爱华网一．概述
[ 病名 ] 心衰是由不同病因引起心脉“气力衰竭”，心体受损，心动无力，血流不畅，逐渐引起诸脏腑功能失调，进而出现心悸，喘促，尿少浮肿等为主要临床表现的一种危重证。
[ 沿革 ] 《内经》无心衰之名，但有关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”，如《素问·平人气象论》曰：“颈脉动，喘疾咳，曰水，……足胫肿曰水。”《素问·逆调论》又说：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·水热穴论》又说：“水病，下为腑肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病也。”《素问·评热病论》还说：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也，”《内经》所论“水”之惊悸，呼吸困难，咳喘不得平卧，卧则喘甚，足胫肿，甚则腹大颈脉张而动等证候，极符合现代所论之心衰。
汉·《金匮要略·水气病脉证并治篇》明确提出“心水”之名，从其证候表现看，即是今之心衰。如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”又“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”
《止园医话·怔忡》曰：“此症原因，不外心脏衰弱，……治不得法，多取死亡之转归。”明确指出怔忡是由心脏功能衰弱所致之症状，预后不良。
心衰之名，始见于《备急千金药方·心藏门》，该书载：“心衰则伏。”伏者，《脉确》解释说：“阴盛阳衰，四肢厥逆，六脉俱伏。”《四海回春》认为“心脉无力之中，又带迟伏之脉，是心脉不足而又寒矣，即断以怔忡。”张仲景更明确的将脉沉伏与“水”病联系在一起，他在《金匮要略·水气病脉证篇》说：“热止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”这些论述，符合心衰之心阳虚损，鼓动无力，水液温化失常之病机及四肢厥逆、小便难、水肿、脉伏等表现，古人也认为是怔忡之候。
《圣济总录·心藏门》又说：“心衰则健忘。”并说：“健忘之本，本于心虚，血气虚少。”《诸证提纲》说：“怔忡日久则生健忘。”《明医指掌·惊悸怔忡健忘证》有：“日久不已，精神短少，心气空虚，神不清而生痰，痰迷心窍，则遇事多忘，……名曰健忘。”
二．病象
心衰在临床是有急、慢之分。
急者：怔忡，气急、不能平卧，呈坐状，面色苍白，汗出如雨，口唇青黑，阵咳，咳出粉色泡沫痰，脉多疾数。
慢者：心悸，短气不足以息，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇、爪甲青紫，烦躁，腹胀，右肋下癥块，下肢浮肿。脉或数、或迟、或促、结、代、雀啄、屋漏。
三．病位
主要在心，但与肺、脾、肝、肾均有关。
心衰为心脉气力衰竭，心之体用俱病的危重证候，故以心为主。
心肺同居于上焦，“肺朝百脉”，助心主治节，管理、调节血液运行，心与肺为气血为用的关系，若心血运行不畅，则肺气郁闭，壅塞不畅，故见咳喘，呼吸困难。
心主血，肝藏血，肝气和则心气通，肝气滞则心气乏。
心主血，脾统血，脾又为气血生化之源，脾运健旺则血液充盈，心有所主；脾气健旺，统血功能正常，则血行脉中，而不逸出脉外。
肾为五脏之本，生命之根，内藏真阴真阳。心有赖于肾之真阳的温养及真阴的濡润。
四．病类
分急性心衰、慢性心衰两大类
临床分为气阴两虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、阳衰气脱证。
五．病性
属本虚标实，虚实夹杂之证。
本虚：气虚、阳虚、也有兼阴血不足者。
标实：气滞、血瘀、水结。气滞为因虚而滞。
