗程。先后共观察80例。结果：显效(咳止喘平痰少，浮肿消退，能从事一般工作)58例，占72。5％；有效(咳喘减轻痰少，浮肿消退，生活基本自理，心肺功能改善在1级以上)14例，占17．5％；无效8例；总有效率90％。
4．血府逐瘀汤 当归20g，生地15g，桃仁、赤芍、红花、枳壳、柴胡、桔梗、川芎、川牛膝各10g，甘草8g。若见肢冷、尿少、浮肿明显则加附子、车前子、猪苓、干姜；气虚心烦失眠者加党参(或人参)、黄芪、夜交藤、酸枣仁。水煎服，日1剂，分3次VI服。并配合西医抗感染、吸氧、支持治疗以及静滴多巴酚丁胺、利尿等综合治疗。本方功可活血化瘀通络。主治肺心病顽固性．1、5'功能衰竭。
5．麻杏二三汤 麻黄、杏仁、陈皮、清半夏、云茯苓、炒莱菔子、黄芩、漏芦各10g，生石膏45g，车前子15g(布包煎)，苏子、生甘草各6g。喘憋不能平卧者，加桑白皮、葶苈子各15g；吐痰黄稠、腥臭者，去陈皮、清半夏，加芦根30g，苡米15g；吐痰色白、清稀量多者，加冬瓜子15g，大贝母10g，全瓜蒌30g；心悸、气短、乏力者，加太子参15g，红参10g；干咳少痰、口干咽燥、舌红少苔、脉细数者，去陈皮、清半夏、车前子，加沙参、麦冬各10g,女贞子15g；合并肺，1、5"病者，加菖蒲、广郁金各10g。水煎服，每日1剂，早晚分两次服用。同时使用头孢唑啉钠。用本方治疗肺心病急性加重期患者250例。其中合并呼吸衰竭者168例，心力衰竭者186例，肺性脑病者39例。结果：显效156例(62．40％)，好转7]例(28．40％)，无效23例(9．20％)，死亡率为8．40％。本方由麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤化裁而来，从痰热着手治疗肺心病急性发作期，取得满意效果，同时经实验研究证明尚能降低外周血象，促进炎症吸收，改善血液流变性，双向调节免疫功能。
6．附葶生脉汤 炮附子(先煎)、五味子、炙甘草各10g，葶苈子、麦冬、丹参各15g，西洋参(另炖)6g，茯苓30g，白术12g。水肿明显者加车前子30g，泽泻15g；喘甚加苏子10g，蛤蚧粉6g；胸憋胀痛者加瓜蒌15g，薤白10g；内有郁热加黄芩10g，白果15g。水煎，每日1剂，日服2次，7天为]个疗程。本方功可温阳利水，益气养阴，强心平喘。主治慢性肺心病合并心衰。共观察92例。随机分为治疗组(用附葶生脉汤治疗)52例，对照组(采用西药治疗)40例，经2个疗程治疗后，结果：治疗组中36例显效，12例好转，4例无效，总有效率为92。3％；而对照组总有效率为85％。治疗组疗效优于对照组(P<0．05)。
7．参麦味合剂 西洋参、杏仁、半夏、桃仁各lOg，麦冬15g，五味子8g，葶苈子20g，生石膏30g，瓜蒌、丹参各24g。有肺性脑病者加醒脑针静滴；血压低者加参麦针静滴；少尿浮肿者加车前子30g，泽泻10g；大便干结者加川军9g，炒莱菔子12g；腹胀7JnJll$b、大腹皮各9g；紫绀明显者加水蛭10g，丹参24g；气短加黄芪30g；恶寒怕冷者加制附片10g(先煎)。水煎服，每日1剂，分3次口服。同时配合西医抗感染、强心利尿、对症、支持及持续低流量给氧等综合措施。本方功可清热化痰，化瘀通腑。主治高原肺心病心衰。，共观察35例，结果：显效19例，占54％；有效13例，占37％；无效3例，占9％。总有效率为9]％。
8．参芪葶苈桑白汤 黄芪30一50g，丹参、茯苓各30g，葶苈子、桑白皮各20g，白术、赤芍、苏子、车前子各15g，红参(另炖)、杏仁、麻黄、射干、五味子、制附子、桂枝、红花各lOg，细辛、炙甘草各5g。水煎分2次服，每日!剂。本方功可益气补肾、温阳利水、活血化瘀、平喘止咳。
9．补肺逐瘀化痰汤 党参、杏仁各12g，五味子10g，麦冬、黄芩各15g，瓜蒌、丹参、葶苈子各30g，麻黄8g，桂枝、地龙各20g。水煎服，每日1剂。适合肺心病急性期心衰者。若配合抗生素、强心利尿西药则疗效更好。
