爱华网医疗改革一直是民众关心的话题，而占中国总人口数过半的农村医改百年历程，不仅给世界提供了独一无二的范例，也为未来中国医改提供了宝贵经验。
本策划内容摘自王绍光著《中国 治道》，人民大学出版社。
01
回顾中国农村医改：民国医疗全靠自费 江苏首开融资先河
20世纪初，大约85%以上的中国人居住在乡下，那里的医疗卫生状况相当原始。1928年，南京国民政府成立后，其改造农村医疗状况的规划看似雄心勃勃。1934年卫生署颁行《县卫生行政方案》，规定县设卫生院，区设卫生所，每村配置卫生员；1937年3月，卫生署进一步公布了《县卫生行政实施办法纲要》。40年代初，国民党五届八中全会通过了《实施公医制度以保证全民健康案》，声称“全民健康完全由政府负责”，“医疗卫生事业完全由国家经营，所需经费均由国库或地方自治经费项下支给，全国民众都有无条件享受之权利”。其后，卫生署颁布政令，摆出在全国推行公医制度的架势；连《中华民国宪法》第157条也明文规定，“为增进民族健康，应普遍推行卫生保健事业及公医制度”。
虽然，政府的公文规定看似天花乱坠，而实际上，它从没有把卫生事业当作一件大事。在“黄金十年”最好的1936年，国民政府对卫生的投入仅占政府全部财政支出的0.7%。无怪乎，乡村卫生机构依然寥若晨星。直到1947 年，全国农村只有1397家县卫生院，18家县卫生所，352家区卫生分院，783家乡镇卫生所，医师2569人，护士3530人，助产士1469人，检疫人员1755人，病床11226张。 即使这区区1400余家县乡两级卫生机构，也面临严重的经费短缺问题。 至于规划中的村卫生员，更是不见踪影。 相对四亿多农村居民的医疗保健需求而言，这种完全由国家财政融资、由国家经营的公医制度不过是杯水车薪而已。在资源短缺的背景下，完全由国家财政融资为4亿多农村居民建立公医制度无异是痴人说梦。
实际上，在整个民国时期，个人付费是中国广大农村唯一的医疗融资方式。由于农民普遍贫穷，负担不起医疗费，他们得了病，根本不敢去看医生；即使凑得出钱来，也很难找到医生。 例如，创造出著名“定县模式”的哈佛大学公共卫生学院毕业生陈志潜注意到，在离北京不过200余公里、靠近平汉铁路的河北省定县，40万居民中，没有一名西医；在全部472个村庄中，有220 个村完全没有任何医生和医疗设备；在其它252 个村，每村也只有一个没有经过任何正规培训的自封的中医；定县病死人数中有三分之一没有经过任何医药治疗。
倒是在中国最富庶的江苏省，1936 年2 月，由省立教育学院主办的无锡惠北实验区在小园里村进行了乡村医疗融资实验，其主要内容是每人每年缴纳3 角钱的保健费，换取全年享受的免费医疗、注射预防针和种牛痘等权利，与后来的农村合作医疗有些相似。不过，该村很小，只有25 户，137 口人。如果仅靠村民缴付保健费，总共每年只能融资41.1元。在这么小的范围内靠这么点钱分摊健康风险，是否可行？该实验有没有外来基金资助？可惜唯一提到这项实验的文章对此语焉不详， 可见其生命力与影响力十分有限。
由于绝大多数人的健康没有保障，解放前，中国的婴儿死亡率高达250‰， 人均预期寿命则只有35岁左右，相当于美国1780年代的水平。
02
农村医疗差毛泽东震怒 一年四批卫生部
毛泽东在1945年指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话？” 至于如何解决广大农民的医疗卫生问题，那时共产党只有一个粗略的思路，既是走合作的道路。毛泽东指出，“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社”；他认为，“这是人民群众得到解放的必由之路，由穷苦变富裕的必由之路”。 在延安时期，各种形式的合作社已经出现，包括生产合作、消费合作、运输合作、信用合作等。在这个背景下，陕甘宁边区也出现了医药合作社。
