爱华网校舍安全定期检查记录表
青田办事处桑行赵小学赵树军
学校（盖章）
2010 年月 日
填表说明：
（表一）学校建筑物普查：
指现在使用的校舍的安全状况，通过普查、及时发现需要维修的内容，及时处理，以延长校舍使用寿命，同时便于及时跟踪掌握这些建筑物的使用情况，及时的组织有关人员进行维修，确保住用安全。
此表由总务处负责，如遇问题，在及时上报教委的同时，还应对近几年已经改造修理房屋都要列入跟踪表里复查，及时观察变化及时上报。
（表二）学生宿舍相关物品：
首先要考虑到消防通道必须畅通，与之相应的应急灯、安全疏散标志及灭火器都应配备及悬挂到位。同时要求宿舍管理员加强责任心，每月定期检查相关设备，定期检查灭火器的有效期限。
（表三）学生食堂相关物品：
除了食堂工作人员应具备的个人卫生条件、严格把好进货外，对小伙房的设备及用气、用电安全也应分别指定专人负责。并要求做到人人了解并掌握基本的消防工作知识，能及时扑灭因不慎而引起的小火。
（表四）体育器械：
这是学校体育课、活动课使用的重要教学设备，它的安全程度，将关系到学生生命的头等大事。因此，学校要负责检查这些器械的安全，及时检查并认真做好纪录。一旦发现问题，及时上报有关部门，同时将维修结果及时记录在案。
（表五）地上其他附着物：
指学校的围墙、大门、旗杆、自行车车库、临时搭建物、构筑物、树木、花坛等是否安全也属于需要经常检查项目之一，由总务处负责检查，并填写此表；发现问题、及时维修，并将维修时间与结果填写于表内。
（表六）室内悬挂物：
指教室内、办公室、实验室内的悬挂物，如广播喇叭、电视机、电扇等，也应定期检查，发现问题及时维修或更换，并认真做好维修、更换纪录。
（表七）灭火器：
指实验室、微机室机、教室等专用教室的灭火器材，要求由专人保管，定期检查灭火器的有效期限，并认真做好检查记录，由保管人填写，总务处收存，其他公共场所及校内的灭火器由总务处安排检查和记录、保管。
校舍安全检查每年春秋季开学前各检查一次，未经检查不得开学。并认真填写《校舍安全定期检查记录表》。
表一：校舍安全定期检查纪录
序号 | 幢号 | 建成年份 | 使用功能 | 结构 | 层次 | 检查结果 | 本次检查小结 | |||||||
外墙 | 内墙 | 梁柱 | 结构 | 屋面 | 栏杆扶栏 | 门窗玻璃 | 检查人员签名： 年 月 日 | |||||||
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 | ||||||||||||||
4 | 隐患处理结果 | |||||||||||||
5 | 分管领导签名： 年 月 日 | |||||||||||||
6 | ||||||||||||||
7 | ||||||||||||||
8 | ||||||||||||||
9 | ||||||||||||||
表二：校舍安全定期检查纪录（学生宿舍）
序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 应急措施 | 本次检查小结 | ||
暂停 使用 | 立即 维修 | 更换修复日期 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||||
1 | 消防通道 | 是否畅通无阻挡 | |||||
2 | 消防应急灯 | 是否完好 工作正常 | |||||
3 | 消防安全指示标志 | 是否完好 工作正常 | |||||
4 | 电闸刀/触电保护装置 | 是否工作 正常 | 隐患处理结果 | ||||
5 | 电线 | 是否漏电 | 分管领导签字： 年 月 日 | ||||
6 | 电源插头/插座 | 是否漏电 | |||||
7 | 其他 | ||||||
8 | |||||||
表三：校舍安全定期检查纪录（学生食堂）
序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 应急措施 | 本次检查小结 | ||
暂停 使用 | 立即 维修 | 更换修复日期 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||||
1 | 燃气 | 管道/闸门/灶具是否漏气 | |||||
2 | 排油烟道 | 是否定期清洗 | |||||
3 | 电蒸饭炊具 | 是否工作正常 | |||||
4 | 电闸刀/触电保护装置 | 是否工作正常 | 隐患处理结果 | ||||
5 | 电线 | 是否漏电老化 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||
6 | 电源插头/插座 | 是否漏电 | |||||
7 | 其他 | ||||||
8 | |||||||
表四：校舍安全定期检查纪录（体育器械）
序号 | 体育 器械 名称 | 放置位置 | 检查结果 | 措施 | 本次检查小结 | |||||||||
露天场地 | 室内场馆 | 基座牢固 | 基座松动 | 部件完好 | 部件损坏 | 连接件牢固 | 连接件松动 | 拆除 | 暂停使用 | 立即维修 | 更换修 复日期 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||
1 | 秋千 | |||||||||||||
2 | 压板 | |||||||||||||