10．益气活血利水方 黄芪(或党参)、丹参(或赤芍)、葶苈子、车前子各30g。并随证加减。每日煎服1—2剂。药理研究表明：本方能显著增加心肌收缩力，有明显的正性肌力作用，且降低心肌氧耗，无副反应。适用于心衰经久不愈者．、
1l．抗高凝血症方 又称高粘度综合征。每见有发绀，咳喘甚，嗜睡或昏迷，皮下瘀斑或齿龈出血，舌质青紫等，红细胞>5×1012L，血红蛋白>150g／1。，血液流变学及动脉血气分析指标异常。此症可使病情恶化。此时一般以活血化瘀之品为主。方用黄芪、葶苈子各15g，桔梗4．5g，桃仁、杏仁、胆南星各9g，赤芍、车前子、苏子各12g，参三七粉3g，随症加减，每日1剂；每日用丹参注射液10ml加入5％葡萄糖250ml中静滴，同时应用抗生素、支气管解痉药及呼吸兴奋剂。1月为1疗程。曾治疗20例，结果：症状和体征明显改善8例，好转6例，无效6例(4例死亡)；有效病例的红细胞、血红蛋白、血液流变学及血气分析各项指标均有不同程度的改善．
]2．降粘汤 黄芪25—50g，丹参、葛根、鸡血藤、山楂各15—30g，赤芍、莪术、当归、川芎、桃仁、苏木各10—20g，郁金、草决明各12—25g，水蛭2g(研末吞服)。血脂高者加黄精15—20g，菊花9—16g，何首乌10—20g，泽泻6—15g，金钱草20一30g。温水浸泡30分钟，文火煎煮，每日1剂，分2—3次服，30日为1疗程。本方功可益气活血、化瘀降粘。用以治疗高原环境肺心病高凝血症46例，结果显示：本方能明显降低血脂、全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度、红细胞聚集率(P<0．05或P<O．()1)；表明本方有改善高原环境下肺心病患者的高凝状态，以及明显减轻发绀、缺氧及改善微循环的作用。
(四)中药成药
急性加重期常反映为“炎”，“咳喘”、“痰浊”、“瘀血”等征象。辨证施治方或专病专方即具有消炎、止咳平喘化痰、活血化瘀、强心利尿等作用(j若在此基础一士：再针对不同情况采用相应的方法辅助治疗，常可增强主方的疗效。
l．清热解毒注射液 ．
(1)鱼腥草注射液 成分为葵酰乙醛，已能人工：合成。肌注8mg(4n-ig)／次，每日2次；或40一80ml加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日1次，对呼吸道炎症有较好疗效。
(2)复方鱼腥草注射液 每次30ml(含生药鱼腥草60g，金银花6g，茜草20g，丹参8g)加入5％葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1次。
(3)清开灵注射液 由胆酸、水牛角、珍珠母、板蓝根、猪去氧胆酸、黄芩苷、栀子、金银花等组成。功可清热解毒，化痰通络，醒神开窍。肌肉注射，每日2—4ml。重症患者静脉滴注，每日40—60ml，以10％葡萄糖注射液200ml或生理盐水注射液100ml稀释后使用。
(4)穿琥宁注射液 肌肉注射每次40 80mg，每日2次；静脉滴注每日0．16一O．2g，分2次稀释后滴注。
(5)双黄连粉针剂 由银花、黄芩、连翘组成。每次每公斤体重60mg，每日1次。先用适量注射用水溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖液500ml稀释，静脉滴注。
(6)炎平注射液 每次60~80ml(由艾叶油、黄芩甙、大蒜新素组成)加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次。
(7)四季青注射液 每次20~40ml(每ml相当于生药2g)加人5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次。
(8)清肺注射液 每次50~80ml(由黄连、黄柏、栀子、大黄组成)加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1—2次。
其他如醒脑静注射液、银黄注射液等，均有较好疗效。临证时可选用以上具有清热解毒功效的注射液1—2种，配合内服方，以增强抗感染作用。
