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【关键词】 越鞠丸 临床应用
越鞠丸是朱丹溪《丹溪心法》方，是通治气、血、痰、火、湿、食六郁之剂，但凡六郁所致的胸膈痞闷，脘胀疼痛，吞酸呕吐，饮食不化之症均可施治。笔者在临床中谨守肝脾郁结之病机，根据不同案例病因病机的特点，精于辨证，灵活遣方施药，推广新用于“自汗”、“阳痿”、“痛经”、“胃脘痛”、“反胃”和“强中”，收到满意效果。
1 自汗
男，52岁，2007年12月18日初诊。主诉：心烦汗出，入夜尤甚，历时2月。患者曾有甲状腺功能亢进及胆囊炎史4～5年，近两个月来因单位裁员，竞聘待岗引发精神紧张，夜寐不实，蒸蒸汗出，面赤低热，气粗干呕，渴喜冷饮，胸胁胀痛，烦躁郁冒，大便干而排泄不爽。脉滑数，舌质红，苔黄腻。中医辨证属自汗，病机属肝郁气滞，里热迫蒸，治以疏肝解郁，清泄里热，消导畅中。方用越鞠丸合金铃子散加减：川芎10 g，香附15 g，神曲15 g，生栀子6 g，苍术6 g，川楝子15 g，元胡15 g，制大黄15 g，黄芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，火麻仁20 g。投药三剂，腹中肠鸣，矢气频转，5剂后大便日行2次，自觉胃肠豁然，心平神安。自汗渐止，上方调整后再进7剂告愈。按：该例患者年逾六八，时届更年期，既往患甲亢及胆囊炎4～5年，久病缠绵，历尽艰辛，又值裁员待岗，肝郁阳亢，加之阳旺之躯，里热素盛，肝郁积滞酿热，邪热在里则迫津外泄，故见躁烦郁冒，蒸蒸汗出，面赤气粗，津液初耗则口渴饮冷，大便干结，解而不爽，脉滑数，为气郁化热之候。治用疏理气机以解肝郁，苦降消导以泻腑实，郁热得以清泄则汗自止而神自安。
2 阳痿
男，42岁，公司经理，2008年3月3日初诊。主诉：阳物痿软不举，不能正常行房3个月。自述日多疲命于酒、湿、桑拿，商场劳神，心疲肝郁。3个月前即有阳痿表现，偶能正常房事，间发所欲不遂，妻询医并施于鹿鞭、海马及兴肾助阳之品，乏效，且阳痿渐重，尚不能行房，阴茎痿软，阴囊潮湿，下肢疲困，腰痛，膝软，耳鸣。诊见颜面红赤，口干舌燥，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。中医辨证属阳痿，湿热下注型，其病机为湿食蕴聚下注，宗筋弛纵则阳具疲软，湿阻于下则阴囊腥臊潮湿。治以疏肝解郁，清化湿热，处以越鞠丸合龙胆泻肝汤出入，药用：苍术15 g，川芎6 g，制附子12 g，生栀子16 g，龙胆草5 g，车前子（包煎）15 g，当归12 g，木通6 g，黄芩12 g，生地10 g，大黄12 g，仙灵脾15 g，荷叶12 g。嘱戒酒，上药连服10剂，腰痛耳鸣，阴囊潮湿，口干苔腻，便秘尿黄改善。后以上方去生地、木通加白芍20 g，甘草6 g，又服7剂，阳物渐起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黄丸善后，沉疴彻起，6个月后随访正常。按：《灵枢·经筋篇》：“热则筋弛纵不收，阳痿不用。”《景岳全书》：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”本例患者疲于经营，郁于湿热，湿食蕴聚，宗筋弛纵则阳具疲软，湿热下注则阴囊潮湿，效验诚如华岫云在《临证指南医案·阳痿》中所指：“有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举。治用苦寒味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣。”
3 痛经
