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3.1 中心静脉置管的途径 中心静脉置管的途径有多种，如经股静脉穿刺的下腔静脉置管、经颈外或颈内静脉穿刺的上腔静脉置管及经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管等。经股静脉穿刺法限制了病人下肢活动，且腹股沟区皮肤易受污染；经颈静脉穿刺法由于颈部导管固定较困难等原因，该两种方法不宜长期保留固定，因此不宜作长期肠外营养支持的途径。 3.2 锁骨下静脉穿刺置管方法的改进 经锁骨下静脉穿刺的上腔静脉置管术，该方法避免了经颈静脉、股静脉两种方法的缺点，具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动、相对安全等优点。然而原操作方法存在一定的缺点，故穿刺并发症率较高，在一定程度上影响了该方法在临床的推广应用。 原锁骨下穿刺方法为：穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘。在此基础上，我们反复观察了人体解剖锁骨下静脉的走行及与周围锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等器官的位置关系，并在尸解大体标本上反复琢磨，反复练习操作，然后将原操作方法加以改进，使穿刺成功率明显提高，并发症率明显下降。 3.2.1 穿刺点，将原穿刺点为锁骨中点下缘下方偏内1～2cm［1］ 改为偏外1cm，这样可避免第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大容易出现误穿动脉、气胸等并发症。 3.2.2 穿刺方向，将原来针尖指向胸锁关节后上角，［2］改为指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处，因为针尖方向越往下气胸的并发症出现率就越高，况且锁骨下静脉直径为1～2cm，足以使空针斜面全部进入血管中。 3.2.3 操作手势，将原来进入锁骨下后再往前进0.5～1cm抽回血，改为进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。 3.3 穿刺注意事项 为了保证锁骨下静脉穿刺的成功，操作过程中应注意以下几个问题。 3.3.1 充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作：本组穿刺失败中2例是由于操作者不熟悉解剖关系，技术不熟练所致，对于新操作者应加强训练。 3.3.2 对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症。本组有8例是由于局部畸形致穿刺失败，占40%，可见其重要性，应警惕。必要时改为其他途径置管。 3.3.3 强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。 3.3.4 如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉以及血肿、气胸的发生。 3.3.5 物品准备齐全，避免穿刺过程中来回取物。 3.3.6 穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿出现并发症。 3.3.7 整个操作过程必须严格无菌，防止污染而发生感染。 3.3.8 穿刺置管入上腔静脉后，必须关闭调节夹，防止空气进入形成气栓。 3.3.9 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管神经损伤、血肿形成等。 3.3.10 意识不清或躁动不安者不宜施行。 3.3.11 每次穿刺完成后，应密切观察病人呼吸及胸部变化，必要时摄胸片以排除有无气胸发生。 3.4 关于置管深度 以往认为，锁骨下穿刺置管的长度，从穿刺点皮肤到管尖端应为15～17cm，［3］这样管尖能到达上腔静脉右心房入口处。然而在实际工作中，我们发现置管长度超过15cm时，部分病人出现心慌、胸闷、气急等症状，将导管拔出2～3cm，使置管长度小于15cm时，上述症状基本消失。我们推测这种反应可能与导管置入过长、导管对心脏及大血管壁刺激有关。在初始的的工作中，有3例病人出现上述症状，将导管退出2～3cm后症状消失。因此，我们认为经锁骨下区行锁骨下静脉穿刺时，置管长度最好不要超过15cm，以12～15cm为佳。太短则易滑脱。 3.5 关于并发症的防治 本组并发症共30例，占1.39%，比一般报道较低。［4］其中以误入动脉(40%)、耳后痛(13.3%)、心慌气急(10%)等为多。操作过程中如能掌握要领，熟练操作，多能避免或减少。误入动脉多为操作不熟练或局部畸形所引起。如穿刺回抽出动脉血提示已穿入动脉，应立即拔除穿刺针，局部压迫，强调从锁骨上下方向同时压迫。气胸形成的原因也多为局部畸形或操作不熟练所致。如穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，即表明已穿破胸膜腔或肺脏，这时切忌针头在里面晃动，应立即拔出穿刺针。病人同时主诉胸痛，也可能出现胸闷、气急、心慌等症状。应立即给予半卧位、吸氧，稳定病人情绪，并床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。本组病例中有1例气胸行胸腔闭式引流后恢复。插管后如病人出现心慌、气急应警惕。除了输液因素以外是否发生了并发症，除气胸外，置管过深亦可引起心慌气急。耳后痛的发生机理不清，可能与导管刺激，神经反射有关。拔管后症状可缓解。其他并发症如误入淋巴管，上肢肿胀等均较少见，对症处理，均可控制。
