爱华网《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）要点
一、概述
血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。
（一）治疗理论的形成
随着血液动力学理论不断完善与临床操作技术的发展，血液动力学已经不仅可以揭示血液在循环系统内部的运动，而且可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。由于血流动力学揭示这些变化的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范。
血流动力学不仅有助于确定治疗方向，而且可以通过生理指标发现具体的治疗目标，继而对治疗方法进行选择，并通过相应目标值的连续变化对治疗方法进行限定和定量调整。
不仅限于休克治疗，血流动力学对其他重症治疗〔如，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI)、严重感染、血液净化等〕也有明确的调节、规范作用。治疗目的确定了治疗的方法选择和程度，从而形成了以血流动力学理论为基础，以机体状态为导向的连续治疗流程。不难看出，血流动力学的作用已经对整个治疗过程，从本质上实现了目标导向的、个体化治疗。
（二）治疗的目标导向性
在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。
血流动力学中氧输送理论不仅描述导致机体相关损伤的系列病因，而且推进了初始病因的发现，并具体指导如何正确地实施治疗措施。从这个过程中不难看出，一系列参数的整合完整地展示了低血压的原因，并直接引导出治疗方法。
（三）治疗过程的可控性
在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。
在血流动力学治疗的连续过程中，不同的时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展。血流动力学治疗不仅实现了对治疗方向的把握，而且完成了对治疗过程的调控。可见，血流动力学通过确定治疗目标、选择治疗方法、调节治疗程度，严格、定量地控制着治疗的整个过程。
目前，对血流动力学治疗概念的理解和方法的掌握广泛地影响着医务人员的临床行为，影像着重症医学的临床、科研和教学工作。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法
经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分十个等级，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
三、血流动力学无处不在
1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：（8.61±0.77）分〕
2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程〔推荐强度：（8.62±0.55）分〕
3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：（8.59±0.80）分〕
4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（8.16±1.39）分〕
5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（8.08±1.42）分〕
6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19±1.27）分〕
7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分〔推荐强度：（7.17±1.74）分〕
8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：（8.47±0.97）分〕
9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕
10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±1.94）分〕
11.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响〔推荐强度：（8.30±1.13）分〕
12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：（8.32±1.06）分〕
13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施〔推荐强度：（8.51±0.87）分〕
14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据〔推荐强度：（7.70±1.41）分〕
15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现〔推荐强度：（7.86±1.36）分〕
16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功能〔推荐强度：（7.81±1.31）分〕
17.应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应〔推荐强度：（7.92±1.36）分〕
四、血流动力学治疗从理论到实践
18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础〔推荐强度：（8.51±1.04）分〕
19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导〔推荐强度：（8.16±1.24）分〕