本病多在阳气虚损的基础上兼气滞、血瘀、水结，且气、血、水三者又可相互转化。
心衰属急、危、重证，多为虚中夹实、实中夹虚、标本俱伤之恶候，死亡率极高。
六．病程
一般急性心衰者，病程较短，慢性心衰者病程较长。
七．病因病机
古人曰：气为阳，阳为气之体，气为阳之用。若阳气不振则心气虚，心气虚则心动无力，久之则心力内乏，乏久必竭，所谓“一鼓作气，再而衰，三而竭。”心气虚衰而竭，则血行不畅，引起机体内外局部血虚和血瘀的病理状态。
病机关键：心肾阳虚，肺肝血瘀。
1 源于心 久患心脏之疾，如心悸、心痹、心痛、克山病、心肌病及先天性心脏病等，导致心气内虚，日久心体肿胀。若再遇外邪侵袭，或情绪刺激，或因过劳，进一步损伤心体，侵蚀心阳，心阳不振，心力乏竭，不能鼓动血液运行，使瘀血阻滞，心脉不通。一则脏腑、肌腠缺血而失养，二则迫使血中水津外渗，进而出现脏腑功能失调，水饮凌心射肺或停积局部及水湿泛溢肌肤之证候群，发为心衰。
2 源于肺 肺失宣肃之力，则呼吸困难；肺失治节之功，血行不畅而为瘀，则口唇青紫；肺失通调之能，水津内结，则尿少浮肿。久患肺心同病，损伤肺体，因肺朝百脉，肺伤则不能助心主治节，致使血行不畅，心血瘀阻不通，日久心力乏竭，心体受损，发为心衰。
3 源于肝 久患肝脏之疾，或暴怒伤肝，导致肝失疏泄之机，条达之性，肝所藏之血不能施泄于外，血结于内，心气内乏，鼓动无力，血循不畅，瘀阻于心，引发诸脏因缺血而功能失常或血中水津外泄而致浮肿，喘咳等证候，发为心衰。
4 源于肾 久患肾脏之疾，日久不复，则肾体受损，肾阳受伤，命火不足，不能蒸精化液生髓，髓少不能生血，血虚不能上奉于心，心体失养；心阳亏乏，心气内脱，心动无力，则血行不畅，瘀结于心，导致心体胀大，发为心衰。
5 源于脾 久患脾胃之疾，或思虑过度，或饮食不节，致使中气虚衰，气血生化不足，不能奉养心主。心气内乏，鼓动无力，血瘀在心，日久心体胀大；或津血不足，心体失养，体用俱损，也可发为心衰。
总之，心衰为全身性疾病，“心者，君主之官，……主不明则十二官危。”心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养，肺气闭而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧；肝失疏泄，所藏之血瘀而不泄，则见胁下癥块，肌肤黄染；脾失健运则腹胀纳呆；肾失开阖温化而尿少、浮肿。故心衰可出现上述证候表现。
反之，他脏病变，伤于心阳，阻于心脉，使心血运行受阻，亦可发生心衰。
八 . 诊断与鉴别
（一）诊断
1 病史 有久患各种心疾及肺心同病、尿毒症等病史。
2 临床病象
3 四诊所见 口唇、爪甲青紫，坐位呼吸，颜面及下肢浮肿，舌体胖大，舌质青紫，脉疾数，或促、结、代，或雀啄、屋漏、虾游等
4 现代理化检查 心界增大，心动过速，舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，双肺可闻及湿罗音或哮鸣音。胸片、心电图、心脏彩超、心功能及血离子等均有助于诊断。
（二）鉴别
1 急性左心衰与过敏性哮喘鉴别 急性左心衰竭者，原有心脏之疾，如心动悸（心肌炎）、心厥等。由某种诱因引发（如过劳、情绪激动、感染等）。临床以卒然心悸，喘急不能平卧，汗出烦躁，常伴咳吐粉色血沫痰为特征。过敏性哮喘者无心脏疾患，有接触过敏物质史，以反复发作为特征。
2 与肾风水肿鉴别 肾风水肿多起于头面、眼睑，伴面色苍白，无心脏病史及心界增大，化验：尿蛋白阳性，尿素氮、血肌酐增高，血红蛋白及红细胞计数减少。心衰呈下垂性水肿，兼腹胀、厌食、心悸等症状，查体心界增大，心率快，右肋下可触及癥块。
九． 辨证论治
（一）辨证要点
1 辨急性与慢性（见病象）
2 辨诱因
外感可有发热、咳嗽、咯黄痰
询问病史可有感染，劳累，情绪激动，输液过多过快等诱因。
3 辨原发病证
