爱华网林兰教授是中国中医科学研究院广安门医院首席专家，长期从事中西医结合治疗内分泌疾病的研究，在学术上造诣颇深，不但精通中、西医理论，更擅长将中西医理论融会贯通，指导临床工作。笔者有幸随林兰教授侍案就诊。现将其在中药治疗中枢性尿崩症上经验介绍如下。
中枢性尿崩症(CDI)是神经垂体的一种疾病。是由于丘脑一垂体后叶抗利尿激素合成、转运、储存或释放缺陷导致肾小管回吸收水障碍的疾病。临床可见于任何年龄。通常在儿童期或成年早期发病，男性较女性多见，男女之比约2：1。表现为多尿、烦渴多饮、夜尿显著，尿量多，一般每日4L以上，最多不超过每日18L。低比重尿和低渗透尿是其特点，中医学无此病名，根据其临床症状，类属“消渴”范畴。在临床上比较少见，中医治疗的临床报导更为鲜见。
一、证属“消渴”范畴。注意鉴别诊断
林兰教授认为，中枢性尿崩症口渴、多饮、多尿、乏力等症状与糖尿病多饮、多食、多尿、消瘦乏力症状相似，同属“消渴”范畴，但尿中无甜味，不是“消渴病”。两者虽然都是由于大量的排尿丢失液体引起的烦渴，但从病理机制看截然不同。中枢性尿崩症是由于下丘脑垂体抗利尿激素分泌不足，影响肾远曲小管及集合管对水的重吸收而出现多尿；渴感中枢强烈兴奋而大量饮水，尿比重≤1．005，可达1．001，尿渗透压可低至50～200mmol·L-l。显著低于血浆渗透压。患者由于多尿而烦渴多饮，多次夜尿，频频饮水影响睡眠。并有倦怠乏力、记忆力减退，大量饮水可出现上腹胀满、胃液稀释消化不良、便秘等症。而糖尿病是由于体内胰岛素相对和绝对不足引起的糖、脂、蛋白质代谢紊乱，其主要的临床特点是高血糖和尿糖。前者是由抗利尿激素的缺乏导致的多尿、多饮，后者由于糖尿，尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少引起的高渗性利尿、而烦渴多饮，所以两者症状相同，而病因病理不同。在临床上可以借助现代检验手段，核磁共振、尿比重、禁水加压素联合试验以明确诊断。
病例1：患者，女。53岁，身体较胖，身高158cm，体重64kg，因烦渴，多饮3个月来林兰教授门诊就诊。患者3个月来口渴饮水无度，每日饮水约6～8L，伴乏力，夜寐差，尿频量多，每昼夜20余次。即刻糖尿病相关检查。血糖5．8mmol·L-1，糖化血红蛋白5．2％，TG2.1mmol·L-1，TC5，6mmol·L-1，VLOL3．1mmol·L-l，HDL1．3mmol·L-l；尿糖阴性。尿比重1．002，尿蛋白阴性，根据症状和低比重尿，林兰教授判断该患者可能为尿崩症。头颅核磁共振(MRI)提示脑垂体炎；血钠153mmol·L-l。血钾4．6mmol·L-1。血氯113mmol·L-1，血钙2．68mmol·L-1，尿素氮2．8µmol·L-1，血肌酐44µmol·L-l；血清泌乳素(PRL)12．06µg·L-1(6．0—29．9µg·L-1)，血清总三碘甲状腺原氨酸160ng·Dl-1(70—220)。总甲状腺素10．70nµg／dL(4一13．5)，促甲状腺素4．050µIU·Ml-1(0.4~6)，游离T37．00µmol·L-1(2．5-9)，游离T421．9pmol·L-1(8．37—29．6)。禁水加压试验：禁水前后尿量、尿比重无明显变化(尿量280—300mL·lh-1，尿比重1．002～1．003)。尿
渗透压169mmol·L-1，血浆渗透压328．6mmol·L-1；垂体加压素5U皮下注射后，尿量80mL·lh-1,，尿比重1．016，尿渗透压689mmol·L-l，尿渗透压，血渗透压>2。以上理化检查，证实了林兰教授对该患者继发性中枢性尿崩症的诊断。
二、审证求因。治病求本