最早的医药合作社被叫做“保健药社”，筹建于1938年，由陕甘宁边区政府民政厅领导，由西北局保健委员会和民政厅共同投资。除了总社之外，保健药社还在延川、清涧、绥德、吴堡等20个市、县设立了26处分社。这种药社是一个医疗服务机构，实行制药（主要是中草药）、看病、卖药三位一体的运行模式。虽然，它们对抗日军人家属实行九折优惠，对灾民实行免费治疗、免费吃药，但主要还是靠个人付费。1944年，延安等地爆发伤寒、回归热等流行病。为了满足广大群众的医疗要求，边区政府委托当时的商业销售机构—大众合作社代办成立了“卫生合作社”。卫生合作社总社设在延安，各县、乡设43个分社，其资金主要由大众合作社与保健药社筹集，并吸收民间团体及私人股金。与保健药社一样，卫生合作社也是医疗服务机构，虽然收费低廉，但还是要求个人付费。简而言之，在新中国建立以前，合作的理念已进入医疗领域，但医疗融资方面的合作仍付之阙如。
新中国建立后，在1950 年8月召开的第一届全国卫生工作会议确定了医疗卫生工作方针，其中第一条就是“面向工农兵”。到1952年底，全国县级卫生机构已从1949年的1400余所增加至2123所，遍及全国90%以上的地区。在基层乡村，政府的主要策略是鼓励个体中西医组建了联合诊所，为农民提供医疗服务。但直到1955年前，中国农村基本上实行的还是自费医疗制度；在医疗融资方面，没有明显变化。不过，农村医疗卫生方面需要合作的理念开始萌芽了。
1955年席卷中国农村的合作化高潮对发展提供医疗服务的农村基层卫生组织是个极大的促进。在其后短短2-3年的时间里，全国5万多个乡镇都设立了联合诊所或区卫生所，多数农业合作社也都设有卫生室（站），配备有不脱产的卫生员、接生员， 为提出“农村卫生工作网”的概念奠定了基础。 更重要的是，农业合作化成为合作医疗的催化剂：生产、资金、农具、技术上的互助合作启发农民把互助合作扩大到医疗融资领域。张自宽的观察可谓一语破的：“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗运动”。
1960年2月2日，中共中央向各省、市、自治区党委转发卫生部的报告及其附件，并要求各地参照执行，但并没有马上引起各地政府足够重视。 据毛泽东了解，“大多数省、市、区党委第一书记没有看这样一个很重要而又写得很好的文件，也没有发到各级党委党组和人民公社去”。为此，他于3月16日为中央起草了《关于卫生工作的指示》，强调“中央现在提醒同志们，要重视这个问题”，“各省、市、地、县、社要由党委第一书记挂帅，各级党委专管书记和有关部门党组书记也要在党委第一书记领导之下挂起帅来；立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社”。 最高领袖的直接干预有力地促进了农村合作医疗在全国范围的推广。从此，集体保健医疗便成为中国农村的一项基本制度，无论是地处江南鱼米之乡的浙江， 还是远在西北边陲的新疆都不例外。 根据长期追踪研究农村合作医疗制度的安徽医科大学卫生管理学院估算，全国行政村（生产大队） 举办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年上升到46%。
同样是在大跃进运动中，农村卫生服务提供体系得到进一步发展。县医院得到进一步加强；人民公社将国家举办的区卫生所和农业社的保健站整合为公社卫生院；生产大队把联合诊所和村保健站变成大队卫生室，生产小队配“三员”（保健员、接生员和保育员），形成了一个比较完整的农村医疗卫生体系。
