爱华网（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；
2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；
1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项
（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。
（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。
（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
第三章 住院病历
一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）
（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。
（六）、户口地址：按户口所在地填写。
（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。
（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
（十八）、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（十九）、未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十二）、ICD－10：指国际疾病分类第十版。
（二十三）、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗体。
（二十六）、HIV－Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
（二十八）、诊断符合情况；
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。
（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
（二十九）、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十）、医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：如下：
切口等级 切口等级/愈合类别 解释
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
二、住院病历书写内容及格式
（一）、入院记录书写内容及格式
由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：
入院记录
入院日期：
记录日期；
姓名： 性别： 年龄： 职业： 病历陈述者：
婚姻： 民族： 出生地：
单位或住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（p）呼吸（R）血压（BP）根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。
一般情况：
皮肤、粘膜：
淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
肺脏：
心脏：
血管：
腹部：
生殖器：
直肠肛门：
脊柱：
四肢：
神经系统:
专科检查
辅助检查
入院（初步）诊断
住院医师签名
（二）、住院病历（俗称大病历）的书写内容及格式
由实习医师（新住院医师、迸修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。
住院病历
姓 名： 籍 贯：
性 别： 民 族：
年 龄： 入院日期：
婚 姻： 记录日期：
职 业： 病史陈述者：
单位或住址：
主诉：
现病史：
既往史：
1、既往健康状况；
2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；
3、手术、外伤、中毒及输血史；
4、过敏史；
5、系统回顾
（1）、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
（3）、消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。
（4）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
（5）、血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
（6）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
（7）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。
（8）、神经系统，有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
（9）、免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
个人史：
出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。婚姻家庭关系是否和睦。
月经及婚育史；
行经（天数）
初潮年龄－－－－－绝经期年龄。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等。（对妇产科病
间隔（天数）
人，应按其专科要求记述之）。
家族史：
家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（根据专科需要酌情要求）
一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜
（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆），对光反应如何及视野有无缺损。鼻泪管是否通畅。
耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。
颈部：是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
胸部：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏：
望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。
触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：
望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。
触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图示：
右 肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距正中线 厘米。
听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P 2与A 2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。
血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。（如是高血压患者有的要测下肢血压与之对比）。
腹部：
望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。
肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。
胆囊：可否触及大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三线是D E，是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。如图示：
距离测量一律用厘米（cm）计，误差不得大于0.5cm。
肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。
膀胱：膨胀者记其上界，输尿管有无压痛点。
叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。
生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、有肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。
女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况。（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应症时由妇产科医师进行，未婚女子有适应症时作直肠检查）。
直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。
脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢：有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力如何？有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。
回答人的补充 2009-09-13 20:42 神经系统：
1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉；音叉振动觉及关节位置觉。
2、运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，
共济运动及步态如何。
3、反射：试验种类很多，常规检查如下：
（1）、浅反射；腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
（2）、深反射：二、三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射。
4、病理反射：在一般情况下检查：弹指反射（Hoffmonn氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同样意义而检查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），脑膜刺激征（Kemig氏征），坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque氏征）。
专科检查
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专业学科规定的（学会组织讨论拟订后报经卫生行政部门领导批准备案的内容要求书写）。
辅助检查
1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。
2、各专科专病及各种术前常规检查项目等
病历摘要
入院诊断
住院医师签名/实习医师签名
拟诊讨论
1、病历特点；
2、诊断根据：
3、鉴别诊断：
4、诊疗计划：
住院医师签名/实习医师签名
（三）、住院病历书写的重点要求
1、主诉的书写
主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时。
2、现病史的书写
现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：
1)起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。
2)主要症状和特点及演变情况；要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。
3)伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。
4)发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号（“”），便于与本院资料加以区别。
5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