20.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗〔推荐强度：（7.83±1.21）分〕
所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。
21.治疗感染性休克时需要维持一定的目标血压以敢删组织灌注，更高的血压不能改善预后〔推荐强度：（7.92±1.16）分〕
22.根据氧输送和氧代谢理论，血乳酸是反映组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静-动脉血二氧化碳分压等指标阶梯性指导血流动力学治疗〔推荐强度：（8.32±0.85）分〕
23.根据静脉回流理论，应尽可能维持较低的中心静脉压〔推荐强度：（7.50±1.89）分〕
24.根据心肺相互作用理论，应注意机械通气对血流动力学的影响〔推荐强度：（8.19±1.08）分〕
25.机械通气时的胸腔压力周期性变化，导致每搏输出量的变化，由此可用每搏输出量变异度评估容量反应性〔推荐强度：（7.62±1.42）分〕
26.Starling定律是容量负荷试验的理论基础〔推荐强度：（8.43±0.93）分〕
27.氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础〔推荐强度：（8.00±1.18）分〕
28.根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：（7.70±1.39）分〕
29.应用去甲肾上腺素时，在关注动脉收缩作用的同时应注意对静脉回流的影响〔推荐强度：（7.65±1.38）分〕
30.理解心室压力-容积的相互关系，有利于正确选择对心脏功能的干预措施级精确调整〔推荐强度：（7.68±1.38）分〕
五、血流动力学治疗的细节决定成败
31.血流动力学指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸〔推荐强度：（8.30±0.85）分〕
32.每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代〔推荐强度：（8.00±1.11）分〕
33.准确获得数据是血流动力学治疗的基本保证〔推荐强度：（8.54±1.02）分〕
34.只要测量准确，直接测量的血流动力学指标均反映客观存在，均有可应用的价值〔推荐强度：（7.78±1.27）分〕
35.应根据病情的实际状态，确定针对性的测量指标；根据指标选择适当的测量方法〔推荐强度：（7.92±1.28）分〕
36.根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的准确性〔推荐强度：（8.38±0.79）分〕
37.预测容量反应性的指标间出现矛盾时，应分析产生矛盾的原因，必要时增加新的指标〔推荐强度：（7.78±1.21）分〕
38.器官特异性是设定血流动力学治疗目标的重要依据〔推荐强度：（7.89±1.53）分〕
39.在血流动力学治疗过程中，建议结合不同指标早期评估心功能状态〔推荐强度：（7.97±1.18）分〕
40.应重视不同治疗措施的血流动力学效应及相互作用〔推荐强度：（8.05±1.10）分〕
41.应用血管活性药物时，应根据药物特点，尤其是血流动力学作用位点进行选择〔推荐强度：（8.00±1.41）分〕
42.进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小〔推荐强度：（7.51±1.37）分〕
六、血流动力学治疗的连续性与动态性
43.连续性与动态性是血流动力学治疗的基本特征〔推荐强度：（8.51±0.77）分〕
44.不同类型休克可以共同存在，相互转化，应进行连续血流动力学评估并动态调整治疗措施〔推荐强度：（8.05±1.39）分〕
45.心肌收缩力的改变可导致压力、容积及流量关系的相应改变，连续观察可有助于发现其相关性〔推荐强度：（8.11±1.07）分〕
46.血流动力学治疗过程中，应根据机械通气条件改变对循环的影响来动态调整呼吸、循环的治疗方法〔推荐强度：（7.70±1.29）分〕
47.对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量〔推荐强度：（8.57±1.02）分〕
48.对血乳酸水平、中心静脉压、每搏输出量变异度三者的连续观察并做出相应的动态调整是液体复苏管理的关键环节〔推荐强度：（8.00±1.03）分〕
49.重症超声评估是问题导向的多目标整合的动态过程，是确定血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段〔推荐强度：（7.81±1.33）分〕
50.心输出量没有所谓正常值，应结合组织灌注动态评估〔推荐强度：（7.92±1.38）分〕
51.连续肺部超声B线评估有助于指导肺水肿的治疗〔推荐强度：（7.51±1.39）分〕
52.连续评估右心功能科动态指导急性呼吸窘迫综合征的治疗〔推荐强度：（7.30±1.47）分〕
53.重症患者的镇痛镇静应在血流动力学连续评估的基础上进行〔推荐强度：（7.84±1.42）分〕
七、血流动力学治疗中的器官相互影响
54.选定目标器官及调节器官间的相互影响是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（7.89±1.21）分〕
55.应重视静脉回流对心输出量的影响〔推荐强度：（8.19±1.05）分〕
56.应注意心房功能对心输出量的影响〔推荐强度：（7.22±1.77）分〕
57.血流动力学治疗中，应注意左右心室相互依赖和交互的影响〔推荐强度：（7.92±1.28）分〕
58.优化心室-动脉耦联可以改善心脏做功〔推荐强度：（7.51±1.35）分〕
59.应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压〔推荐强度：（7.41±1.36）分〕