3 | 转椅 | |||||||||||||
4 | 篮球架 | 隐患处理结果 | ||||||||||||
5 | 排球架 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||||||||||
6 | 乒乓球台 | |||||||||||||
7 | 大型玩具 | |||||||||||||
8 | 其他 | |||||||||||||
9 | ||||||||||||||
10 | ||||||||||||||
表五：校舍安全定期检查纪录（地上其他附属物）
序号 | 地上附着物名称 | 检查结果 | 措施 | 本次检查小结 | ||||||||
基座牢固 | 基座松动 | 部件完好 | 部件损坏 | 连接件牢固 | 连接件松动 | 拆除 | 暂停使用 | 立即维修 | 更换修 复日期 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||
1 | 大门 | |||||||||||
2 | 宣传橱窗 | |||||||||||
3 | 旗杆 | |||||||||||
4 | 标牌 | 隐患处理结果 | ||||||||||
5 | 围墙 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||||||||
6 | 死树枯枝 | |||||||||||
7 | 花池 | |||||||||||
8 | 其他 | |||||||||||
9 | ||||||||||||
10 | ||||||||||||
被检查建筑物名称： | |||||||
序号 | 悬挂物名称 | 检查结果 | 应急措施 | 本次检查小结 | |||
拆除 | 暂停 使用 | 立即 维修 | 更换修复日期 | 检查人员签名： 年 月 日 | |||
1 | 吊扇 | ||||||
2 | 开关 | ||||||
3 | 灯具 | ||||||
4 | 电视机 | 隐患处理结果 | |||||
5 | 室内橱窗 | 分管领导签名： 年 月 日 | |||||
6 | 标牌 | ||||||
7 | 投影机 | ||||||
8 | 广播喇叭 | ||||||
9 | 吊棚板 | ||||||
10 | 门窗玻璃 | ||||||
表六：校舍安全定期检查纪录（室内悬挂物）
序号 | 放置部位 | 数量 （只） | 灭火器型号 | 生产厂家 | 出厂日期 | 检查结果 | 更换补充日期  | 本次检查小结 | ||
正常有效 | 已经失效 | 不明丢失 | 检查人员签名： 年 月 日 | |||||||
1 | 微机室 | |||||||||
2 | 阅览室） | |||||||||
3 | 图书馆（室） | |||||||||
4 | 消防通道 | 隐患处理结果 | ||||||||
5 | 实验室 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||||||
6 | 配电箱） | |||||||||
7 | 广播室室 | |||||||||
8 | 多媒体控制室 | |||||||||
9 | 小伙房 | |||||||||
其他 | ||||||||||
表七：校舍安全定期检查纪录（灭火器）
表八：校舍安全定期检查纪录（配电、避雷）
序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 措施 | 本次检查小结 |
1 | 配电箱 | ⑴是否有专人管理，设备是否老化 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||
⑵是否定期检查，安全维护情况如何 | |||||
2 | 配电箱 电器 | ⑴有无接地线，接地线连接是否可靠 | |||
⑵插座接地是否有错误，零线火线是否接反 | |||||
⑶配电箱安装是否规范，漏电保护装置是否工作正常 | 隐患处理结果 | ||||
⑷空调、开水器等电器接线是否符合规范要求，保护接地是否正常 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||
3 | 避雷 | ⑴避雷接地线是否良好，接地是否可靠 | |||
⑵接地线有无锈蚀严重现象，断接卡保护连接螺栓是否锈死 | |||||
⑶其他 |
表九：校舍安全定期检查纪录（室内外线路）
序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 | 措施 | 本次检查小结 |
1 | 室内 电线 | ⑴布线是否规范、合理，是否穿阻燃管，导线接头是否有绝缘措施 | 检查人员签名： 年 月 日 | ||
⑵有无老化、使用铝线现象 | |||||
⑶每幢楼是否有保护接地，接地是否符合规范要求 | |||||
⑷天棚吊顶内是否有过度盒，是否有裸露导线，直接在吊顶内接头现象 | |||||
2 | 室外 电线 | ⑴有无安全隐患，线路老化、破损现象。进户线瓷插保险处是否有防水弯。 | 隐患处理结果 | ||
⑵室外管线过度盒内是否有破头接线现象 | 分管领导签名： 年 月 日 | ||||
⑶室外配电箱安装是否规范，有无挡雨设施，保护是否正常 | |||||
⑷室外线路铺敷设是否合理、规范 | |||||