补肾固涩为先根据林兰教授经验，中枢性尿崩症的发生内有素体禀赋不足，肾阴亏虚，外有情志不遂，饮食失调。劳欲过度，或外伤及手术损伤等因素引起的肾阴不足，肾气不固，大量的尿液外泄，津液的损伤，燥热、痰瘀是其标。病位在肺、脾、肝、肾，总责于肾。人体的水液代谢依靠肺、脾、肾三脏的正常运化来完成，但肾脏的作用更为重要。《灵枢·逆调论》有“肾者，水脏，主津液”及“肾司二便”之论述，阐述了人体水液代谢失调的疾病主要与肾有关。汉代对尿崩症的临床表现即有相关记载，如《金匮要略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”可见，本病是由肾阳衰惫，膀胱失约所致。肾开窍于二阴，对二便，尤其是小便的排泄起着调控作用。肾阴不足，命门真火衰微，肾关不固故尿多；肾阴不足。龙雷之火不安于下而炎于上，上刑肺津，肺热叶焦则消渴多饮，肾虚使脾不能为胃行其津液上输于肺，肺无水精则不能四布，失去治节之权．故将渴饮之水，直趋膀胱而出，故饮一溲一。林兰教授治疗此病求本以补肾滋阴固涩为先，以六味地黄丸加金樱子、覆盆子、五味子、益智仁、桑螵蛸治疗。方中六味地黄丸为滋补肾阴的代表方剂，即补肾之本，也救阴伤之急。加补肾固精缩尿之品。增加滋阴之力的同时。减少津液的损伤。
三、善用血肉有情之品，补肾填精
林兰教授注意辨病与辨证相结合。临证治疗本病时，常在补肾的基础上加入龟板、鳖甲、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品，以益气血、补肾填精、生髓补脑，而鳖甲不但可以滋阴清热，还可以软坚散结，抑制结缔组织增生，提高机体抗肿瘤的免疫力，适宜继发性尿崩症鞍区肿瘤或组织细胞增生症的患者。由于中枢性尿崩症是下丘脑神经垂体的病变，有学者【1】对408例中枢性尿崩症患者病因及临床特点进行分析表明，多见的是原因不明的特发性尿崩。占48％一56％；鞍区肿瘤占22％一33％；组织细胞增生症占为4％。脑为奇恒之府，有人【2】为肾精虚则脑髓空，清气不得上升，浊气不得下降，气血逆乱，瘀血阻窍。故肾虚精亏、气血失和、瘀血内阻是脑垂体微腺瘤的基本病机．治疗以补肾益精、行气活血、化瘀通经为基本治法。大量的临床实验证明补肾法能够明显地影响丘脑垂体的功能，有研究【3】证实补肾益气中药能明显改善垂体的超微结构损伤，恢复其细胞的功能。生长激素分泌不足是肾虚的病理、生理基础的重要环节【4】。补肾药物能明显改善生长激素的分泌，其机理可能是增进全身代谢，调节下丘脑神经递质和神经激素。从而使垂体生长激素细胞对生长激素释放的反应得到改善。肾主骨生髓，脑为髓海，脑髓有赖于肾精的不断化生，髓海充盈，则机能正常。肾与髓海关系密切，益肾即可填髓海。这些认识，与林兰教授的学术经验异曲同工。
四、于阴中求阳，静中有动药
林兰教授认为，肾为水火之脏，阴阳之宅，阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭，临床上需在大量甘寒濡润之品补肾阴的基础上，少佐肉桂以益火之源．“少火生气”而微微生肾气，正如张景岳所说：“善补阳者。阴中求阳”。补阳一方面有助于滋阴，也可起到补气固肾之效。另外病久阴损及阳，津伤气亏，在补阴的同时，加入黄芪以补气生津。
五、视五脏生克制化