6)如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。
7)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。
8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述。
3、既往史的书写要求
既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。按要求的固定顺序书写。
4、体格检查所要求的基本内容
要全面系统从上到下循序迸行，以免遗漏。（详见入院记录书写及住院病历书写内容）
5、病历摘要的书写要求
是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果，入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述。
6、拟诊讨论的书写要求
是住院病历（大病历）的一部份，根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据用分析及推理的方法，讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病，后讨论次要的，依次再是并发症及伴发病。对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一例举后再根据可能性大小迸行一一排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时，需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查，实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊治计划（是科班训练的需要）。
（四）、再入院病历的书写及格式
1、“第X次入院病历”（以住入本院总次数计算），第一次住院病历前有各次住院的一览表目录；
2、主诉：应为本次入院的主诉；
3、现病史：有两种描述方法：
（1）、过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过（含次数及日期）和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括；各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题，有阳性意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及出院医嘱。
（2）、也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题；
如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病，本次住院仍需继续诊治的，可在现病史内另起一行记述。
4、再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写，“第X次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。
5、不管是第几次入院，在教学医院如果在内科是第一次入院，则仍应由实习医师（或相当于实习医师的人员）写该科的住院病历，（俗称大病历）并由住院医师写该次的入院记录。
现病史第二种描述方法的格式：
第X次入院记录
姓名 性别 年龄（其他普通项目同前）
主诉：（写本次住院的主诉）
现病史：第一次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况
第二次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况
第X次注院（XX年X月X日－XX年X月X日）情况
如几次住院情况大致相同，可以综合起来记述。
本次住院（XX年X月X日－ ）
既往史：
以下同入院记录内容。
入院诊断
住院医师签名
（五）、入出院记录的书写要求
住院时间不超过24小时的写“入出院记录”，书写内容要求如下：
（一）、一般项目：如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等同出院记录。
（二）、具体内容：
1、主诉。
2、入院叶睛况：重点写为何入院。
3、入院诊断：
4、诊治经过：入院后做了那些检查和治疗，如人工流产、诊断性刮宫、化疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。
5、出院时隋况：如非预料中事由而出院的，如发热感冒、化疗病人白血球低、月经提前至或家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原因即可。如已写了入院记录者，可在入院记录后记述当天的病程及出院原因后接简单的出院记录。
6、出院时诊断：
7、出院医嘱，含带药内容及注意事项。
住院医师签名
三、病程记录的书写要求
（一）、首次病程记录书写要求
一般应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成（8小时内完成）。内容包括：
1）、病历特点；2）、诊断依据；3）、鉴别诊断及诊疗计划。要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容，要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写””请示上级医师......”等字样。
（二）、日常病程记录书写要求
可由住院医师及实习医师书写，实习医师书写完毕须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时，要另起一行，须标明记录日期，危重病人要记录具体时间。记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。病程记录内容应包括：
1、应及时记录病情变化：记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。
2、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。
3、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作（诊断及治疗）木前要有病人的知情同意书上的签名，术后要详细记录，如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓名。
（三）、三级查房记录书写要求
病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。
1、对住院医师查房记录的要求：
住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一次；病情稳定的病例则可每周记录2次，最长不超过5天。对特殊慢性病，病情平稳，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、矽肺等病程记录可延长到一周记一次。
2、对主治医师查房记录的要求
根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：
（1）、首次查房
1）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。
2）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。
3）、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。
4）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。
5）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
（2）、常规查房记录
1）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次。
2）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。
3）、对一般病人：查房根据病情，一般每周2次，最长不超过5天。慢性病人的查房最长不超过7天（疗养性质的医院另订）。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严密观察时，要求每周查房至少2一3次。
（3）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决。
（4）、对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求
对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。根据病情必要时要有专业组查房。对三级甲等医院其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学查房的内容并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。
（四）、阶段小结书写要求
如系长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，均应说明理。
格式同出院记录，将出院医嘱换成诊疗计划。交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。写阶段小结原则上是按日期接病程记录后面写，必要时也可以另起一页书写，但所留空白处，划斜线标示，不能再加其它文字内容。
（五）、交接班记录书写要求
交接班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所作的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。格式与出院记录类似，最后应加交班注意事项（或接班诊疗计划）。交接班的日期应相同，以保证对病人的诊治的连续性。书写交、接班记录，原则上是按日期紧接病程记录书写，必要时也可以另起一页书写，但要求对所留之空白处，划一斜线标示，以避免再加其它文字内容。
（六）、转科（转入、转出）记录书写要求
转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。由转出科室住院医师书写转出记录，由转入科室住院医师书写转入记录。
格式与出院记录类似，转出记录最后应加转科目的及注意事项，转入科室应有转入诊疗计划。要求转科记录24小时内完成，转出转入日期应一致。
（七）、申请会诊记录书写要求
申请会诊记录是病人住院期间出现他种情况需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录。申请会诊应由主治医师提出，应由住院医师书写。接到会诊单的科窒，一般应于二日内完成会诊，急会诊应立即进行。如指明请XXX医师或专家会诊，邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：
（一）、请XX科会诊。
（二）、简要介绍本科病情及诊疗经过。
（三）、所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。
（四）、请求入X科会诊的目的。
会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期。
会诊医师签名
（八）、抢救记录书写要求
病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签述意见并签字。
抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，内容包括：
1、要详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间。
2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、如抢救失败患者死亡，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当即时填写对尸检的同意书，请直系亲属签名，如单位领导在场，也请其签名。