“据1964年统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村（县和县以下），其中在县以下的仅占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中在县以下的仅占27%。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口平均的比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费9.3亿元中，用于公费医疗的2.8亿元，占30%，用于农村的2.5亿元，占27%，其中用于县以下的仅占16%。这就是说，用于830万享受公费医疗的人员的经费，比用于5亿多农民的还多”。这种局面让中共最高当局十分不满。1965年5月26日，在同卫生部负责人崔义田、史书翰、计苏华等谈话时，刘少奇便指出：“现在的医药卫生工作只是面向一亿左右的城市人口，全国70%的医务人员是集中在城市，占五亿多人口的农村中医务人员和药品都很少，为了解决卫生工作面向农村，药品供应要研究，如何把供应点深入农村”。 毛泽东更是对此感到震怒，并在一年内第四次对卫生部作出严厉批评。1965年6月26日，在同他身边的医务人员谈话时，毛泽东斥责“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗，一无医院，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部、或老爷卫生部、或城市老爷卫生部好了”，并号召“把医疗卫生的重点放到农村去”。这就是著名的“六二六指示”。 其后，7月17日，刘少奇听取了卫生部负责人钱信忠、张凯、贺彪、郭子化、崔义田、史书翰等关于医务工作如何为农村服务问题的汇报。 毛泽东又于7月19日和8月2日两次与卫生部负责人谈话，主要谈农村卫生工作。8月份，中央政治局还专门开会讨论了卫生工作。 中共最高领导人如此密集地议论农村医疗卫生工作，是空前绝后的。
有些人想当然地断定，毛泽东的“六二六指示”“使1962年后几乎处于停顿状态的合作医疗制度出现了回升发展的重要契机”， “激起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视，在50年代中期出现的农村合作医疗制度由此推开”。 其实不然。虽然1965年前后毛泽东及其他中央领导人对农村医疗卫生表现出前所未有的关注，但他们的关注点集中在为农民提供医疗服务和为农村培养三种卫生人员上；而组织巡回医疗队到农村去是逐步实现这两个目标的关键。巡回医疗队为农民治病并不是完全免费，而是“应按当地合理收费标准收取费用”。如果农民交不起医药费怎么办？当时的做法是，“贫下中农出不起医药费的可以减免。减免费用，应当首先在社、队公益金中解决。社、队公益金中解决不了的，经过工作团审批，在工作团掌握的社会救济费中解决；非重点社教地区，由民政部门掌握的社会救济款内开支”。换句话说，毛泽东“六二六指示”并没有给农村医疗融资的格局带来多大变化，尽管大规模派遣城市巡回医疗队，大规模培训不脱产、半脱产的农村基础卫生员，两者都有助于降低农村医疗卫生的成本，为普及医疗融资合作铺平了道路。
03
中国医疗模式受联合国肯定：平均国民年龄从35飙升到68岁
合作医疗真正在全国农村得以普及是1969年以后的事。1968年7月底，毛泽东派工人宣传队进驻各大专院校，它标志着文革大规模群众运动阶段的终结。与此同时，针对当时宣传工作中出现的“假、大、空”现象，毛泽东作出了“典型宜多，综合宜少”的指示，提出要用先进的典型，来推动全国的各项工作。
医疗融资方面的合作医疗是中国农村初级卫生保健体系“三大法宝”中最关键的法宝。有了它，县乡村三级医疗卫生网和赤脚医生才能实现低成本、广覆盖的效果；没有它，即使不缺医、不少药，也会出现看不起病的问题。七十年代，中国还不富裕，但随着合作医疗的普遍建立，赤脚医生和三级卫生网充分发挥了各自的优势，有效地为广大农村居民提供了基本的医疗卫生保障，使中国人民的健康指标大幅改善，平均预期寿命从解放前的35岁增加到了1980年的68岁，婴儿死亡率也从解放前的约250‰减少到1980年的50‰以下。当时中国医疗卫生服务的公平性和可及性受到了联合国妇女儿童基金会、世界卫生组织和世界银行的高度赞誉，例如世界银行的《1993 年世界发展报告: 投资与健康》称中国当年在医疗保障方面取得的成就在低收入国家是“独一无二”的（a unique achievement for a low-income developing country）。 中国当时的低成本、广覆盖的模式也在1978年的阿拉木图会议上受到推崇，成为世界卫生组织在全球范围内推广初级卫生服务运动的样板。