女，19岁，高三复习学生，主诉：痛经1年，加重6个月。于2007年5月28日（周一）来诊。家长介绍患者既往痛经尚能坚持学习，但6个月前因高考失利，复习班学习紧张，成绩不满意郁闷引发痛经加重。经前乳房胀痛，少腹下坠腰酸腰痛，经行腹痛挛急难忍，经量少而艰涩，色黯有块，伴颜面苍白汗出，频繁呕吐，大便干秘3日一行，脉弦紧，舌黯红，苔厚而黄。中医四诊辨证为痛经。病机为气郁不疏，血行失畅，瘀阻胞宫，不通作痛。治以行气活血，逐瘀止痛。方以越鞠丸化裁：川芎15 g，制附子20 g，生栀子5 g，六神曲15 g，桃仁20 g，制大黄20 g，吴茱萸3 g，法半夏12 g，柴胡6 g，荔枝核20 g，黄柏12 g，生甘草5 g，方以2日3剂6次频服，首期3剂收效。次月于经前2天，施药5剂，未再痛经，后继3月经前调理收功。患者已成功考取上海财经大学。按：该女前期痛经系于经期饮冷受凉，血滞胞宫，后由宫内瘀血化热，加之情志抑郁，恚怒伤肝，气郁不舒，血行瘀阻，瘀热互结壅滞冲任，“不通则痛”发为痛经。诚如《张氏医通》云:“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”本例抓住瘀血郁热之病机，得当选用直中病的之药物，适时辨证施药之机，则药进痛止，再进收功。
4 胃脘
痛男，38岁，2006年5月23日初诊。主诉：胃脘部隐痛1个月，加重3 d。1个月前暴饮后引发胃脘隐痛作胀，嗳气泛酸，后每因辛辣食物诱发加重。昨日朋友聚会，过食辛辣饮酒，出现胃脘剧痛，冷汗淋漓，暴作剧烈，呕吐黏浊，痛苦难耐。诊见：面色青晦，拱胸呻吟，口干苦涩。胃脘挛急拒按，触痛明显，腐气冲鼻，舌红苔厚腻，脉弦。辨证属胃脘痛（饮食积滞，郁热于中）。治拟消食导滞，缓急止痛。方以越鞠丸加姜竹茹10 g，良姜6 g，黄芩6 g，炙甘草5 g，生大黄6 g。药用两剂痛减，15剂调理病愈。按：患者时值壮年，素体热盛，屡食辛辣燥热之品，久伤胃阴，胃络挛急致痛。昨又暴食辛辣烧酒，痰食、湿食迭加，胃脘急剧膨胀，胃阴戕耗，顿失通降，浊热上距，气血阴阳阻遏不通，胃失和降则疼痛暴作不休，呕恶逆乱不已，今经越鞠加味行气解郁，治用辛开苦降而收效。
5 反胃
男，56岁，因食后呕吐伴胸膈痞满3周。于2007年3月19日来诊。患者因吞吐不利，食后呕恶，在蚌医附院检查诊为食管-贲门失弛缓症。经中西药物治疗收效不显，来我门诊要求服中药治疗。诊见其消瘦语低，呕吐频繁，呕吐物多为不消化宿食及酸浊黏液。面色红赤，心急烦躁，连绵燥咳，口渴干苦，舌红少津，苔黄腻，脉滑数，便秘尿黄。中医辨证属脾胃郁滞型反胃。治拟清泄胃热，理气降逆。方宗越鞠丸加减：川芎6 g，苍术8 g，制香附6 g，焦栀子6 g，建曲15 g，法半夏12 g，橘络12 g，制大黄10 g，旋覆花（包煎）10 g，炙甘草6 g，荷叶8 g，九香虫5 g，外加生姜7片为引，用此方加减调理5周而愈。按：患者胃火素盛，喜嗜酒湿，肝约胆横，暴怒伤阴，湿盛损阳，木乘土位，火灼肺金。肺金不肃则州都气化失常；治节不行困土则升降转化失司，以致食入反出。今以苍术、法半夏、建曲、炙香附、旋覆花理气祛湿，降逆止呕；大黄、栀子、荷叶、橘络清泄肺胃之热又导热下行，宽中破积；川芎、九香虫、制香附、炙甘草疏肝之郁，畅行枢机，和中缓急。诸药共助肺肃胃降，泄热消痞，清阳之气得以升腾而濡养五脏六腑，诸官各司其属，自行其职，反胃断然消失。
6 强中
男，53岁，体育教师。于2008年4月18日初诊。主诉：阴茎易起，久举不衰2个月余。2个月前酒后行房时出现主诉症状，延时约2 h不衰，性生活结束后渐至疲软，精液流出，事后腰酸膝软，阴茎肿胀疼痛，肛门及睾丸下坠。以后常无诱因而自行勃起，坚挺不疲，多于上课时遭遇尴尬，十分苦闷，因此请假休息前来我门诊治疗，诊见患者身体清瘦，五心烦热，目赤口渴，夜不安寐，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医辨证属肝郁火盛之强中。