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痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症。好发于男女青春期的颜面及胸背皮脂腺丰富的部位,临床上以面部的粉刺、丘疹、脓疱或结节、囊肿为特征,易反复发作。本病属于中医学“肺风粉刺”病的范畴。
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【病因病机】
一、中医
中医认为痤疮主要是由于先天素体肾之陕西省中医院皮肤性病科赵连皓
阴阳平衡失调,肾阴不足,相火天癸过旺,加之
后天饮食生活失调,肺胃火热上蒸头面,血热淤
滞而成。
1.肾阴不足
肾为先天之本,藏精,主人之生长发育与生殖。<<素问.上古天真论>>曰:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子；…….丈夫…..二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。若素体肾阴不足,会导致女子二七和男子二八时相火亢盛,天癸过旺,阴虚内热而脸生粉刺。
2.肺胃血热
面部皮肤主要有肺经和胃经所司。<<素问.五脏生成篇>>说:“肺之和皮也,其荣毛也”。在中医五行理论中,肺属金,肾属水,若素体肾阴不足,肾水不能上滋于肺,可致肺阴不足。另外肺与大肠相表里,若饮食不节,过食膏粱厚味,大肠积热,上蒸于肺胃。合而导致肺胃血热,脸生粉刺、丘疹、脓疱。
3.痰瘀互结
肾阴不足，肺胃血热，日久煎熬津液为痰；阴虚血行不畅为瘀。痰瘀互结于面部而出现结节、囊肿和瘢痕。
4.冲任失调
肾阴不足,肝失疏泻,可使女子冲任不调。冲为血海,任主胞胎,冲任不调,则血海不能按时满盈,以至女子月事紊乱和月经前后脸部粉刺增多加重。
二、西医
西医认为痤疮是一种多因素的皮肤附属器疾病,其详细发病机理尚未完全清楚。已知内分泌失调,皮脂分泌旺盛以及毛囊内微生物感染是痤疮发病的主要因素。
1. 内分泌失调
目前已经公认内分泌雄性激素在痤疮的发生、发展和持续状态中起着非常重要的作用。雄性激素主要由性腺和肾上腺分泌,其中以血清睾酮作用最强。睾酮在皮肤中经与5α还原酶作用转变为组织活性更强的双氢睾酮刺激皮脂腺的细胞周转和脂类合成。血清或皮肤组织中雄性激素水平过高,或毛囊皮脂腺单位的雄性激素受体过多,或雄激素与雌激素受体之间的比例失衡,或雄激素受体对正常血清雄激素的敏感性增加均认为与痤疮的发生有关。
2. 皮脂分泌旺盛
毛囊和皮脂腺是雄性激素靶器官。在不正常水平的雄激素作用下引起皮脂腺分泌功能亢进,产生过多过浓的皮脂郁积在皮脂腺导管内;另一方面在雄激素的刺激下毛囊皮脂腺导管过度角化,管腔变窄,更进一步加重了皮脂排泄不畅,形成了临床上所见到的丘疹和粉刺。
3. 毛囊内微生物感染
已知表皮和毛囊皮肤内存在痤疮棒状杆菌,卵圆形糠秕孢子菌和白色葡萄球菌3组微生物,其中以痤疮棒状杆菌跟痤疮发病关系最为密切。皮肤中的皮脂分泌过多给这3组微生物的生长提供了良好的环境，它们分解脂肪,促使皮脂转化为游离脂肪酸,后者使毛囊及周围组织发生非特异性炎症。游离脂肪酸产生的炎症反应和细菌本身引起的炎症共同形成临床上所见的红色炎性丘疹、脓疱、结节和脓肿。
其它
除了上述内分泌失调、皮脂分泌旺盛和微生物感染因素外,其他因素如免疫、遗传、血液流变学的改变等也认为与痤疮的发病有关。
【临床表现】
痤疮主要发生于青春期男女面部的前额、脸颊或下颌、口周,也可见于胸背和上臂。痤疮初起多为细小的黑头或白头粉刺，可挤出豆腐渣样的皮脂。亦有初起是皮色稍硬的丘疹或红色炎症性小丘疹。继而发展为小脓疱或小结节。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、脓疱、结节同时出现。严重者可形成脓肿、囊肿、或坏死、蜂窝织炎并伴有疼痛。反复发作者，继发凹凸不平的瘢痕和色素沉着。
临床上根据皮疹形态和病情轻重,一般可将痤疮分为丘疹性、脓疱性、结节性、囊肿性、聚合性、萎缩性6个类型。