2．止咳化痰平喘成药 兼外感者选用通宣理肺口服液、桂龙咳喘宁胶囊等；病人咳喘剧烈，痰浊量多，可选用先声咳喘灵、复方鲜竹沥口服液、消咳喘等；痰黄而不易咳出者可选用牛黄蛇胆川贝液、痰咳净、橘红痰咳液；喘甚可选用牡荆油丸、肺宝、海珠定喘片、人参蛤蚧丸、蛤蚧定喘丸等。
3．活血化瘀成药 瘀血征除表现为舌质紫暗、面色发绀等现象外，在肺心病患者的整个病变过程中均有不同程度的微循环障碍(如甲皱微循环、肺与手指血流图、舌腹面及舌尖血管网、血液流变学的改变等)存在。若用复方丹参液等治疗后，血液流变学等常有明显的改善。常可用下列药物(1—2种)。
(1)丹参注射液或复方丹参注射液 每日20~30ml加入5％葡萄糖液中静滴。周宏奎等报告30例急发期患者，在急性感染控制后，每日以丹参注射液30ml静滴，10—14天为1疗程，其血液流变学及右心功能均较治疗前明显改善。黄明才将40例急发期患者等分为西药组和西药加丹参组(丹参注射液lOml／d，静滴)，结果丹参组有效率为95％，西药组为65％(P<O．05)。
(2)川芎嗪 每日120mg，用法同上。彭伟等观察了川芎嗪(120mg／d，静滴)对肺心病的疗效，证明该药能扩张血管，．降低肺动脉压和肺血管阻力，改善右心功能并使临床症状减轻。尔后作者又观察了该药对肺心病的即时效应，提示有以上作用，作用较快，但维持时间不长(30分钟时最明显，1小时后作用消失)。汤泰秦等也证实了该药降低肺动脉压效果肯定，但作用时间短暂。
(3)水蛭胶囊 将原生药粉末装胶囊备用，每粒O。5g。洪用森等将130例急发期患者分为两组，均用常规西药治疗。观察组63例加用水蛭粉，每次1g，每天3次。结果观察组有效率为90．5％，死亡率为9．5％，对照组67例分别为77。6％和22．4％。
(4)蛇毒去纤酶 沙丽君报道尖吻蝮蛇蛇毒去纤酶治疗23例肺心病，并与肝素对照，发现两者在改善症状、体征及显效方面无明显差异，但血液流变学指标改善以蛇毒组明显。另有人以蝮蛇抗栓酶治疗肺心病并发高粘度综合征15例，疗效显著。
(5)其他 如三七片、复方丹参片、大黄廑虫丸、赤芍浸膏片等，均有良好的活血化瘀效果，临证时可视情选用。
4。中药超声雾化剂
(1)化痰平喘雾化剂 寒性咳喘用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各lOg，橘红5g；热性咳喘用麻黄5R，杏仁、黄芩各lOg，石膏30g，桑白皮15g，金银花20g。两方分别水煎，共2次，混合，再浓缩并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化口腔吸人，每次雾化时间为40分钟。本制剂以止咳化痰平喘为主。
(2)清热解毒雾化剂 鱼腥草、白毛夏枯草、野菊花各500g，加水后两次蒸馏，收集蒸馏液1000ml，加入吐温3ml，微温摇匀，再加入氯化钠8．5g，然后过滤，分装封口。用超声雾化仪口腔雾化吸人治疗，每次用奉品lOml，10次为]疗程。本方功可清热解毒、平喘止咳，长期使用无副作用，因而疗效比口服或肌注快且好。
5。中药直肠点滴液 取鱼腥草4000g，蒸馏水提取芳香水500ml，其药渣与蒲公英4000g、葶苈子1500g、赤芍500g同煎2次，煎液浓缩醇沉过滤，回收乙醇，稀释至950ml，并与鱼腥草蒸馏液混匀，装入lOOml的盐水瓶中灭菌备用。每次取lOOml作直肠点滴，滴速为30gtt／min。药液温度为38—40℃。每日l一2次。本液功可清肺解毒，泻肺平喘，活血化瘀。长期应用无副作用。
(五)针灸及其他治法
1．针刺疗法 取足三里、人中、肺俞、会阴等穴。中强刺激，反复施针。有兴奋呼吸、解痉、平喘等作用。实验证明，针刺健康人足三里穴可使肺通气量比针前增加6．6％，最大通气量增加20％，耗氧量增加22．8％；针刺动物的素醪、人中、会阴等穴均可引起呼吸运动的即时性加强，当呼吸暂停时，针刺又可使之恢复。
