高位截瘫患者可以正常怀孕生子吗? 高位截瘫

朋友刚刚结婚,准备要孩子,跑到我这里聊一些琐事。话题从注意事项到孕期心理,最终谈到了生命的不易。末了,朋友啧啧称奇地问道:“桑兰生孩子了,高位截瘫的她怎么能生孩子呢?”我反问:“高位截瘫为什么就不能生孩子呢?——你还记得上高中时学的数学吧?”于是,我拿出一张纸,写下:“当命题“若A则B”为真时,A称为B的充分条件,B称为A的必要条件。”



桑兰生子

正常受孕需要哪些条件?

《自私的基因》[1]中写到:“黑头鸥集群作巢,巢同巢之间相距仅几英尺,雏鸥刚出壳,娇嫩幼小无防卫能力,易被吞食。一只黑头鸥等到它的邻居转过身去,或许趁它去捉鱼时,便扑上前去将它邻居的一只雏鸥一口囫囵吞下去,这种情况相当普遍。就这样,它吃了一顿营养丰富的饭,而不必再费神去捉鱼了。也不必离开它的巢,使其雏鸥失去保护。”



幸运的是,这样残酷的事实没有在人类身上出现,生存法则在人类身边打了个转,留给了人类同情弱者保护弱小的天性。至善科学中心(the Greater Good Science Center)在研究这一现象的时候认为,可能的原因之一是人类的繁衍太艰难了[2]。精子和卵子结合形成受精卵,受精卵再被种植到子宫内膜上生长发育,称为受孕。受孕是一个复杂的生理过程,必须具备以下条件:

1. 卵巢排出正常的卵子;

2. 精液正常并含有正常的精子;

3. 卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为受精卵;

4. 受精卵顺利地被输送进子宫腔;

5. 子宫内膜已经充分准备适合于受精卵着床。

所谓“必须具备”就是指缺一不可,任何一个环节出了差错都会造成不孕。其中2是由男方决定的,3则由双方共同决定,这里暂且不谈。由此我们可以得出,女方想正常受孕必须具备的条件:

1. 卵巢排出正常的卵子;

2. 受精卵顺利地被输送进子宫腔;

3. 子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床。

这些都要求女方有健康的生殖系统,即卵巢、子宫等器官没有器质性病变,雌激素、孕激素(都由卵巢调节)等生殖激素分泌正常。



女性生殖系统

什么是高位截瘫?

高位截瘫,顾名思义,首先是高,即病变的部位发生在脊髓较高水平位上,其次是截瘫,也就是不自主活动。医学上,一般特指将第二胸椎以上的脊髓病变引起的截瘫称为高位截瘫,椎体骨折脱位或附件骨折,移位的椎体向后或骨片突入椎管,可压迫脊髓或马尾神经,产生不同程度的损伤。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失,括约肌功能完全丧失,称完全性质截瘫,部分丧失称不完全性截瘫。

脊髓损伤可以按神经功能进行分级,常用的分级标准有两个,一个是Frankel分级,1969年,由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别。这种方法对脊髓损伤的程度进行了粗略的分级,对脊髓损伤的评定有较大的实用价值,但对脊髓圆椎和马尾损伤的评定有其一定缺陷,缺乏反射和括约肌功能判断,尤其是对膀胱、直肠括约肌功能状况表达不够清楚。所以现在更常用的是国际脊髓损伤神经分类标准。该标准于1982年由美同脊髓损伤协会(ASIA)提出并将脊髓损伤量化,以便于统计和比较。1997年,ASIA对此标准进行了进一步修订,使之更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度[3]。具体如下:



肌力分级:

0. 完全瘫痪;

1. 可触及或可见肌肉收缩;

2. 在无重力下全关节范围的主动活动;

3. 对抗重力下全关节范围的主动活动;

4. 对抗重力和部分阻力全关节范围的主动活动;

5. 对抗重力和完全阻力全关节范围的主动活动;

5* 在无抑制因素存在的情况下,对抗充分重力下全关节范围的主动活动;

NT无法检查。患者不能够可靠地进行用力或者因制动、疼痛、痉挛导致无法进行肌力检查。

ASIA残损分级:

A. 完全性损伤:在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留;

B. 不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能,但无运动功能;

C. 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级(0~2级);

D. 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级;

E. 正常:感觉和运动功能正常。

注:当一名患者被评为C或D级时,他/她必须是不完全性损伤,即在骶段S4-S5有感觉或运动功能残留。此外,该患者必须具备如下两者之一:①肛门括约肌有自主收缩,②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。

临床综合征(可选):中央综合症、布朗-塞卡综合征、前柱综合征、圆锥综合征、马尾综合征。

分类步骤:

在对脊髓损伤患者进行分类时推荐使用以下顺序:

1. 确定左右两侧的感觉水平;

2. 确定左右两侧的运动水平;

注:在没有肌节可供检查的区域,假定运动水平与感觉水平相同。

3. 确定单个神经水平

注:这是指两侧运动和感觉功能的最低正常水平,也是根据步骤1和2确定的感觉和运动水平最高的部分。

4. 确定损伤的完全性(髓部运动和感觉存留情况)

注:如果自主肛门收缩=“无”,则损伤为完全性,否则损伤为不完全性。

5. 确定ASIA残留分级(AIS):损伤是否为完全性?

如果是,则AIS=A,记录为ZPP[ZPP记录每侧最低皮节或肌节的部分残留(非0平分)];

如果否,运动损伤是否为不完全性?如果否,则AIS=B。(有肛门自主收缩或者在检查侧运动水平下运动功能多余3个平面,则为是)

如果是,是否(单个)神经平面以下至少一半以上关键肌肌力在3级或3级以上?