回顾毛泽东时代农村医疗状况的变迁，它从无医无药走到缺医少药，最后找到了合作医疗这条低成本、广覆盖的途径。在这个过程中，各地的实践起了巨大的作用。 文革中一度盛传，上海川沙县的赤脚医生和湖北长阳县的合作医疗都是“伟大领袖毛主席亲自抓的点”。实际上，它们都是实践在先，抓点在后。群众的实践为决策者提供了灵感，是政策演变的动力源。
1976年9月，毛泽东辞世；1977年8月，中共第11次全国代表大会正式宣布文革结束。当时，没有任何人预见到合作医疗将会迅速衰落。恰恰相反，1978年3月5日五届全国人一次会议通过的《中华人民共和国宪法》第一次将“合作医疗”写入宪法，列为国家为保证劳动者健康权利需要逐步发展的事业。当年12月，中共第十一届三中全会召开，拉开了改革的序幕。一年以后，1979年12月15日， 卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合发布了《农村合作医疗章程（ 试行草案）》。这是政府部门第一次发布关于农村合作医疗的正式法规性文件，标志着合作医疗的制度化。它将合作医疗定义为“人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”，并承诺“根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工 作更好地为保护人民公社社员身体健康，发展农业生产服务”。 在此前后，中共中央主席华国锋、副主席叶剑英都明确要求，“巩固和发展农村合作医疗事业”。
改革开放后一度遍布全国的合作医疗迅速偃旗息鼓，最重要的原因是合作医疗所依托的经济基础发生了变化。八十年代担任卫生部长的钱信忠说的一针见血：“没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗”。这句话不仅揭示了合作医疗兴起的条件，也点明了合作医疗存活的条件。只有在集体经济的制度环境下，合作医疗的资金才能直接从集体经济中提留，保证了筹资途径畅通。七十年代末推行家庭联产承包责任制后，尤其是人民公社解体以后，在广大农村，家庭成为农业生产经营的基本单位，除少数地区有集体所有的乡镇企业外，大部分乡村的集体经济十分薄弱，甚至完全不存在。在这种情况下，除非形成新的医疗融资渠道，用提留集体公益金的方式来扶持合作医疗，在很多地方已经失去了可行性。
八十年代前期，有些文件甚至千方百计试图避免使用“合作医疗”这四个字，而是代之以其它名词，如“集资医疗”。由于中央态度暧昧，各级领导对扶持合作医疗也没有兴趣。用农民的话说，“上面不喊了，中间不管了，下边就散了”。安徽医大的调查也表明，各地领导干部的态度是决定合作医疗能否坚持的关键因素。
04
新型合作医疗探索：医疗保险思路因何折戟中国乡村
决策者对合作医疗态度暧昧并不意味着中国的官方与民间停止了探索适宜农村的医疗融资模式。恰恰相反，从八十年代中期开始，关于农村医疗卫生到底应该采取何种体制就出现了不同的思路，并展开了辩论。争论的一方认为，搞农村医疗融资体制改革要追寻健康保险这种“世界潮流”；另一方则认为，应巩固与发展我国独创的合作医疗。中央的立场模棱两可，各种模式都可以尝试。1985年9月，中共中央《关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建议》便指出，为了适应对内搞活经济，对外实行开放的新情况，要认真研究和建立形式多样、项目不同、标准有别的新的社会保障制度。随后，卫生部制订的《“七五”时期卫生改革提要》指出，改革我国农村的医疗保健制度，应从各地的实际情况出发，根据经济条件和群众的意愿逐步进行，可以实行合作医疗，也可以试行其他各种办法。《提要》特别强调，要积极探索和发展适合我国农村的医疗卫生保险制度。