①心痹：常先有肢体痹证之病史，两颧潮红，心脏听诊可闻及典型杂音，心脏彩超示：心脏瓣膜狭窄或（兼）关闭不全。
② 胸痹心痛：多发于中老年人，以心痛为主症，多呈闷痛，心电图示心肌缺血
③ 心动悸（心肌炎）：青少年多发，发病前多有急性喉痹或泄泻史，化验心肌酶增高，病毒抗体阳性。
④高血压性心脏病：常伴头晕，头痛，血压升高。
4 ．辨标本虚实
本虚：有气虚、阳损、阴伤或气阴两虚，或阴阳俱损之分。气虚者，多为心衰之初期，症见气短，乏力，活动后心悸加重。阳损者，在气虚证的基础上见畏寒，肢冷，面色青灰，下肢浮肿，多为心衰之中期表现。阴伤者，可见形体消瘦，两颧暗红，口干，手足心热，心烦等。气阴两虚者为气虚证与阴伤证并见，多见于心肌炎之心衰。阴阳俱损为阴伤与阳损并见，为心衰之重证。
标实：为气滞、血瘀、水结。气滞者，证见胸闷，胁腹胀满，脘胀纳呆；血瘀者，证见面色晦黯，口唇、爪甲及舌质青紫，脉促、结、代，或涩；水结者，证见面浮肢肿，呕恶脘痞，喘悸难卧，舌体胖大，边有齿痕。
（二）治疗原则
《难经·十四难》说：“损其心者 , 调其营卫。”《素问·调经论》说：“病在脉调之血，病在血调之络。”
心衰之疾，为体用俱病，阳衰气弱，血瘀水结为病机核心，发时为危，为重，缓时无危及生命之征。故其治则为急则治其标，缓则治其本。治标，调其营卫，祛邪为务；治本，益气温阳为主，兼阴虚者应养阴。基本治法为益气温阳，化瘀利水 。
（三）分证论治
1 ．气阴两虚证
主症：心急气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗。
兼次症：两颧发红，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦。
舌象：舌红，少苔。
脉象：脉细数，或沉细。
治法：益气养阴。
方药：生脉散。
加减： ①阴阳两虚，症见畏寒、肢冷者可用炙甘草汤加减。②气虚重者加黄芪。③浮肿者加泽泻、车前子、白术。④腹胀者加厚朴、大腹皮、莱菔子、砂仁。
2 ．阳虚水泛证
主症：心悸气喘，畏寒肢冷，腰酸，尿少浮肿。
兼次症：腹部膨胀，纳少脘闷，恶心欲吐。
舌象：舌体淡胖有齿痕
脉象：脉沉细，或结代。
治法：温阳利水
方药：真武汤加减
加减：①喘促甚者加葶苈子、桑白皮、地龙。②伴腹水者可合用《千金》鲤鱼汤：鲤鱼 1 尾（四两重），紫皮蒜 3 头，胡椒 10g ，绿茶 20g ，商陆 20g ，葶苈子 50g ，大枣 3 枚。③腹胀者加大腹皮、莱菔子、厚朴。④恶心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。
3 ．气虚血瘀证
主症：心悸气短，活动后加重，左胸憋闷或疼痛，夜间痛甚。
兼次症：两颧潮红，口唇青紫，胁下癥块。
舌象：舌紫黯，苔薄白。
脉象：脉沉涩，或结代。
治法：益气化瘀
方药：补阳还五汤
加减：①水肿较重者，可合用五苓散。②心痛甚者加瓜蒌、薤白、郁金，或合用芳香化瘀类药物，如速效救心丸、心可舒、银杏叶片等。
4 ．阳衰气脱证
主症：喘悸不休，烦躁不安，汗出如雨或如油，四肢厥冷。
兼次症：尿少浮肿，面色苍白。
舌象：舌淡苔白。
脉象：脉微细欲绝，或疾数无力。
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：急救回阳汤。
加减：①阴竭阳绝，兼舌干而萎，口渴者，可改用阴阳两救汤：熟地、附子、人参、菟丝子、枸杞子、茯神、远志、炮姜、紫河车。
②病情转安后，可用生脉散调治。
（四）．其他疗法
1 静点
参脉注射液 60 － 120ml 兑入 5 ％葡萄糖注射液 100ml 中，每日 1 － 2 次，静点。用于心衰轻证。
黄芪注射液 20 － 60ml 兑入 5 ％葡萄糖注射液 100 － 200ml 中，日一次，静点。用于心衰偏阳气虚者