2．穴位注射 选用呼吸兴奋剂穴位注射较单纯肌肉注射治疗呼吸衰竭效果显著。常用药物及穴位如：①洛贝林3mg注射于曲池，可根据病情，两侧交替注射；②回苏灵8mg注射于足三里或三阴交，两侧可多次交替注射；③醒脑静1—2m1注射于膻中、曲池、中府、肺俞、足三里等穴，可每20一30分钟交替穴位应用；④氨茶碱0．5一lml注射于列缺、中府、合谷等穴，可重复使用；⑤洛贝林3mg注射于膈俞穴(针尖向横膈面，进针约工．'5cm，捻转)，于左右膈俞穴交替重复使用。临床证明，此法能明显改善横膈运动的幅度。提高病人的血氧饱和度，其作用原理，可能是针刺膈俞穴并注射药物后，使感觉冲动经过胸神经后支进入脊髓，沿上行感觉传导束到达延髓，再经此束发出的侧支，与延髓网状结构内的呼吸中枢发生联系，提高呼吸中枢的兴奋性而导致横膈运动的增强。
3．耳针疗法 取耳穴脑、交感、肺、皮质下、肾等。可先用毫针捻转数分钟，待病情缓解后再行单耳或双耳埋针24—48小时，隔日更换。耳针对呼衰有一定的效应，作用缓慢而持久。
(六)西医药治疗
1．控制感染 应联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物的约束。①未能明确何种致病菌时，可选用青霉素160．一800万U／d，或庆大霉素12~24万U／d，分次肌肉注射或静脉滴注0一般需观察2—3天。②如果疗效不明显可考虑改用其他类抗菌药物，如氨苄青霉素2—6g／d，羧苄青霉素4一lOg／d，林可霉素1．2—2。4g／d等肌肉或静脉滴注；或羧胺苄青霉素2—4g／d，分次口服；头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2—4g／d，分次肌肉注射，或头孢环已烯同量分次15服。但切不可不必要地频繁调换。③金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素、苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。④绿脓杆菌感染，可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外，尚可局部雾化吸人或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。
2．改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低流量给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。
3．控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制，或选用强心剂、血管扩张剂。 ．
(1)利尿剂 有减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿的作用。如双氢克尿塞25mg，1—3次／d；尿量多时需加用10％氯化钾lOml，3次／d或用保钾利尿剂，如氨苯喋啶50一lOOmg，1—3次／d。重度病人可用呋塞米(速尿)20mg肌注或口服。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
(2)强心剂 肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，这与处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2乃量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花苷K 0．125一o．25mg，或毛花苷C 0．2一O．4mg加入10％葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以，C／率作为衡量强心药应用的疗效考核指标。应用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭的病人。
