爱华网产程经过异常及处理(195~198)
(一)产程经过异常表现
临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种，根据发生时期又分为原发性和继发性。类型不同，临床表现不也不同。
1、协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一程活跃期后期或第二产程时宫缩弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力，对胎儿影响不大。
2、不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)：多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶100mg肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使先露不能紧帖子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦燥不安，严重者出现脱水。电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。
3、产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种；
(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过了应处理。
临床上以超过了9小时应作正理为有利。
(2)活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称为活跃期延长。
(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。
(注：在羊膜囊已破、宫缩正常的前提下)
(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。
(5)第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h,经产妇＜2.0cm/h，称为胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达I小时以上，称为胎头下降停滞。
(8)滞产，总产程超过24小时。
以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，
(二)处理
1、协调性宫缩乏力：一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
(1)第一产程
1)潜伏期
潜伏期超过了8小时应处理。
处理原则：不急于干扰，安静休息、支持疗法为主。
一般处理：
①消除精神紧张，
②鼓励多进食，注意营养与水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注l0％葡萄糖液500—l000ml内加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充5％碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。补充钙剂可提高子宫肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量．增强子宫收缩。
③自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿。
④同时针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位均有加强宫缩的作用。
⑤经上处理后仍无效时，若羊膜囊存在，可行人工破膜。
⑥若羊膜囊已破，可行催滴。
⑦另还有一个更简便、安全、有效、快捷的方法是气囊扩张法。
⑧破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。
2)活跃期
活跃期宫口开张速度初产妇＜1.0cm/h、胎头下降速度初产妇＜1.0cm/h、宫缩乏力时应处理。
处理原则：积极处理，发现异常则作处理。
加强子宫收缩：经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性官缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：
①人工破膜：(见4题)
②缩宫素静脉滴注：(见3题)
③地西拌静脉推注：地西伴能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg，间隔4~6小时可重复应用。
④前列腺素(PG)的应用：(国内缺药)。
⑤还有活跃期早期可用气囊扩张法、宫颈局部封闭。
经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
(2)第二产程
第二产程达1小时胎头下降无进展时则属第二产程停滞，应作一次详细的腹部及阴道检查，明确头盆关系则有否头盆不称，决定分娩方式。
若无头盆不称，胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
(3)第三产程
为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素10u，并同时给予缩宫素10~20u静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。
胎儿娩出后，超过30分钟，胎盘未剥离或未娩出；或阴道出血200ml或以上，应立即处理胎盘。
2、不协调性宫缩乏力：处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。给予强镇静剂哌替啶100mg或地西洋l0mg静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。
三、缩宫素(催产素)静脉点滴催引产法(197)
教科书上内容：
缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。将缩宫素2.5U加于5％葡萄糖液500m1内，使每滴糖液含缩宫素0.33mU，从4~5滴／min即1~2mU／min开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10~15mU／min(30~45滴／min)，维持宫缩时宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2~3分斜，持续40~60秒。对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。
应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩、听胎心率及测量血压。评估宫缩强度的方法有3种：①触诊子宫；⑦电子监护；③应用Montevideo单位(MU)表示，置羊水中压力导管测子宫收缩强度mmHg数×10分钟内宫缩次数，比如10分钟有3次宫缩，每次压力为50mmHg，就等于150MU。一般临产时子宫收缩强度为80~120MU，活跃期宫缩强度为200~250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到250~300MU时，才能引起有效宫缩。若l0分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为l~6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。
补充内容：
缩宫素静脉滴注是一项加强宫缩和加快产程进展非常有效的措施，必须正确运用。否则，有可能引起宫缩过强、宫缩过频、产程过快、产道损伤、羊水栓塞等严重并发症。
（一）适应症
1、引产方面
（1）过期妊娠、无胎儿宫内窘迫者；
（2）胎膜早破；
（3）部分性前置胎盘（须先破膜）；
（4）胎盘早剥（须先破膜）；
（5）死胎；
（6）妊娠并发症或合并症治疗无效者，如妊娠期高血压病症、妊娠肝内胆汁瘀积症、重症肝炎、肾炎等。
2、催产方面
（1）宫缩乏力；
（2）低张力性子宫收缩乏力；协调性宫缩乏力
（3）活跃期宫口开张或胎头下降异常。
（二）禁忌症
1、绝对禁忌症
（1）明显头盆不称；
（2）软产道梗阻、宫颈疾病、盆腔肿瘤；
（3）横位；
（4）完全性前置胎盘；
（5）疤痕子宫；
（6）严重心血管疾病者；
（7）骨盆狭窄。
(8)不协调性宫缩乏力或高张性宫缩乏力。
2、非绝对禁忌症，但，应用时需慎重。
（1）轻度头盆不称试产者；
（2）枕后位、臀位；
（3）高龄初产妇、双胎；
（4）羊水过多（须先破膜）；
（5）巨大儿；
（6）心功能Ⅱ级。
（三）方法与剂量
使用缩宫素(催产素)静脉滴注时，要注意做到12个字，即小剂量、低浓度、慢速度、专人守。
1、使用方法：主张持续静脉滴注法，禁用肌注、穴位注射或鼻粘膜给药。
笫一，打好静脉点滴：用0.9%NS或5%GNS500ml；
第二，调好滴速：开始一般以8~12滴/分；
第三，加缩宫素(催产素)：再往500ml内加缩宫素(催产素)。
2、剂量：一般用量为500ml+催产素2.5。
如：2.5U/500ml=5U/1000ml=500mU/100ml=5mU/ml，0.333mU/滴。
滴注1小时后，宫缩仍不好，可加快滴速。方法为每分钟加4滴，观察30分钟左右，视宫缩情况，调至每分钟30滴左右，对于不敏感者，宫缩仍不好时，则增加浓度。怎样加药呢？加药原则是剩下液体，按每100ml+1U催产素。
此时，液体内药物浓度就变成：
15U/1000ml=1.5U/100ml=1500mU/100ml=15mU/1ml，所以1滴=1mU。
这样，每分钟进去的滴数就是每分钟进去的毫单位数。
一般主张8~15mU/min。
引产时：点滴时间：白天点滴效果较好。每并约需点滴8~12小时。晚上休息。
点滴次数：每天一次，当天无效，第二天再点滴，三天不成功，即为失败（无效）。
过期妊娠破膜后或胎膜早破，滴注12小时无效即行剖宫产术。
观察内容：应用缩宫素时，应有专人观察：血压、宫缩、胎心、宫口开张、先露下降、及羊水情况，以及腹型变化。
若l0分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或听胎心率有变化，应立即停滴缩宫素。
（四）注意事项
１、缩宫素(催产素)静脉滴注时，要观察到第一次宫缩出现的时间，即催产素进入血液的时间。及时发现对缩宫素(催产素)高度敏感人，一旦发现立即停药。
2、要注意做到12个字，即小剂量、低浓度、慢速度、专人守候，预防并发症发生。
3、一天用缩宫素(催产素)总量不超过10U。
4、当日无效，次日再用，三天无效为失败。
5、催滴时严密观察：血压、宫缩、胎心、宫口开张、先露下降、及羊水情况，以及腹型变化。
6、滴注过程中出现胸闷、发绀、发抖、呕吐时，首先要想到羊水栓塞可能。应积极处理。
7、催产素静脉滴注前及过程中，不行人工剥膜术。
8、合理安排破膜与催滴术，如何安排？潜伏期时，可先行催滴。活跃期时应先行破膜，观察30分钟后，无宫缩，再行催滴。
9、使用GNS或NS行催滴，新生儿黄疸发生率较用GS行催滴低。
10、高张性子宫收缩乏力者为禁忌症。
11、催滴时，宫缩不宜过强。
13、当缩宫素(催产素)用以引产或催产时，禁用肌注、鼻粘膜滴入、穴位注射（封闭）等方法。
14、缩宫素(催产素)用以引产或催产时，初产妇较经产妇安全。
四、人工破膜术(197)
教科书上内容：
人工破膜：宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。破膜前必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行。破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1~2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。Bishop提出用宫颈成熟度评分法，估计人工破膜加强宫缩措施的效果，见下表。该评分法满分为13分。若产妇得分≤3分，人工破膜均失败，应改用其他方法。4~6分的成功率约为50％，7~9分的成功率约为80％，＞9分均成功。
Bishop宫颈成熟度评分法
分数
指标0123