事实上，卫生部当时偏向于在农村推行医疗保险制度。“中国农村健康保险实验项目”是农村医疗卫生领域第一个干预性实验，在八十年代后期，除了中央政府抓的试点县外，各地还有一批健康保险实践的例子，如上海金山县与湖北监利县的健康保险、四川省蓬溪县的防疫妇幼保险、安徽金寨县、山西省冀城县和江苏省晌水县的母婴健康保险、山西运城的中小学生口腔保健保险等。值得注意的是，虽然有人大力鼓吹个人出资参加不同档次和类别的保险， “从农村合作医疗向医疗保险制度的过渡”， 但不少地方医疗保险的实验依然带有强烈的合作医疗的色彩。
在八十年代下半叶，除了上面提到的有关健康保险的试点研究外，还出现了对不同医疗筹资体制的比较研究。如1987年，安徽医科大学与卫生部医政司联合在两省一市（湖北省、山东省、北京市）进行了合作医疗制度与自费医疗制度的配对调查研究。课题组在湖北省广济县、山东省招远及栖霞县、北京市昌平县选取15-20个合作医疗村；然后按配比条件（人均收入、文盲率、年龄构成、地形及民族因素），选择相应的自费村。该项目从居民卫生服务利用、健康状况、因病致贫情况、人均卫生费用、民意测验及村级卫生资源六个方面比较了合作医疗与自费医疗的差异。结果表明，19项指标中，合作医疗在15项指标上优于自费医疗。因此，绝大多数被调查农民赞成合作医疗，只有少数人赞成自费医疗。
如果说，在八十年代末，朱敖荣要求恢复合作医疗的立场还受到某些人质疑的话，到九十年代开始的时候，面对90%以上的农民没有任何医疗保障的局面，关心农村医疗卫生问题的人中开始逐渐形成两个共识。第一，自费医疗不仅剥夺了贫困农村居民获取基本卫生服务的机会，而且带来严重的因病致贫问题。 第二，健康医疗保险的思路不适合中国农村，因为保险公司认为利润少不感兴趣，农民又不信任保险公司，嫌其手续繁杂、难以理解。
为了修复合作医疗这个农村医疗卫生体制的“网底”，中央政府1991年拨出专款2000万元，对农村合作医疗进行扶持。但到1992年邓小平南巡以后，市场导向的改革再次占上风。当年9月卫生部出台了《关于深化卫生改革的几点意见》，它把医疗改革的重点放在“积极推广形式多样、项目不同、标准有别的医疗保险制度”上。“在农村，要大力推行合作医疗保险制度。在其后十年里，这种反复不断出现。
从1994年到1996年，国务院研究室与卫生部一起，继续对合作医疗进行了专题调研，抓了7 个省14个县、特别是河南开封县和林州市的试点。国务委员彭佩云也参与其中，先后到江苏、河南的几个县市，对合作医疗进行了调查研究，并写了考察报告。此后，有19个省、自治区、直辖市供选择了183个县（市、区）作为省级合作医疗试点；许多地区还选定了一大批地市级的试点县。一时间，农村合作医疗似乎出现了良好的发展势头。 到1996年年底，全国开展合作医疗的行政村已上升到17. 59 %，比上年增加了6.41%，达到1983年以来的最高水平。紧接着，合作医疗又获取了新的发展动力。从1996年中至1997年中，中国政府为恢复与发展合作医疗动作频频，希望掀起重建合作医疗的高潮，并为此提出了很高的目标。但结果并不理想。到1997年底，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，比一年前还略低一点，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重仅为6.5%。