1.丘疹性痤疮
皮损以皮色非炎症性丘疹或红色炎症性为主,部分丘疹顶端黑头或白头粉刺,可挤出脂栓或奶白色物质。部分丘疹顶端形成小脓疱.多为初期或病情较轻的病人。
2.脓疱性痤疮
皮损以小脓疱和红色炎症性丘疹为主,伴有粉刺或黄豆大小的小结节。
3.结节性痤疮
皮损以花生至指头大小红色或暗红色结节为主,伴有疼痛或小脓疱。
4.囊肿性痤疮
皮损以大小不一的皮脂腺囊肿为主,表面红色或暗红色，常继发化脓感染形成脓肿,破溃流脓,或形成窦道和疤痕。穿刺时可抽出脓血。
5.萎缩性痤疮
皮损开始为红色丘疹或脓疱,后可形成凹陷性大小不一的萎缩性疤痕。
6.聚合性痤疮
表现为多种皮损同时聚集出现,整个脸部布满丘疹、粉刺、结节、脓疱、囊肿或形成脓肿窦道、疤痕疙瘩,凸凹不平,自觉疼痛,灼热不适。
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Pillsbury分类法
【实验室检查】
螨虫检查取皮损处的皮脂直接镜检
糠秕孢子菌检查 直接涂片镜检或培养
细菌学检查部分病人可从皮损处分离出痤疮棒状杆菌和表皮葡萄球菌
组织病理毛囊丘疹皮损镜下见毛囊周围有显著的淋巴细胞浸润,部分毛囊壁破裂,并在毛囊内形成脓疱。粉刺损害为毛囊漏斗部扩张,内含角化细胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂质,只见到角化细胞的存在。
【鉴别诊断】
酒渣鼻
药源性痤疮
职业性痤疮
颜面播散性粟粒狼疮
面部汗管瘤
酒渣鼻
皮损局限于面鼻部，早期以红斑、毛细血管扩张、肿胀为主，中后期伴有明显结节增生。常有家族发病史。
药源性痤疮
有服药史，多由溴、碘、皮质激素等药引起，皮损常为全身，没有典型黑头粉刺，发病年龄不限。
职业性痤疮
发病与工种有关，多发生于与焦馏油、机器油、石油、石蜡等密切接触的工人、皮疹发生在接触部位，如手背、前臂，为毛囊角化性丘疹，类似粉刺样损害。
颜面播散性粟粒狼疮
多见于成年人，皮损以半球状的丘疹小结节，呈半透明红褐色，主要分布于颊部、眼睛和鼻唇沟，中央常有坏死。用玻片按压皮损可见淡黄色或褐黄色斑点。愈合后常有色素性萎缩性疤痕。
面部汗管瘤
为面部汗腺导管增生所致，多发生在眼睑或前额，皮损为粟粒大，皮色硬实丘疹，不形成粉刺。
【治疗】
中医治疗
根据痤疮的病因病机，本病中医治疗总的法则是：滋阴泻火，清肺胃热，凉血散结，调理冲任。在治疗方法上应内治和外治相结合，内外合治，标本兼顾，才能达到较好的治疗效果。对于严重的痤疮，采用中西医结合的方法治疗，可以明显提高疗效。
（一）内治法
根据痤疮发病时间的长短、皮疹形态等表现的不同，一般可分为阴虚内热、肺胃热盛、瘀热痰结、冲任不调4个症型进行治疗。
1.阴虚内热
主证：面部皮疹以红色或皮色粉刺丘疹为主，或伴有小脓疱、小结节。口干、心烦、失眠多梦、大便干结、小便短赤。舌红少苔或薄黄苔，脉数或细数。
1.1阴虚内热
治法：滋阴泄火，清肺凉血。
方药：消痤汤
女贞子20g ，旱连草20g ，知母12g，黄柏12g, 鱼腥草20g ，蒲公英15g，连翘15g，生地15g，丹参25g,甘草5g
1.2阴虚内热
方解：女贞子、旱连草，滋肾阴，知母、黄柏，泻肾火，一补一泻，调整肾之阴阳于平衡；鱼腥草、蒲公英、连翘，清肺解毒，散结消肿；生地、丹参，凉血化瘀清热；甘草解毒清热并调和诸药。
1.3阴虚内热
加减：大便秘结不通，加大黄、枳实通肺泻热；大便稀烂不畅，舌苔黄腻厚浊，去生地加土茯苓、茵陈蒿利湿清热解毒；失眠多梦者，加合欢皮、茯苓宁心安神。
2.肺胃热盛
主证：面部尤其是鼻部，有较多鲜红丘疹，结节，大小不一，部分顶端有脓疱、肿胀、疼痛。口干苦，大便秘结，肛裂出血，小便短赤，或伴咽红肿痛，吞咽困难；挤压后疔疮走黄，面肿发热。舌红苔黄干，脉数或洪大。
2.1肺胃热盛
治法：清肺解毒，通便泻热
方药：枇杷清肺饮合大承气汤加减
黄连10g, 黄芩 12g，枇杷叶 12g，桑白皮 15g，生地 15g,大黄 10g（后下）, 枳实 12g, 甘草5g..