宫口开大(cm)0l~23~45~6
宫颈管消退(％)
(未消退为2—3cm)0~3040~5060~7080~100
先露位置
坐骨棘水平＝0)-3-2-1~0+1~+2
宫颈硬度硬中软
宫口位置后中前
补充内容：
人工破膜是加强宫缩、加速产程进展的一项非常有效的措施，必须正确使用。否则，有可能引起脐带脱垂、宫缩过强、产程过快、羊水栓塞等严重并发症。
（一）适应症
1、急性羊水过多；
2、部分性前置胎盘；
3、胎盘早期剥离；
4、活跃期宫口扩张或胎头下降异常；
5、宫缩乏力；
6、过期妊娠；
7、妊娠期高血压疾病；
8、妊娠肝内胆汁瘀积症；
9、死胎引产。
（二）禁忌症
1、明显头盆不称；
2、产道有梗阻者；
3、胎位不正（臀位、横位）；
4、宫颈不成熟；
5、脐先露；
6、血管前置；
7、胎盘功能严重减退。
（三）破膜时机时机：
一般情况时(生理产科)：胎头已衔接者，宫口开大4cm左右。
特殊情况时(并发病理因素)：如妊娠期高血压疾病、过期妊娠、妊娠肝内胆汁瘀积症、IGR等，宫颈成熟，宫口已开，水囊已形成，入产房（或住院）即行破膜。
（四）破膜方法
在无菌条件下，不做人工剥膜、宫缩间隙时、用长针头、在羊膜囊的最低点破膜。
（五）破膜注意事项
1、查清宫口大小和羊膜囊局部正常否；
2、羊膜囊有否血管；
3、先露是什么，先露高低；
4、有否脐先露（显性）；
5、破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时进行；
6、破膜及放掉针头后，手指需重新伸入阴道，保留并观察2次宫缩，胎头下降，以便及早发现隐性脐先露；
7、不做人工剥膜；
8、破膜后让羊水缓慢流出，羊水过多者尤为重要，以防胎盘早剥。
9、观察并记录羊水的性质和量；
10、破膜前后必需听取并记录胎心音；
11、破膜时注意无菌操作。
五、平产接生与会阴保护法(76~77)
(1)初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室作好接产准备工作。
(2)外阴消毒：顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1／3、会阴及肛门周围。接产者准备接产。
(3)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。
(4)接产要领，保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇必须与接产者合作才能做到。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(5)接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拔露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应下压胎头枕部(此时枕部尚未娩出，应叫顶部为好)，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或2周以上，用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。
胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下额挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
六、会阴侧切与缝合术(77)
教科书内容：
会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。
1)会阴左侧后-侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45度(会阴高度膨隆为60~70度)剪开会阴，长4~5cm。会阴切开后用纱布压迫止血。胎盘娩出后缝合。
2)会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法剪开组织少，有出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微等优点，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。
补充内容：
(一)会阴切开指征：会阴过紧、缺乏张力、耻骨弓过低或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
(二)切开时间
1、宫缩时可看到胎头露出外阴口3~4公分时切开，可防止产后盆底松弛，避免膀胱膨出、直肠膨出及尿失禁；
2、也有主张胎头着冠时切开，可以减少出血；
3、决定助产时切开。
(三)会阴切开术：包括会阴后-侧切开术和会阴正中切开术。
1、会阴左侧后-侧侧切开术：麻醉生效后，术者以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁同进保护胎头，右手用钝头直剪或会阴切开剪自会阴后联合中线向左侧45度(会阴高度膨隆为60~70度)于宫缩时将会阴剪开，长4~5cm。会阴切开后用纱布压迫止血。若有血管出血可用止血钳止血。剪开后，还要检查切口是否平整，若不平整，须剪平整。
2、会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法剪开组织少，有出血不多、术后组织肿胀及疼痛轻微等，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大、接产技术不熟练者不采用。
(四)会阴切开缝合：一般在胎盘娩出后缝合切口，缝合方法：
1、缝合阴道粘膜层：用吸收线自阴道粘膜切口顶端上0.5cm~1cm开始缝合，可用连续或连续锁边方法缝合，缝到处女膜端端时，需将其对合好，此后，继续同法缝合前庭粘膜，最后在前庭粘膜与皮肤交界线打结。所谓“两对断端对合好”。
2、缝合泌尿生殖隔(即外阴皮下组织)：用可吸收线行“8”字、间断或连续缝合。
3、缝合皮肤层：用4号丝线间断缝合数针。4~5天后折线。
目前许多医院已采用皮下埋藏缝合，不需折线。
(五)会阴缝合要领(关键)：彻底止血、恢复解剖组织、层次清楚、不留死腔、创面清洁无菌、缝线不能紧不能松，线头不能多。