根据金水相生强调补肺保肾尿崩症的治疗重点虽然在肾脏，但不能忽视对肺脏的调治。根据林兰教授经验．本病源于肾阴不足，虚火上炎，上刑肺津，肺热叶焦，故渴欲饮水自救；肺为水之上源，主通调水道，而肾为主水之脏，肺的宣发肃降和通调水道有赖于肾气的蒸腾气化之，肾主水亦有赖于肺的宣发肃降、通调水道，肺脏通过宣发将脾胃运化水谷精微之清者一津液输布至全身体表，通过肃降将脾胃运化水谷精微之浊者一津液输送至肾和膀胱，通过膀胱的气化，变为尿液排出体外。若肺气失于宣发肃降。则治节失权。即不能将津液输布至全身体表以滋养；也不能固摄输送至肾和膀胱的津液，使肾失开阖，溲泄无止。肺肾两脏在生理上相互联系，病理上亦相互影响，关系密不可分。故治肾者必须治肺，治水者须治其气，金能生水，临床遣方用药，林老师多选用生脉饮补肺气生津液。使肺脏得以滋润濡养，肺气得权。则可以清肃下行保肾阴、摄肾水，则尿频量多、烦渴之症状得以缓解。
病例2：患儿，女，9岁，主因多饮、多尿反复发作1年半，于2007年7月到林兰教授处就诊。患者2006年春季无明显诱因出现饮水量增加，饮凉开水及碳酸饮料，日饮水量可达5000mL左右，尿量多约4500mL。白天小便可达10余次．夜间小便5—7次。在北京儿童医院确诊中枢性尿崩症。臼服弥凝每次O．05nag片，每日2次，服药1年，患儿尿量虽然有所减少。但仍烦渴喜饮，每日饮水量约4000mL，尿量多约3500mL，白天小便7—8次，夜尿3～5次，尿比重1．005，体重23kg，纳少，消瘦，身材矮小，偶有乏力，夜寐尚可，无头晕、头痛、视物不清现象，智力如常，学习成绩良好。西医诊断：(1)中枢性尿崩症，(2)生长激素缺乏症。中医诊断：消渴(肾阴不足，肾失固藏)。
治疗法则：益气填精，固肾缩尿。方药：生地15g，熟地15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，肉桂3g，金樱子10g，益智仁12g，杜仲10g，桑螵蛸10g，覆盆子12g，芡实10g，太子参12g，麦冬10g，五味子10g。上方28剂，水煎200mL，日服2次，同时服用弥凝(去氨加压素)0．05Illg，每日2次。
二诊：患儿服已近4周，症状明显减轻，现每日饮水量减少。尿量减少为3000mL，白天小便5～6次，夜尿l一2次，食欲较好，体重较前增加1．5kg，舌暗红，苔薄白，脉细数，尿比重1．010。患儿目前病情已经减轻。弥凝用量减半。继续以益气填精、温肾缩尿为治法，加大滋阴益肾的力度。方药：生地15g，熟地15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，肉桂2g，桑螵蛸10g，丹皮10g，龟板lOg，鳖甲10g，杜仲10g，乌药6g，生黄芪15g。
三诊：患儿服药已3个月，口干渴喜饮症状已不明显。每日饮水量2500mL，小便量约2000mL，食欲渐佳，身高126cm，较7月份增加3cm，体重26kg，增加了3kg。舌质红，苔薄白，脉细。多次复查尿比重1．010～1．015，钾3．80mmol·L-I，钠146mmol·L-1氯110mmol·L-1。嘱继续巩固疗效，守上方服药。随访1年未复发。
按：此例小儿纳少、消瘦、身材矮小均提示为肾精不足，肾中真火力弱，不能蒸发脾阳化生水谷精微以充养四肢百骸故消瘦：脾失健运，不能散布水精于肺，因而肺中真水源绝．不能润燥濡枯。必然口干、渴饮无度；但脾阳疲惫，不能为胃行其津液上输于肺，肺失治节致水直趋膀胱，化为清长如水之尿排出。因此，林兰教授治疗此例患儿。初起以肾气丸和生脉饮酌加金樱子、益智仁、桑螵蛸、覆盆子、芡实等固肾缩尿之品，以补肾中之阳，而养肺肾之真阴。肾中火旺则能蒸发脾阳，脾气健运，自能散肺中之精，肺得滋养，其渴自止。后期以肾气丸和生芪加龟板、鳖甲等益气滋阴益肾之品，同时鳖甲又具有软坚散结功效。诸药合用，使患儿肾精渐充，肾气渐旺，脾得健运，肺得滋养，治节有权，瘀结得散。故口干烦渴多饮、小便量多、食欲不振诸症皆消，生机旺盛，身高、体重均增加。
