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大肠癌最新诊疗方法与发展
————赵任教授（上海瑞金医院普外科主任医师、硕士研究生导师）
结直肠癌是世界上最常见的癌症之一，约占全球癌症发病率的10%。发病率仅次于肺癌和乳腺癌排名第三。死亡率约为51%，在所有癌种里排名第四，次于肺癌、肝癌和胃癌。
在上海居民常见恶性肿瘤中，结直肠癌的发病增速最为显著，年均增速＞4%。大肠癌排名由70年代的第6位升至第2位，发病率上升了3.67倍，高于全球水平。平均10万人即有56人罹患结直肠癌，防治任务严峻。
我国结直肠癌“四特点”
一、结直肠癌的发病部位逐渐升高，结肠癌发病率明显升高，由原来的10.9%升至15.2%，且右倾现象非常明显；
二、结直肠癌发病危险性，随年龄增长而增加；
三、在国外患肠癌的都是年龄大的，而在我国则年轻人多；
四、国外以结肠癌为多，在我国以直肠癌为多，约占66%。
早期诊断：肠癌不可怕
虽然是上海第二号肿瘤杀手，大肠癌并不可怕。相对其他癌种，大肠癌比较好诊断、比较好治疗，只要发现得早。因此，定期检查和复查的意识，非常关键。
目前来讲，美国的诊疗水平，全球第一。2000年-2007年，美国早期诊疗率39%，五年生存率64%。我国早期诊断率仅为10%，五年生存率42%，差距巨大。
统计表明，I期结直肠癌患者五年生存率高达90%，II期结直肠癌五年生存率为80%，而III期结直肠癌生存率则只有35%。过去由于缺乏早期筛查，被发现时60%的患者已为II期和III期。去年开始，上海70岁以上老人免费筛查，或将提高肠癌治疗水平。
结直肠癌诊疗3标准
1、结直肠癌的界定：距肛门12公分以上的称为“结肠癌”，12公分以下称为“直肠癌”。12公分以下跟以上，肠癌病因的形成、解剖、治疗手段相当不同，而且疗效差异很大。因此，它们的治疗策略、局部复发存在显著差异。
2、结直肠癌的分期：依据肿瘤大小进行分期，小是相对比较早，大相对比较晚。另外看，淋巴结是否转移及其转移的状态，是否远处转移到肺脏、肝脏、骨头等。针对分期及分析结果，采取相应的治疗手段，化疗、放疗或同位素扫描等。
3、手术大小的标准：是做小手术，还是做大手术，标准在哪里？原来偏早的T1-T2，很早的才能做小手术，局部切除。不是很早的，一定建议做大手术。对一些老年病人，高龄病人、高危病人无法承受大手术的，可以采取清肛手术。
大肠癌外科治疗进展
1、结肠癌手术新标准：五年生存率提升15%
随着技术进步，结肠癌手术标准也有新变化。全结膜系膜切除(CME)，由德国的Hohenberger于2009年提出。强调通过标准化的手术步骤，切除整个结肠系膜，然后最大化地清扫区域的淋巴结，从而进一步提高结肠癌的手术疗效。通过CME切除，局部复发率降至3.6%（低于对照组的6.5%），总生存率上升至89.1%（高于对照组的82.1%）。CME系膜平面切除患者5年生存率较固有肌层切除平面提高15%。
2、直肠癌局部切除，分期更科学了！
哪些病人的直肠癌，是可以通过全部切除来做，哪些是只能局部切除？
原来的直肠癌手术很简单，手一摸，“哦，像的”，做个活检OK了再去做。现在做切除，要对肿瘤进行分期。到底它属于哪一期，包括肿瘤侵犯的深度、T分深度、周围的淋巴和转移的深度。通过直肠内超声、核磁共振、CT等手段来明确。清晰的分期，让治疗更得力。
3、低位直肠保肛，回归客观分析
很多病人强烈要求保肛，医生也义不容辞。然后，通过几年实践，我们保肛的态度开始转向客观的手术分析及手术方案的制定，不再那么激进。
保肛的依据在哪里？第一要确保手术安全性，目前直肠癌的安全下切缘距离为2公分。有2公分切缘的基础，理论上才能保证。此外，还要和与上面那块直肠进行吻合，预留吻合器0.3-0.5，以及提肛的距离。客观讲，没有5公分保肛，保下来的肛功能是不灵的。尤其老年人，由于肛门松弛，保肛后大便次数没法控制。
4、局部复发直肠癌：根治OR姑息?
局部复发患者，可以通过根治手术切除、扩大根治切除及姑息手术。对一些局部的复发，以前一般采取的相对姑息的治疗手段。现在，我们会根据局部复发的位置及复发的状态而采取不同治疗方法。采取手术的患者，其5年生存率还要比姑息治疗的高。
无论采取哪一种治疗手段，均须综合全方位地考虑。有些患者要求“全部切掉”，实际风险很大。因为手术范围太大，会带来更大的创伤及出血，并发症也很多。如果有远处转移的情况，需客观评价，目前大家通常采取姑息治疗。
5、转移性结直肠癌：外科手术有奇功！
原来认为有转移的直肠癌，即肝转移、肺转移的病人已经属于晚期了，这些病人的治疗效果非常差。实际上，从我们现在的实践和发展看，30%此类病人可通过新辅助治疗把它缩小，然后再把它转移病灶跟原发病脏一起切除，那么这种病人也有相当好的五年生存率，也就是意味着也有不错的效果。
6、二期和三期化疗的国际争议
中期偏早的，要不要做？三期（中期偏晚）病人，如何做化疗？国际上确实存有争议。NCCN指南因此出了非常多指标，而且这些指标随着时间的变化而变化。
近几年，随着临床实践及临床数据的积累，诊疗方面也发生了重大改变。比如说，三期结肠癌，肯定要做化疗，不做不行。这是明确的。而且治疗的重要组成部分——氟尿喃啶类药物、5-FU/LV没有变。后面又加了“奥沙利铂”，这是三期结肠癌辅助化疗的标准方案。
二期结肠癌治疗，国际上确实存在争议。二期当中一分为二，二期偏早的不用做，偏晚的或者有高风险的就要做。做的时候是否需要加“奥沙利铂”，有争议。为了检测患者对一系列药物的敏感度，并创造比较科学的治疗条件，医生会推荐二期患者做术前“基因检测MMR检测”。
【小贴士】诊疗新方法：腹腔镜手术安全吗？
原来腹腔镜手术做的很少，现在成了主流。很多病人问，腹腔镜安全不安全，腹腔镜到底怎么样？
通俗讲，开腹手术好比是做钟的师傅，做腹腔镜就好比做手表的。就是说，腹腔镜手术其实是在局部是放大了做，清晰程度很高。虽然在国际上存在争议，但在国内已经非常成熟。去年上海将近一万例结直肠癌手术，腹腔镜占到1/4-1/3。在疗效、并发症等方面与开腹手术无异。对一些人体关键功能及部位的保护，及手术方便程度方面，显著优于开腹手术。在瑞金医院，60%以上病人可用腹腔镜治疗。