(3)血管扩张剂 血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不象治疗其他心脏病那样效果明显。常用酚妥拉明10—20mg加入5％葡萄糖液250—500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静滴1次／d。此外，如硝普钠、消心痛、心痛定、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定的疗效。
4．控制心律失常 一般心律失常经过纠正肺心病感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。详见第三章“心律失常”0
5．激素的应用 常用氢化考的松100—300mg，或地塞米松10—20mg加入5％葡萄糖液500ml中静滴，每13 1次(地塞米松亦可静脉推注)，病情好转2—3天后停用。急性期有效控制感染的情况下，短期内大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼衰和心衰有一定效果。如果并发消化道出血，应慎用或停用。
(七)中西医结合治疗 ．
如果说中医药防治肺心病的优势主要体现在缓解期，那么急性加重期则主张中西医结合治疗，发挥中西医各自的长处，常可明显提高临床疗效。基本原则是：①按中医辨证论治方法，或专病专方治疗；②同时应用西药抗感染、改善呼吸功能、控制心力衰竭等治疗方法(具体方法及要求见前述有关内容)。急性期国内各地基本上是采用中西医结合治疗。除前述有关经验外，又如，刘启松等用黄芪、丹参、瓜蒌各30g，葶苈子20g(包)，地龙、苏子、桃仁、杏仁、当归各lOg，阳虚加附子等，并用抗生
素，共56例；对照组30例仅用西药治疗。结果两组分别显效为30、10例，有效15、14例，无效2、6例。两组肺通气功能4项及动脉血气两项指标均有改善，但比较有显著性差异(P<0。05和0。01)。朱庄庄用麻黄、川椒各9g，苏子15g，杏仁、甘草、川厚朴各lOg，黄芩、赤芍、山药各30g，茯苓20g，并随症加减；同时常规用抗生素、止咳平喘、激素、强心利尿等，治疗48例，结果显效30例，好转16例，无效2例，总有效率95．8％。王坤用涤痰醒脑汤(川黄连6g，竹沥水30ral，丹参30g，莲子心、天竺黄、菖蒲、郁金、川芎各lOg。并随症加减)配合西药对症治疗肺性脑病100例，结果显效70例，好转6例，无效24例，总有效率76％。闻喜用补肾强心汤治疗36例心衰患者，该方含红参50g，山萸肉25g，熟地30g，制附子、五味子各15g，木通、丹参各lOg；同时配合西药常规抗感染等治疗(不用强心剂)，结果显效8例，有效23例，无效5例，总有效率86．1％。从而均说明了中西医结合是目前临床治疗急性加重期的基本方法。
(八)常见并发症的治疗
需要说明的是：①酸碱失衡及电解质紊乱等并发症，中医药目前尚无有效方法，故宜以西医药为主；②对于合并上消化道出血、休克等，可采用中医药防治，但仍应配合西医药治疗，以提高疗效。!．上消化道出血(热伤血络) 结合临床，患者多有口干、口苦、口臭、苔黄等症，辨证多属热伤血络，治宜凉血止血为主，可用大黄为主的制剂。
(1)生大黄粉3—6g，凉开水冲服，每日3—4次。若出血量大，止血效果较差者，可用生大黄粉5g，兑水调成稀糊状，置于冰箱中冷冻(以不结冰为度)，即冰冻糊状，分1—2次口服，止血效果好。
(2)三黄泻心汤 生大黄(后下)、黄芩各lOg，黄连6go一般可加白及20g，三七粉5g(冲服)，煎汤取汁200ml，置凉后频服。每日1剂。
2．休克(阴绝阳脱) 由于大出血、心衰、中毒等因素，最后可出现面色苍白、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝、血压下降等阴绝阳脱之候。治以回阳救逆、益气复脉为法，拟用独参汤、生脉饮、参附汤、四逆汤等方救治。国内部分单位研制的参附针剂、生脉针剂、参麦针剂、参附青注射液等，均具有较好的抗休克作用。