到九十年代，政府已经认识到重建农村合作医疗的必要性，只是还存在不需政府财政支持就能恢复合作医疗的幻想。打破这层幻想的是一系列对贫困地区合作医疗的调查与干预性实验。如果说，八十年代各地的实践和实验有助于政府认识到重建合作医疗的必要性的话，九十年代各地的实践与实验告诉政府，在新形势下，传统合作医疗模式存在严重的不足；除非政府财政参与，否则永远也不可能实现“到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的目标。
通过所有的实验与经验都指向一个结论：要建立和维持广泛覆盖的农村合作医疗体制，就必须要有政府的财政支持。同时，政府派往其它国家的考察团报告，其它第三世界国家的经验也表明，发展农村医疗卫生事业，政府财政支持不可或缺。 这一切都彻底打破了以“个人投入为主”重建合作医疗的幻想。
2003 年1 月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3 县(市)进行新型合作医疗试点，取得经验后逐步推开。新型合作医疗较之传统的合作医疗更适合市场经济条件下的中国农村。中国农村的医疗融资方式走过了自费医疗、传统合作医疗（集体投入为主）、新型合作医疗（国家补贴为主）三个阶段。虽然农村医疗融资只是中国体制中很小一个组成部分，但“麻雀虽小、五脏俱全”，我们既不可能也没必要解剖天下所有的“麻雀”。本文试图用“解剖”一只“麻雀”的方式了解中国的决策者与政策倡导者如何利用实践与实验进行学习，获取必要的经验教训，以调整政策目标和政策工具，回应不断变化的环境。
05
“中国模式”崛起:“渐进式改革”实验震撼世界
到2008年，中国的改革开放已经走过了30年的历程。现在，越来越多的人开始探索是否存在一个“中国模式”。
数十吨重的三叉戟256号专机，被肢解后散落如此大范围的草原上，碎片中大到数千公斤，小到只有一分硬币那么大，有的还保持着零件原来的形状，有的已在熊熊燃烧的高温中变形，甚至变成铝合金的球状疙瘩。“九一三”事件之后，经过许多年的风风雨雨，它们都已离开了那块本不属于它们的地方，其中有许多飞机部件也去了它们本不该去的地方。
回想1988年，改革开放十周年时，几乎没人想到谈论“中国模式”的必要。虽然中国的国内生产总值在1978-1988年间，平均年增长率高达10.2%，但那时的增长率波幅巨大，很不稳定。更严重的是，1988年居民消费价格指数比上年猛增18.8%，城市居民的生活费用价格指数增长更高达20.7%。面对解放以来从未有过的高通货膨胀率，社会上一片恐慌。
到改革开放20周年前后，虽然还有人耸人听闻地预测中国体制即将崩溃，但大多数人已经不以为然。到1998年，中国经济不仅已经连续20年以年均10%的速度增长，而且学会了避免增长的大起大落，并成功地抵挡了亚洲金融危机对自己的影响。对比前苏联和东欧国家在转型过程中遭遇的经济衰退，中国的转型模式引起了广泛的兴趣。那时人们对“中国模式”的概括集中在两方面：一是转型的速度，据说中国采取的是“渐进主义”，而苏东区采取的是“震荡疗法”；二是转型的顺序，据说中国采取的是“先经济改革，后政治改革”，而苏东地区采取的是“先政治改革，后经济改革”。到2008年，中国已经创造了人类历史上前所未有奇迹。尽管存在这样那样的问题，一个十多亿人的超大经济体，以年均9.9%的速度持续增长达30年之久，大幅减少了贫困人口，并大体上保持政治稳定。这很难用偶然或幸运来解释。因此，更多的中外人士开始思考中国成功的秘诀。乔舒亚?库珀?雷默(Joshua Cooper Ramo) 将中国模式 概括为“北京共识”，它主要包括三方面内容：注重技术创新，追求发展的平等性与可持续性，坚持自主发展的道路。
需要指出的是，过去60年，这个领域每次发生变化，其走向都与中国整体的政策/制度走向十分吻合。这样，回顾该领域过去60年的变化就具有了普遍意义。本文的目的并不是要对各种医疗融资体制的优劣做出评判，而是试图通过细致梳理史实来分析决策者与政策倡导者如何利用实践与实验进行多方位的学习，获取必要的经验教训，以调整政策工具和政策目标，回应新的、变化了的环境。[>>点击返回读书频道首页]