治拟疏肝解郁，滋阴降火，方用越鞠丸合引火两安汤调治：川芎6 g，苍术5 g，香附10 g，生栀子6 g，玄参12 g，麦冬15 g，牡丹皮12 g，北沙参12 g，黄连5 g，肉桂3 g，生大黄20 g，车前子15 g。每日1剂，6剂后主诉症状改善，但大便稀溏，疲惫明显，二诊于上方去车前子、北沙参、大黄，加枸杞子20 g、桑椹20 g、女贞子15 g，再进25剂，恢复如常，后以六味地黄丸合逍遥丸巩固3个月，随访无恙。按：本例患者之强中（又叫阳强），现代医学认为是因神经血管功能障碍所致的阴茎异常勃起，在此前一直睡眠不佳，加之大便干秘，复又酒后房劳发病，病机多为瘦人多火，肝经郁热，火灼宗筋，败精阻窍所致。《诸病源候论》中说：“强中病者，茎长兴盛不衰，精液自出。”本病临床较为少见，但对于53岁的中学教师来说更是十分痛苦，笔者在辨证中抓住了气火之郁，肝肾之阴虚，施药直达病所，并随机辨治调整，善后4月而瘥。
王立忠：六郁与越鞠丸
郁指结滞，郁而不通之义。郁病之说，源于《黄帝内经》，元代朱丹溪承《黄帝内经》之说创立了六郁学说，经后世不断完善，使其对治疗内科杂病，尤其是郁症具有重要指导意义。
郁病有六
丹溪认为人以气为本，气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。他明确提出了郁病有六，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；血郁者，四肢无力，脉沉涩；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；火郁者，瞀闷，小便赤，脉沉滑；湿郁者，周身走痛或关节痛，遇寒则发，脉沉细；食郁者嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，寸口脉繁盛。但六郁病机，实乃相互挟杂，并不是孤立存在的，可以单独为病，也可以相因而发病。
治六郁的代表方越鞠丸
六郁常因饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，气机运行失常而发病。肝喜条达，怒气伤肝，气郁则胸膈痞闷；肝藏血，气郁者血瘀，出现胸胁痛，或月经不调，痛经等。肝与胆互为表里，为相火寄居之所。气郁化火，则口苦泛酸，此气、血、火郁在肝胆，肝病及脾，使脾失运化，导致湿郁、痰郁；不能运化水谷则食郁。食、痰、湿三者壅滞中焦，则胀满不食、吞酸呕吐诸症丛生。此证虽有气、血、火、湿、痰、食六郁，而实际多为肝脾郁结为病。
由于六郁以气机不畅为主要病机，因此治疗上，重在疏通气机，首选方剂为朱丹溪的，越鞠丸（香附、川芎、栀子、苍术、神曲），主治气、血、火、食、痰、湿诸郁，症见胸膈痞闷，吞酸呕吐，消化不良等。其方由五味药物组成：君以香附调气疏肝，善解气郁；臣以川芎辛温活血，善治血郁；栀子善清肝热而解火，使气血郁开，肝胆热去，则胸胁痞闷，口苦诸证消；苍术芳香辛温，醒脾燥湿，振奋脾阳，使脾健湿去痰消；神曲消食和胃，健脾调中。诸药相伍，重在行气解郁，气郁解则湿、痰、食等诸郁自除。
越鞠丸的灵活达变
临证时可根据郁结情况，辨证治疗，灵活加减，以增强疗效。若以气郁为主的，如治乳腺增生，时常乳房胀痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪术等；肝胃不和者，加佛手、枳壳、檀香、陈皮、半夏等。血郁为主加桃仁、红花、丹参、丹皮等，如常加用血府逐瘀汤治疗头痛、胸痛、失眠等病。火郁为主，加黄芩、黄连、虎杖、大黄等，常加用大柴胡汤合金铃子散，治疗急性胆囊炎等。痰郁为主的，加半夏、郁金、瓜蒌、僵蚕、夏枯草、生牡蛎等，治疗瘰疬。湿郁为主的加苍术、茯苓、厚朴、薏仁、陈皮、半夏等，常加用平胃散、二陈汤加减，治疗急慢性胃炎等病。食郁为主的，加山楂、神曲、莱菔子、鸡内金等，常加用保和丸加减治疗慢性胃炎，消化不良等病。
郁有六名
丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁①，诸病生焉”。大抵诸病中多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，故凡治病必以郁法参而治之。郁有六：气、血、湿、热、食、痰也。气郁：胸胁痛、脉沉涩。血郁：四肢无力、能食、便红、脉沉。湿郁：周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细缓。热郁：瞀闷②，尿赤，脉沉而数。食郁；嗳酸饱满，不喜饮食，人迎脉平，气口脉盛。痰郁：动则喘满，寸口脉沉滑。治以六郁汤、越鞠丸主之。湿加白术、羌活。气加木香、槟榔。食加山查、砂仁。血加桃仁、红花。热加柴胡、黄芩。痰加半夏、南星。
六郁汤
六郁香（附）苍（术）（神）曲，栀（子）（连）翘共（枳）壳陈（皮），（川）芎（黄）芩苏梗（甘）草，郁结总能伸。
越鞠丸
越鞠丸开郁，香附并苍术，川芎栀子仁，神曲各等分。湿加白术、茯苓。热加青黛。痰加南星、海石、瓜蒌。血加桃仁、红花。食加山查、砂仁。气加木香。
①怫：fu2（音拂）。怫郁：不高兴，不痛快。
②瞀闷：
附：嘈杂症
嘈染者，俗谓之心嘈也。有痰因火动而嘈者，二陈汤加酒炒黄连、桅子仁。有心血少而嘈者，八珍汤加麦冬、栀子、陈皮、乌梅、炒米。有因食郁而嘈者，以越鞠丸治之。
越鞠丸治疗抑郁症及其相关问题的几点体会
临床观察，越鞠丸对肝郁气滞抑郁症的轻、中型患者，具有较好的疗效。现代医学认为，抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。结合其临床表现，该病属于中医学的“郁证”范畴。郁证有广义和狭义之分。广义的郁证，泛指外感六淫、内伤七情引起的脏腑功能失调，气血运行不畅的诸多病变。狭义的郁证，系指以情志内伤为主要病因，气郁不行的病机为先，进而引起其他郁滞之证。以此而论，则抑郁症多见于狭义的郁证。《素问·六元正纪大论》提出“五郁”之说，并确定了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治疗原则。朱丹溪秉承经旨，从内伤情志致郁立论，倡气、血、湿、热、痰、食的“六郁”之说，并拟越鞠丸以“解诸郁”，成为后世主治郁证的著名方剂。选用该方治疗抑郁症，应符合丹溪制方本意。现将对越鞠丸“解诸郁”、治疗抑郁症，及其方义的认识，提出以下管见。首先，越鞠丸宜于肝郁气滞型抑郁症，症见精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀痛、痛无定处、脘闷嗳气、腹胀纳呆，或恶心呕吐、大便失常、妇女月经失调，苔薄白、脉弦等。而不能视为通治之剂。
中医理论认为，肝是人体五脏之一，其主要生理功能除主司藏血之外，还在于主疏泄。该功能关系到人体全身的气体条畅与否，在人体生理活动中主要是协调精神情志。人的精神情志活动，除由心所主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故有“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）之说。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人体就能协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、思维灵敏、气和志达、血气平和。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁，可见孤僻寡欢、抑郁不乐、多愁善感、嗳气太息，甚至沉默痴呆、表情淡漠，时欲悲伤啼哭、胸胁胀闷、心烦不安、失眠多梦等。此外，肝的疏泄功能，对于促进消化吸收，维持气血运行，调节水液代谢和生殖等方面，均有重要作用 ［1］ 。