60.不同呼吸支持条件下，应用下腔静脉内径变异度预测容量反应性时，其阈值存在差异〔推荐强度：（7.95±1.08）分〕
61.应用每搏输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响〔推荐强度：（7.92±1.14）分〕
62.机械通气是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（8.32±0.75）分〕
63.成功的肺复张可改善右心功能，改善血流动力学状态〔推荐强度：（7.51±1.35）分〕
64.撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响〔推荐强度：（8.27±0.87）分〕
65.容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤〔推荐强度：（8.24±0.86）分〕
八、血流动力学治疗与再损伤
66.管理再损伤是血流动力学治疗的重要组成部分〔推荐强度：（8.05±1.25）分〕
67.治疗和再损伤伴随存在，对再损伤评估有助于促进治疗〔推荐强度：（8.06±1.09）分〕
68.不适当的治疗目标加重再损伤〔推荐强度：（8.31±1.01）分〕
69.休克复苏时，应评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害〔推荐强度：（8.27±0.99）分〕
70.根据对容量状态的定量评估进行液体治疗，有助于减少液体过负荷所致的再损伤〔推荐强度：（8.24±0.93）分〕
71.使用正性肌力药物增加心输出量的同时，应注意评估药物对心脏的损伤。反之，具有心肌抑制作用的药物在降低心输出量的同时可减少心脏做功〔推荐强度：（7.73±1.61）分〕
72.镇痛镇静药物导致的血压下降，在不同病情状态下可表现为治疗或损伤作用〔推荐强度：（7.72±1.45）分〕
73.外周循环灌注评估有助于判断应用血管活性药物的必要性〔推荐强度：（7.46±1.45）分〕
74.应用控制性低温减少组织氧耗量时，应重新确定合适的心输出量〔推荐强度：（7.76±1.46）分〕
75.血管张力评估有助于减少容量过负荷的风险〔推荐强度：（7.57±1.39）分〕
76.存在容量反应性并不提示一定需要扩容治疗〔推荐强度：（8.30±1.27）分〕
77.肺复张操作前应注意维持有效循环容量，避免因回心血量不足导致的血流动力学不稳定〔推荐强度：（8.51±0.69）分〕
九、血流动力学治疗的目标与目的
78.应用每一种血流动力学治疗方法前均应制定明确的目标〔推荐强度：（8.41±0.99）分〕
79.目的决定治疗的方向，体现应用具体治疗方法的必要性〔推荐强度：（8.00±1.39）分〕
80.应根据治疗目的确定治疗目标，通过实现系列治疗目标，达到治疗目的〔推荐强度：（8.47±0.88）分〕
81.应根据机体的反应对治疗目标进行量化调整〔推荐强度：（8.33±0.79）分〕
82.当同样将改善组织灌注作为目的时，治疗目标会因血流动力学评估的差异而不同〔推荐强度：（7.92±1.36）分〕
83.根据血流动力学评估确立的目标越细化，目标对方法控制越准确，采用的方法越接近实际治疗的需求〔推荐强度：（8.11±1.10）分〕
84.作为血流动力学治疗的一部分，病因治疗的方法应根据治疗目标进行调整〔推荐强度：（7.51±1.57）分〕
85.重症超声检查有助于快速筛查休克或血流动力学不稳定的病因〔推荐强度：（8.24±1.28）分〕
86.整合不同指标可以为实现血流动力学治疗目的提供更精细的目标〔推荐强度：（8.35±0.89）分〕
87.休克复苏时，应针对容量、压力及心脏功能等血流动力学关键环节分别制定相应的目标〔推荐强度：（8.30±0.85）分〕
88.感染性休克时，中心静脉压8~12mmHg仅为液体复苏时的初始压力目标，治疗过程中应根据治疗目的调整其目标值〔推荐强度：（8.35±0.79）分〕
89.中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标〔推荐强度：（7.86±1.25）分〕
90.作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好〔推荐强度：（6.84±2.12）分〕
91.容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标〔推荐强度：（7.97±1.04）分〕
92.基础慢性高血压时，休克复苏时可适当提高血压的初始目标值，在治疗过程中应根据机体反应滴定最适血压〔推荐强度：（8.31±0.67）分〕
93.当增加心输出量的治疗达到组织灌注的目标时，还应确定减少心脏代偿的新目标〔推荐强度：（7.81±1.09）分〕
94.连续肾脏血流评估可以为血流动力学治疗提供器官导向的目标〔推荐强度：（7.78±1.09）分〕
95.毛细血管再充盈时间、灌注指数可以作为外周循环评估的指标〔推荐强度：（7.41±1.64）分〕
96.乳酸和乳酸清除率是反映组织灌注的指标，常作为血流动力学治疗的目的指标〔推荐强度：（8.30±0.88）分〕
97.行静脉-动脉体外膜氧合治疗时，血流动力学治疗的心脏干预目的改变，因此需要调整治疗目标〔推荐强度：（8.05±1.10）分〕
98.进行血液净化时应确立相应的血流动力学治疗目标〔推荐强度：（8.05±1.18）分〕
99.镇痛镇静药物可通过对血流动力学的影响，实现血流动力学治疗的目标〔推荐强度：（7.41±1.69）分〕
100.血流动力学治疗是实现系列治疗目标，以最终达到治疗目的的连续过程〔推荐强度：（8.49±1.12）分〕
〔本资料由朱明恕主任医师根据《重症血流动力学治疗——北京共识》（2015）编写〕
（本共识刊登于《中华内科杂志》2015年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2015.3.11
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