必要时可选用西药血管活性药(如阿拉明、多巴胺)及输液等治疗。
3．弥漫性血管内凝血(血液凝滞) 可见躯干、四肢、粘膜出血，亦可见呕血、便血、尿血等。在控制感染、纠正酸中毒、保持呼吸道通畅的同时，更重要的是改善微循环障碍，防止微血栓形成。中医学认为此多属气虚与气滞而致血液瘀滞，可用川芎、当归、赤芍、黄芪、生地、桃仁、红花、水蛭、丹参、泽兰、蒲黄、菖蒲、玄参各10--15g，煎汤频服，以活血化瘀；或用丹参注射液(或复方丹参注射液)20--30ml加入5％葡萄糖液250ml中静滴；或用水蛭粉内服，每次1g，每日3次。实验表明水蛭粉在扩张血管、增快血流、清除白色血栓方面与肝素同。虽作用时间短，但无副作用。西药可用低分子右旋糖酐、肝素、潘生丁等抗凝剂。
4．肾功能衰竭(肾衰水毒内结) 多选用以大黄为主的制剂内服或作保留灌肠。常取生大黄30—60g(后下用15--20g)，煅牡蛎、蒲公英、槐花各30g，熟附子10一30g，煎取汁200ml，维持药温37—38*(7。取大号导尿管插入肛管20—30cm，将药汁缓慢注入，每日1—2次，保留10--30分钟。
[研究述评] 。
(1)目前，国内采用辨病和辨证相结合、中医药与西医药相结合、急则治标与缓则治本相结合的诊治思路和法则，具有一定的先进性。其充分地发挥了中、西医各自的特长。如诊断以西医为主，治疗注重中西医结合；缓解期以中医治疗为主，急性加重期则提倡中西医结合治疗等，明显地提高了本病临床疗效。
中医、中西医结合防治肺心病急性期，具有一定的优势和特色，疗效是肯定的。据第2次全国中西医结合防治肺心病专题会议报道，天津等32个单位共观察3674例，其中中西医结合组2316例，西医对照组1364例。疗效相比，前者有效率为87．89％，后者有效率为77．74％；前者病死率为7．8％，对照组为1 1％，有效率及病死率两组比较皆有统计学意义。提示中西医结合治疗本病具有一定的优越性。
(2)大量的临床资料证明，本病缓解期采用扶正固本、活血化瘀法治疗，对阻止病情发展、降低病死率有明显作用。研究表明，扶正固本等法可以调节机体内环境，激发自卫能力，增强机体自稳状态，
可间接促进本病痊愈。此乃中医药防治本病的特色和优势。
(3)本病多因急性呼吸道感染而发作。每次发作时大都要采用多种抗生素治疗而达到缓解的目的。然而，随着病情的进展，机体抗病能力渐趋低下，病原菌的耐药性持续增强，故其后期尽管抗菌药物不断更换品种，剂量日益增大，但疗效却不甚理想，甚至部分患者不仅感染不能得到控制，反而致白细胞减少、听力下降、肾功能不全，甚至菌群失调而形成二重感染等。为了提高抗感染的疗效，减少抗生素的用量，并避免其副作用的发生，用清热解毒、活血化瘀、通理攻下、扶正固本等类中药，同时合用一定剂量的抗生素，乃是控制急性加重期肺部感染的可取途径。
(4)运用中药治疗时，应处理好两大关系。一是祛邪与扶正的关系。原则上急性加重期以祛邪为主，缓解期重在扶正。但需要说明的是：①急性加重期祛邪时，除常规用清解药外，常可视情用大黄通里攻下、逐邪外达。实践证明，只要患者不是极度虚衰，适当用大黄等药通里攻邪，常可获得较好效果，一般不致伤正(注意中病即止)；并适当扶正。②缓解期运用大剂量温肾药，宜选平稳之品为妥，不宜过于辛燥，以免伤阴；亦当兼以祛邪。二是治标与治本的关系。急则治标，缓者治本之法则应贯穿
本病治疗的全过程。当然，此乃相较而言，因本病急性加重期大都本虚标实，故治标时亦兼以治本(如加用黄芪)；缓解期本虚为主，但余邪未尽，故治本时则需兼以治标(如化痰、活血)。
(5)目前，各地注意运用现代科学技术和方法，对慢性肺心病的中医病因、病理、治法、方药诸多方面进行了探讨。其中对本虚(肺脾肾阳气亏虚等)、血瘀、痰浊(寒痰、热痰)及扶正固本、活血化瘀、清热攻下等治法开展研究并取得了一定的成果。但从总体来看，还不够深入系统。如证型划分的统一，疗效标准的修订，具有高效、稳效、速效的新剂型研制，给药途径的进一步改进，中西医结合治法的规范化等，均有待今后进一步努力，并加以提高。