本方主治之抑郁症，主要系肝气郁结、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝经自身功能不调，肝气郁滞，则症见胁肋胀痛、痛无定处，脉象为弦。肝气犯胃，土木不和，中焦纳受和运化功能受阻，脾胃升降失司，则症见腹胀纳呆、脘闷嗳气、恶心呕吐、大便失常及苔腻。病久及血，气滞血瘀，心失所养;或气郁化火，热扰心神;或脾不运湿，痰浊内生，上阻心窍，则症见神情抑郁、心烦不宁，或见呆滞、失眠等。肝失疏泄，冲任二脉失于调理，则又可见妇女月经失调，出现月事愆期、量少或少腹疼痛诸症。由上可见，该证的基本病因病理为肝气郁滞，但兼有中焦不和、痰湿不化，心神受扰及冲任失调。仅以疏肝之品，则已成之血、湿、痰、食、热五郁难消。诸邪不去，又往往加重气郁之症。朱氏不仅指出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。而且同时提到:“郁病多在中焦……四脏一有不平，则中气不得其和而先郁也。”故其相应的治法应以疏肝解郁，条达肝气为主，以恢复肝主疏泄之常;并辅以理气和中、健脾躁湿、消食化痰及清心宁神、调经止痛之品，其证可望减轻或治愈 ［2 。本方完全切中肝郁气滞型抑郁症的病机，故临床用之有效。其次，虽曰该方“解诸郁”，但以行气开郁、疏肝理脾胃主要功效，实则首重气郁，只是兼顾其他五郁而已。后世医学对朱丹溪“解诸郁”之论相继发挥，但多谓其治气为主。如吴昆认为:“此以理气为主，仍不易之品也。” ［1］ 季重楚认为:“六者之中，以气为主，气行则郁散矣。” ［2］ 费伯雄认为:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”但吴谦等人又称此方“用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而变通者也。五药相须，共收五郁之效。” ［3］ 因而此方“统治六郁”与“五药分治五郁”的观点颇为流行。费伯雄曾对此提出置疑，曰:“此方注云统治六郁，岂有一时六郁并集者乎?” ［4］ 实际上，一种中药具有多种功效，方中诸药并非各逞一能而针对一郁，而是在共同体现行气解郁的治法基础上，再各司其特长而兼治别的邪气。这是正确理解和灵活应用此方的关键。第三，方中君药是川芎而不是香附。朱丹溪本人明确 指出:“苍术、抚芎总解诸郁，随证加入诸药”。并将该方命 名为“芎术汤”，足见其对方中川芎的重视。朱氏还另拟分治六郁的六郁汤六首，其中俱有川芎，而香附未用于湿郁，苍术未用于血郁，此亦可作为朱氏重视川芎的有力佐证。方中抚芎（或川芎），辛温香燥，主归“肝、脾、三焦三经”（《药品化义》），又归心经。具有疏肝解郁，活血化瘀，行气除胀，宁神，燥湿，止痛等多种功效。其用以行气，，可以主治肝郁气滞，胁肋胀痛，又可主治脾胃气滞，脘腹不舒。故前人称其“调一切气”，“气郁者宣之”，“中开郁结”。其用以“燥湿”（《本草纲目》），可以主治湿阻中焦之证，李时珍称其治疗湿泄，“其应如响”，可见其燥湿之力甚强;因其又能祛风胜湿、止痛、宁神，故对湿郁肢体、气血痹阻之周身走痛、关节疼痛、头痛，及心神不宁者，亦颇为常用。其用以活血，因其本为血中气药，对肝郁气滞而致瘀血，心失所养及妇女月经不调者，十分常用。欲解诸郁，本品可以直接针对气郁、湿郁、血郁。又因其辛香温燥，行气调中，对食郁、痰郁亦有间接效果。故朱丹溪称:“开郁行气，止胁痛，心腹坚痛，诸寒冷气疝气，亦以川芎辛温……行气血而邪自散矣。”又谓:“郁在中焦，须抚芎开提其气以升之，气升则郁自降，故抚芎总解诸郁，直达三焦，为通阴阳气血之使。”（引自《本草纲目》）因而越鞠丸用以为君 ［3］。
此外，朱丹溪治气郁、热郁多用抚芎，治湿郁、血郁多用川芎，认为抚芎长于开提中焦之气，川芎则活血、燥湿。《本草纲目》记载芎