2.2肺胃热盛
方解：黄芩 、枇杷叶 、桑白皮清肺热；黄连、大黄 、枳实 清泻肠中实热结滞；生地清热凉血；甘草解毒清热并能调和诸药。
加减：面肿目赤者加菊花12g、石膏30g；久治体虚者加人参叶12g。
3.瘀热痰结
主证：面部以大小不一的红色或暗红色结节、囊肿和凹凸不平的疤痕为主，自觉疼痛，可伴有脓疮、红色丘疹、粉刺或色素沉着。舌红或暗红有瘀点，苔薄黄，脉弦滑或细弦。
3.1瘀热痰结
治法：清热解毒，化瘀散结
方药：仙方活命饮和五味消毒饮加减
银花 15g，野菊花 15g,蒲公英 15g,丹参 15g，赤芍 10g，红花 5g，穿山甲 10g（炒），皂角刺 6g, 浙贝母10g，天花粉10g,甘草 5g
3.2瘀热痰结
方解：银花 、野菊花 、蒲公英，清热解毒；丹参 、赤芍 、红花，活血化瘀；穿山甲、皂角刺解毒透络，消肿溃坚；浙贝母、天花粉清热解毒，排脓散结；甘草调和诸药。
加减：血热炽盛者加生地15g;囊肿壁厚久不破溃者加乳香5g,没药5g.
4.冲任不调
主证：本证见于女子，面部痤疮皮损的发生和轻重与月经周期有明显关系。月经前面部皮疹明显增多加重，月经后皮疹减少减轻。或伴有月经不调，月经量少，经前心烦易怒，乳房胀痛。舌红苔薄黄，脉弦细数。
4.1冲任不调
治法：养阴清热，调理冲任
方药：柴胡疏肝散和消痤汤加减
柴胡 12g,郁金15g,白芍15g,女贞子20g,，旱莲草20g,鱼腥草15g，蒲公英15g,丹参15g,山楂20g,甘草5g。
4.2冲任不调
方解：柴胡、郁金、白芍，疏肝清热调理冲任；女贞子、旱莲草,滋养肾阴，平和天癸；蒲公英、鱼腥草，清肺解毒；丹参、山楂,凉血化瘀；甘草调和诸药。
加减：月经后期不至、乳房胀、小腹隐痛，加香附15g、王不留行12g通经止痛；月经先期或月经量多，去丹参，加益母草25g，香附15g调经清热。胃酸过多者去山楂。
（二）外治法
三黄洗剂、颠倒散洗剂、痤灵酊：外擦患处，每日2－3次，视病情可加入氯霉素2g或灭滴灵2g.
