爱华网血尿酸的两重性一不要谈“尿酸"色变
卢泊谕转载作品
尿酸是嘌呤代谢产物，大多数哺乳动物，尿酸在肝脏经尿酸盐氧化酶分解成尿囊素，从尿中排 (图
I)。人类的嘌呤只代谢到尿酸。2千万年前早期猿人肝脏的尿酸盐氧化酶基因发生突变而失效，尿酸不能降解，只能通过肾脏与消化道排出。因此人与大猩猩体内尿酸水平较其他哺乳动物高。
1 尿酸是体内最主要抗氧化剂之一
50年来人们一直认为尿酸对心血管系统只有害处没有益处，其实70年代就已经发现尿酸有抗氧
化作用，且还是很重要的抗氧化剂之一，只是没有重视。近年来一些研究多方面证实了尿酸确有抗氧化作用，表现为：
1) 尿酸盐能清扫过氧化物、羟基与氧自由基、螫合转移金属离子；
2) 硝基过氧化物是NO 与过氧化阴离子结合的产物，能使蛋白的酪氨酸硝基化而损害细胞。尿酸能阻断硝基化的反应过程(ArchBiochem Biophys2002，376：333-337)。
3) 尿酸能防止细胞外超氧歧化酶(S()D3)降解。SOD3是超氧负离子(07)变成无害的H。()：重要
催化剂。07能使NO 失活，SOD3消除07，保持NO水平，保护血管内皮功能(Arterioscleo ThrobVasc．Biol2002，22：1402—1408)。
4) SOD3虽然促成Oy一+H。()：，但H?()z反过来又使SOD3失活，尿酸盐根可以阻断这一反馈作用。
5) 健康人做有氧运动，体内超氧化合物的8一异前列腺素，即PGF：a浓度增高。如同时滴注0．5g尿酸可消除强度有氧运动引起的PGF。a升高，使机体抗氧化能力增强[ClinicalScience，2003；105(4)：425—430]。
6)经药物治疗的高血压病人血浆抗氧化能力明显较未治疗的高血压为高，尤其是用利尿剂与阿斯匹林的病人，可能是由于利尿剂引起尿酸高的缘故[Jhypertension2002，20(Suppl 4)：S102]。
7)在SHEP研究中，用氯噻酮治疗组，心血管事件与脑中风都明显减少，可能是由于氯噻酮组病人
尿酸较高(J Hypertens，2000，18：1149—154)。
8) AI IHAT研究中，氯噻酮组与ACEI组比较，脑中风、心衰、冠心病的发生率都较ACEI组少，心衰较氨氯地平组少。研究者认为部分原因可能是由于氯噻酮组尿酸较高的缘故。
9) 最近有一个大型的荟萃分析比较各种降压效果，共收入19万例病人，在预防高血压的各种并发
症(冠心病、脑中风、心血管事件、心血管病病死率)等方面，小剂量利尿剂比所有降压药(J3阻滞剂、ACEI、CCB、a阻滞剂)效果都好。防止在心衰与脑中风比ACEI还好。学者设想可能与利尿剂增加尿酸有关。
10)尿酸对一些神经系统退行性变，如多发性硬化症有治疗作用。我国也有类似报告[中国神经免疫学和神经病学杂志2000，(7)：165]。用尿酸的前体如肌苷酸、肌苷等治疗使中枢神经尿酸水平升高，小鼠脑炎病情减轻[ProcNatl Acad of Science ofUSA，2002，(25)：6303—6308]。
11) 大鼠一侧大脑中动脉阻断2 h，在阻断前或阻断后，再灌注时，使用尿酸滴注明显减少脑梗塞面积，改善脑梗塞后遗症(JNeurosci Res，1998，53：613—625)。
12)881名脑梗塞病人，发病时血尿酸浓度与CT、MRI检测到的梗塞面积呈负相关，与早期神经系统症状严重度也呈负相关。血尿酸浓度与出院时神经
系统功能积分呈正相关。血尿酸每增加60mol／‘I ，神经系统功能积分增加12 。在矫正各种