参附注射液 20 － 50ml 兑入 5 ％葡萄糖注射液 250ml 中。用于阳衰者。
丹参注射液 8 － 20ml 兑入 5 ％葡萄糖注射液 250ml 中。用于血瘀、心痛者。
肺宁注射液 60 － 120ml 兑入 5 ％葡萄糖注射液 250ml 中。用于伴肺内感染。
2 验方
葶苈大枣泻肺汤，主要用于水饮凌心射肺而以喘促为甚者。
苓桂术甘汤，用于水饮凌心，阻遏心阳者。
抗心衰合剂：人参、川芎、鸡血藤、附子、桂枝、白茅根、茯苓、葶苈子、桑白皮、黄芪
抗心衰Ⅰ号：葶苈子 30 － 50g 丹参 10 － 15g 枳实 10 － 15g
强心汤：葶苈子 10 － 20g 北五加皮 10 － 15g 益母草、泽泻、茯苓、桔梗。
强心方：葶苈子 25g 枳实 10g 丹参 15g 黄芪 20g 茯苓 30g 桑白皮 15g
抗心衰方：赤芍 15g 川芎 15g 鸡血藤 15g 党参 15g 坤草 25g 附子 15g 北五加皮 15g 泽兰 15g 。主要用于右心衰竭。
3 外治法
养心安神膏，贴檀中穴。
大戟、芫花、甘遂等量研末，取少量敷脐中，利尿消肿，用于心衰尿少浮肿者。
4 有强心作用的中药
北五加皮、人参、黄芪、附子、葶苈子、罗布麻、福寿草、万年青、泽兰、麦冬等，特别是北五加有洋地黄类制剂样作用，用量大可中毒，引起传导阻滞等。应从小剂量（ 2 － 38g ）开始。
5 有利尿作用的中药
泽泻、车前子、西瓜翠衣、坤草。
十．转归与预后
心衰各证候间可相互转化，气虚可发展为阳虚或兼阴虚，气阴两虚可加重而转化为阴阳俱损或阳衰气脱证，本虚兼标实而见气虚血瘀或阳虚水泛。
心衰若治养不当，可转为心源性脱证，甚至导致死亡，预后不良。
十一．预防与调护
本病除药物治疗外，调护也是治疗中的重要环节。
（一）．预防
1 预防各种心脏疾病的发生。
2 积极治疗能引发心衰的本脏及他脏疾病，如肺胀，肺心同病、贫血等。
3 避免劳累，情绪波动，减少外感。
（二）．调护
1 病人应注意休息，轻者可适当活动，重者绝对卧床休息。
2 喘促、心悸不得卧者，可取半卧位。
3 要低盐饮食，不宜过饱，应进食清淡易消化食物，严禁烟、酒、茶、咖啡等兴奋之物。
4 保持情绪稳定，解除焦虑及紧张。
5 输液不要过量，速度不宜过快。
6 积极预防感冒。
7 对重度心衰者，要观察生命体征变化，必要时做心电监护，并记住尿量多少。
8 若见大汗出、肢厥、喘促不安、脉疾、口唇发绀、血压下降迅速，应果断迅速的采取综合措施（中、西药配合）急救之。
十二．小结
心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。临床以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要表现。
心衰的病位在心，但与肺、脾、肝、肾均有关。病性属本虚标实，虚实夹杂之证。病初以气虚、阳虚为主，因病者体质不同，可兼有阴血亏虚，随病情发展，血瘀、水结也逐渐加重，故在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。
心衰在临床上分急性和慢性两大类。急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病情演变较缓慢，但因其虚实错杂，治疗也较难，故对病情较重者，应采取综合治疗。
辨其主要病机为心肾阳虚，肺肝血瘀，诸脏腑功能失调。治疗时应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性发作以祛邪为务，根据病邪之不同及轻重之异，分别采取解毒，清热，化痰，平喘，化瘀，利水等法。在缓解期则依据气、血、阴、阳亏虚之不同而攻补兼施之。基本治法为益气温阳，化瘀利水。
对心衰病人，不但要重视药物治疗，还应注重其调护，特别是对危重急者，应重视对生命体征的检测。