痤灵霜：适合秋冬季外用，每日2－3次。
四黄膏：外敷较严重的结节和囊肿。每日换药1－2次。
中药面膜治疗：用消痤散加温水和少许蜂蜜调成糊状均匀敷于面部皮疹处，30分钟后洗去，每天或隔天1次。炎症明显者可用绿茶水调敷或加入苦瓜汁调敷，亦可外加石膏倒模，有热敷消炎作用。
（三）其它疗法
针刺疗法
清粉刺
刺血疗法
穴位注射
耳穴压豆法
耳穴埋针法
自血疗法
清粉刺及针刺疗法
清粉刺较多黑头或白头粉刺者面部用75％酒精消毒后，先以粉刺针沿毛孔口将粉刺穿破，然后用粉刺挤压器将粉刺内容物挤出。
针刺疗法局部取穴下关、颊车、攒竹；全身取穴足三里、手三里、曲池、三阴交、丰隆，留针半小时。
刺血疗法及穴位注射
刺血疗法用三棱针消毒后在耳垂前或耳垂后，或耳部的内分泌穴、皮质下穴速刺出血，隔天1次，10次为1个疗程。
穴位注射用丹参注射液或鱼腥草注射液2ml，分别选取双手三里穴（或双足三里、双曲池、双血海）各注射1ml，隔天或3日1次，10次为1个疗程。
耳穴压豆法、耳穴埋针法
耳穴压豆法主穴选取肺、内分泌、皮质下，将中药王不留行籽置于小块胶布中央，然后贴于穴位上，嘱患者每天按压穴位数次，每次压10分钟，10天为1个疗程。
耳穴埋针法主穴取肺、内分泌、皮质下，用皮内针埋入，每天按压数次，每次10分钟。
自血疗法
自血疗法对一些反复发作结节囊肿聚合性痤疮可用自身静脉血4ml抽出后即刻肌肉注射，隔天一次，10次为1个疗程。
（四）中成药
知柏地黄丸 适用于阴虚内热性痤疮。
众生丸、一清胶囊 适用于丘疹红肿疼痛或有结节、囊肿的痤疮。
二 西医治疗
根据痤疮发病的主要因素，西医治疗
痤疮总的原则是：抑制过盛的皮脂分泌、改
善异常的毛囊和皮脂腺导管角化，消除毛囊
内的细菌微生物和炎症。主要应用抗生素、
维甲酸类、雌性激素、类固醇激素、维生
素、雄激素拮抗剂等药物治疗。
（一）内用药
抗生素
维甲酸类
性激素类
抗雄性激素类
皮质类固醇激素
维生素
锌制剂
抗生素
用于痤疮炎症感染明显者，最常用四环素
和红霉素，疗效好且副作用小。主要是通过
抑制毛囊内痤疮杆菌及其他细菌的生长，从
而减少游离脂肪酸的产生起到局部消炎作用。通常采用小剂量长疗程服法。
抗生素
（1）四环素开始剂量为每日1g，连服1个月，以后每2周递减0.25至0.5g时再维持1个月。
（2）美满霉素 每次50mg，每天2次，饭后服，视病情连续1－2个月。
（3）美他环素 每次0.3g，每天2次。一个月明显见效后可减量维持2个月。
抗生素
（4）红霉素 用量和用药时间同四环素。
（5）灭滴灵 每次0.2g,每天三次，连服1－2个月。
(6)氯洁霉素每次150mg，每天2次，维持量为每天150mg连服2－3个月。
2. 维甲酸类
用于痤疮取其能缩小皮脂腺组织、抑制皮脂腺活性，减少皮脂生成；抗角化可减轻由于毛囊导管角化所导致的皮脂堵塞；由于减少皮脂溢出皮肤渐变干燥，使需在湿润环境生存的痤疮棒状杆菌及其它微生物得以抑制而达到抗炎作用。常用的有泰尔丝和三蕊胶囊。
维甲酸类
目前以13-顺维甲酸效果最好。泰尔丝,又名异维A酸胶丸,尤其适用于结节性、囊肿性、聚合性痤疮和皮脂分泌明显、角化丘疹多的患者。常用量口服1mg/kg/d。我们的用法是成人10mg/次,每日2次,待效果明显并且感觉口干唇裂时,减至每日1次。后期皮疹退成色素沉着,可减至隔日1片,共约3-4个月。
维甲酸类
维胺脂胶囊,如三蕊胶囊,常用量口服1-2mg/kg/d.我们的用法是成人50mg/次,每日3次,适应症同泰尔丝,需服用3-4个月,服至后期巩固疗效时,可减至25-50mg/次,每日2次。三蕊胶囊所致的口干唇裂及其他副作用现象不很明显。