影响脑梗塞的因素后(如年龄、利尿剂使用、肾功能、各种心血管因素)，血尿酸浓度与脑梗塞后神经系统损害严重程度的关系，保持不变(Stroke，2002，33：1048—1052)。
13)大豆能引起血尿酸增高，大豆预防高血压(高血压杂志，2004，12：172)，预防冠心病的作用，可能有部分原因归诸尿酸的抗氧化作用。所以有人设想早期猿人的尿酸酶突变失活，保持体内较高尿酸水平是进化过程中的需要，使得人与大猩猩寿命较其他哺乳动物长得多。心血管疾病
时尿酸增高可能是机体对抗心血管病时超氧应激的一种代偿机制(Atherosclerosis2000，148：131—139)。
所有关于尿酸与心血管事件的关系的研究都证明：尿酸与心血管事件的关系呈J型曲线，尿酸最低
者抗氧化作用减弱，心血管事件反而增加；尿酸最高者，由于尿酸毒性作用，心血管事件也增多，只有在中等浓度的尿酸水平，心血管事件最少。
2 高尿酸血症引起肾损害
高尿酸血症大鼠肾脏明显受累，表现为人球动脉管壁肥厚、肾小管间质纤维化、肾小球肥厚，肾小
球硬化、蛋白尿、肾小球内压增高。高尿酸还能使已有的肾损害加剧，如环孢素引起的大鼠肾病，半切除的剩余肾等等，在高尿酸作用下，肾小管间质损害，肾小动脉(叶间动脉、入球动脉)玻璃样变，肾小球单位纤维化、尿蛋白增多。
3 高尿酸血症与心血管病关系
25 未治疗高血压，50 服利尿剂的高血压病人，>75 恶性高血压都有高尿酸血症。高尿酸血
症，也预示脑中风、糖尿病。正常肾功的人如发生高尿酸血症往往提示肾功不全。肾移植病人如发生高尿酸血症也提示肾功会进一步恶化。但是高尿酸与心血管事件的关系，则意见纷云。单是Framingham4次报告(1985，1987，1988，1999年)就有4种不同说法。1985年说无关，1987年说只在女性有关，1988年说有关，1999年说男女都无关。我国学者研究355例冠脉造影与血尿酸关系，多因素回归证明尿酸与冠心病发病率或冠脉病变严重程度都无明显关系(中华内科杂志，2002，41：526)。许多报道认为高尿酸血症在矫正其他危险因素之后，不是心
血管病的独立危险因子，其原因可能是由于尿酸的有益的抗氧化作用抵销了尿酸有害作用，还可能是由于尿酸损害了肾脏，再由肾脏病变引致高血压，高血压再引起心血管病，这当中有多个中间环节，所以尿酸与心血管病的关系就不那么“独立”了。
总之：高尿酸可以引起肾脏病与高血压，在动物试验中已经比较明确，在人体尚未证实。其机制可
能是通过黄嘌呤酶在催化尿酸形成的过程中，产生的超氧负离子，抑制了血管内皮NO产生，引致血管病变(图1)。尿酸与冠心病的关系不肯定，可能与尿酸具有抗氧化与促氧化的两重性有关。尿酸既有抗氧化又有促过氧化的作用，又与心血管事件的关系呈丁型曲线，高尿酸与低尿酸心血管事件都多，只有中等浓度尿酸水平的人，心血管事件最少。
我们怎么来界定这“中等浓度”?现在血尿酸正常水平0．15～0．38 mmol／L是否过严?
尿酸作用的“两重性”，为我们在临床上治疗高血压病人时，也提出更多的问题。怎么利用尿酸的
抗氧化的“利”?又怎么除去尿酸的“弊”?在众多降压药中，利尿剂在肾近端曲管增加尿酸回吸收，ACEI(开搏通，依那普利等)减少尿酸回收，有轻度排尿酸作用，与利尿剂同用，有阻止利尿剂增加尿酸的作用。利尿剂又能降压，又能轻度增加尿酸，过去认为是利尿剂副作用之一的“尿酸增高”，现在倒成了解释利尿剂防止高血压病人并发症的有利因素。
这些都是值得我们进一步认真研究的问题。