如果否,则AIS=C;如果是,则AIS=D;如果所有阶段感觉和运动均正常,则AIS=E。

注:病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常,在随访过程中使用AIS E,如果初始检查没有发现神经功能缺损,则患者神经功能是完整的;则AISA残留分级不适用。



桑兰受伤

在和平时期,交通伤和坠落伤是高位截瘫最常见的两大病因。由于病发突然,损害性巨大,再加之一般发生于青壮年,所以不仅治疗是个难题,心理护理更是重中之重。原本一个家庭的顶梁柱,忽然间脚不能走,手不能提,连翻身都要人帮助,这种心理上的煎熬严重影响着病人的康复,也给家庭生活带来了阴影。康德说:“世界上有两件东西能够深深地震撼人们的心灵,一件是我们心中崇高的道德准则,另一件是我们头顶上灿烂的星空。”对残障人士的呵护不仅是医生的责任,也是社会的责任;不仅关乎着病人的康复水平,也关系到社会的稳定繁荣[4]。



高位截瘫影响怀孕吗?

前文已经提到,正常受孕需要女方的卵巢、子宫等器官没有器质性病变,雌激素、孕激素(都由卵巢调节)等生殖激素分泌正常。也就是说,生殖器官功能正常是受孕的必要条件。而高位截瘫,以桑兰为例,是于1998年7月22日,参加第四届美国友好运动会的练习中不慎受伤而造成颈椎骨折,胸部以下高位截瘫,运动神经受损,并没有影响到生殖器官的功能。所以桑兰能够正常怀孕产子。

不过,即便是普通人怀孕都要经受头晕、乏力、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐等早孕(6~12周)反应,由于子宫增大后压迫和刺激膀胱,孕妇会在第8~12周出现尿频现象,还有心理上的忧郁、孤独、依赖、矛盾,桑兰作为高位截瘫患者,此中不易可想而知。笔者所能查到的全国首例高位截瘫产妇成功剖腹产,发生在2001年8月20日,成都军区总医院。之前,全世界曾有175名高瘫孕妇被实施剖腹产手术,但没有一例成功[5]。由于材料、精力有限,未能进一步考证,但可以大致猜测高位截瘫孕妇所面临的危险。



一是由于截瘫的特殊病理,患者不能自主活动,造成基础血压低,血液循环慢,同时由于括约肌功能丧失,必须要插尿管,一旦造成感染,后果不堪设想;二是病人的心理,高位截瘫就意味着病变部位以下失去知觉。医学上以末次月经的第一天起计算预产期,其整个孕期共为280天,10个妊娠月(每个妊娠月为28天),在这缺少知觉的280天中,桑兰所受的煎熬比普通人多了多少?三是手术过程。剖宫产要想顺利实施,需要有效的麻醉,而高位截瘫患者的麻醉一直是个难题。高位截瘫患者常伴有肺功能变化、心动过缓、血压下降、体温异常症状,因此合理选择麻醉方式以及确定麻醉剂量是很重要的。



桑兰怀孕和生产过程中的技术细节,笔者没有查到,不过相信这一过程并不是一帆风顺的。母子平安,既是家庭的支持,社会的帮助,更离不开医护人员的谨慎和高超技术。

结语

一只雏鹰破壳而出,就会把自己还未孵化的兄弟姐妹扔下悬崖;帝企鹅担心被海水里游动的海豹吞食,会在水边推推搡搡,谁也不肯先下去;更不要说螳螂,雌螳螂会在交配后吃掉雄螳螂,因为她需要充足的食物去生育后代。如果你注意一下自然选择后代的方式,似乎可以得出这样的结论:凡是经由自然选择进化而来的任何生物都应该是自私的。



幸运的是,正常的人类社会不会发生这种事。达契尔·克特纳博士是至善科学中心(the Greater Good Science Center)的系主任,该机构坐落于美国加州大学伯克利分校,是一个跨学科的研究中心,致力于“个人幸福、同情和利他行为“的科学研究。他们的研究显示,当发生肉体上的疼痛,比如烧灼,人类大脑的前扣带区域会被激活。当看到其他人在受苦的时候,人类大脑皮质的相同部分也会被激活。人类是一种能够“感同身受”的物种。同时,人类的繁衍相比之下太过艰难。一条鱼刚被孵化出来就会游泳觅食,一只小马驹刚出生没多久就可以奔跑,哈士奇犬长到第四周就可以离开母亲独自生活。而人类的婴儿实在是太脆弱了。他们不仅需要大人的照料,而且需要大人孜孜不倦的教育。假如人类天性之中不具备利他性,那很有可能会任婴儿自生自灭,结局自不必说。



桑兰作为公众人物,从怀孕到产子,都生活在众人的目光中,争议、质疑或者赞美,这些笔者无意评论。笔者想说的是,一个小生命牵动着家庭、医护人员、社会上那么多人的心。中国医科大学航空总医院的同仁们在顺利手术之后,脑海中闪过的大概是“母子平安”吧!

参考文献

[1]. 自私的基因,理查德·道金斯

[2]. 至善科学中心(the Greater Good Science Center)原文链接:greatergood.berkeley.edu

[3]. 脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订),American Spinal Injury Association(美国脊髓损伤协会,ASIA),International Spinal Cord Society( 国际脊髓损伤学会,ISCOS)

[4]. 李静,李岩,宋伟贞,外伤性高位截瘫病人并发症的康复护理[J],中国实用护理杂志:下旬版,2005,21(1):27-28

[5]. 枚子,生死之争,在没有知觉妊娠下的[亡命]岁月——对世界首例高位截瘫孕妇创造生命奇迹的报告[J],百姓,2001 (012):35-38

  

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