维甲酸类药物的副作用
皮肤粘膜干燥
可致血清甘油三脂升高
肝酶轻度或中度增高,虽停药可恢复正常,但肝肾功能不全者忌用为宜。
维甲酸类药物的副作用
致畸故孕妇及哺乳妇女禁用。育龄妇女或配偶在用药期间及停药后半年内应严格避孕。
骨骼变化
其他 脱发、假性脑瘤或量性颅内高压而头痛、抑郁、失眠等。
3.性激素类
（1）己烯雌酚每次1mg口服,每天1次,2周为1个疗程。女性患者在月经后5天服用,连服22天。
（2）黄体酮月经前痤疮明显可在经前10天注射1次黄体酮10mg,于经前5天注射1次黄体酮 5mg。
（3）复方炔诺酮 女性病人在月经来潮前第5天开始服用,每次0.625mg,连服22天。
性激素类
（4）达英-35每片含2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇。用于女性痤疮患者,在月经周期的第1天或第5天开始服用,每天1片,连服21日。然后停药7天,一般停药的第4-5天月经来潮。停药的第8天,开始服用另1个疗程,一般可连用3-6个月。
性激素类药物副作用
此药限用于严重的病人或对其他治疗效果不好的病人。因为其容易引起内分泌紊乱,所以不应作为常规疗法，也不宜长期应用。
4.抗雄激素类药
常用的有安体舒通、甲氰咪胍等口服。一般安体舒通每次20mg,每天3次;甲氰咪胍每次200mg,每天3次。
5.皮质类固醇激素
只用于严重的痤疮如囊肿性痤疮和聚合性痤疮。方法是口服强的松,每日30mg,视病情逐渐减量。目前多主张与女性激素或抗雄性激素联合使用,疗效比单独使用要好。
6.维生素
常用的有维生素B族、维生素A和维生素E。
7.其它
严重的结节囊肿性痤疮可加用氨苯砜，每次50mg口服，每天3次。一些锌制剂口服硫酸锌片,每次0.2g,每日2-3次。目前对锌治疗痤疮的评价不一,且肠胃道副作用明显,影响了它的使用。
(二)、外用药
常用的有维甲酸类、过氧化苯甲酰、抗生素、硫磺等单独或复合制剂。如0.05%-0.1%维甲酸霜(凝胶或溶液),5%-10%过氧化苯甲酰洗剂,1%红霉素溶液或2%红霉素软膏,2%氯霉素酒精,1%氯洁霉素溶液,复方硫磺洗剂,5%硫磺膏,硫新霜等。
(三)、其他疗法
1.局部注射
2.冷冻疗法
3.手术疗法
4.疤痕局封
5.强脉冲激光
1.局部注射
常用皮质类固醇针剂局部皮损内注射,适用于囊肿、结节和增生性疤痕。以去炎松悬液为例,囊肿和结节较硬者,可用2%普鲁卡因稀释至含去炎松2.5-5%mg/ml,注入皮损内,每周1次,连用3-4次。结节和囊肿内的感染已有波动感时,可用较粗注射针头抽出其内容物后再用庆大霉素0.5-1ml加去炎松混悬液2.5ml注射于结节和囊肿内。如果皮疹严重,结节和囊肿已互相串通并且脓肿已液化时,可用针头穿刺,用棉签按压排干净脓液后,再用上述针液加普鲁卡因进行结节和囊肿内冲洗。
2.冷冻疗法
痤疮红肿疼痛及脓疱处可用液氮喷雾法治疗，每日或隔天1次。
3.手术疗法
对严重感染的脓肿可切开排脓。反复感染的脂囊瘤可于消炎后手术切除,痤疮后的凹陷疤痕可用皮肤磨削术。
4.疤痕局封
用得宝松或康宁克通-A与2%普鲁卡因1:1的浓度进行疤痕局封,每3-4周一次。
5.强脉冲激光和光子痤疮治疗仪
能治疗痤疮的炎症及痤疮消退后的红斑、继发性的色素沉着及毛细血管扩张,减轻痤疮后的疤痕。
预防与护理
饮食清淡，少食辛辣之品。
注意面部清洁。
