铁路事故案例 铁路事故心得体会

陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故

一、事故概况

2000年元月24日晚,咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。3807次23时50分到达咸阳北站进5道,进行挂车作业。值班员编制的调车计划为:5西顶岔外-21,5东出,6+20西出岔外+21连结,代车开车。向信号员、调车长下达了调车计划。调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划,随即开始作业。当作业到5西岔外-21时,担当前方瞭望的连结员中途下车,中断瞭望和信号显示,致使推进车列越过关闭的D5信号机,挤坏1号道岔。此时,控制台上挤岔铃响,值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下,继续按计划进行作业。当作业到6+20岔外连结,挂好车后,在带车进6道的途中,由于1号道岔被挤,而导致了守前第2、3、4位车脱线,构成调车挤岔脱轨一般事故。

二、原因分析

1.连结员中途下车,中断瞭望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后,未弄清其真实原因,仍继续进行作业,造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理

1.连结员负主要责任,给予行政记过处分,罚款500元,下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任,降职为助理值班员,罚款500元,下岗半年,给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任,给予行政警告处分,罚款300元。

四、采取措施

1.加强对职工进行责任心教育,培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法,提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律,坚决执行“八不准”的规定。

4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组,对咸阳北站的职工进行帮教,以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。将此次事故,以段文下发各站,认真传达学习,吸取教训,采取措施,争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故

一、事故概况

1995年8月12日,在宝鸡车站。西安列车段运转车长值乘306次,在10道发车。由于值乘运转车长臆测行事,未确认阿所值乘的列车在哪股道,就盲目地上到6道停留的空客车底上。发车前,助理值班员与运转车长通过电台对话、联系,其用语、程序均不够标准,以致互相误认,助理值班员在没有得到运转车长的发车信号的情况下,发出列车。10道306次开车2分钟,信号楼及发车助理值班员从无线电台和对讲机司机与运转车长的对话中发现有异常情况,而且列车尾部通过发车人地点时,未见运转车长出来对信号,很快确认运转车长漏乘,构成一般事故。

二、原因分析

1.运转车长臆测行事,未确认所值乘列车在哪股道,上错列车。

2.运转车长与助理值班员用对讲机对话,其程序、用语不标准,并同意助理值班员直接向司机显示发车信号。

3.车站助理值班员违反原《技规》相关规定,仅通过对讲机联系征得运转车长同意后向306次司机显示了发车信号,而没有做到“发车人员应依式中转运转车长的发车信号。”

4.少数干部放松管理、要求不严,对现场标准化作业和规章制度方面存在的问题,措施不力,暧昧迁就,动真格的少,特别在对讲机管理使用中,只看到线路短、弯道大、列车长现场作业困难,而忽视了不安全因素。

三、事故责任及处理

事故发生后,经分局安全部门分析确定,由西安列车段运转车长负主要责任。

宝鸡车站助理值班员负次要责任。

决定给予助理值班员行政记过处分,降低两档技能工资,免发3个月岗位工资和各种奖金,党内给予警告处分,并责成在全站党员会议上做出深刻检查。

运转车间主任党支部书记负有直接领导责任,决定给予行政警告处分,免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转车间副主任免发3个月岗位工资和各种奖金。

运转三班站调(班组长)扣发当月各种奖金。

站安全室主任扣发当月各种奖金。

车站站长、党委书记、主管安全副站长、主管运转副站长(均为包保领导干部),负有领导责任,请求分局给予行政警告处分,写出书面检查报分局。

四、采取措施

1.运转车长出乘时,要详细了解值乘列车的所在站台、股道等有关事项,防止臆测行事、上错车。

2.运转车长要严格执行发车作业标准,在确认发车条件具备,并得到车站发车人员显示的发车指示信号后,方准显示发车信号,不得当面口头或用对讲机答应车站“代开”。

3.扩大“8.12”事故的教育面,深入开展“四查”、“对规”活动,打好安全翻身仗,确保安全生产。

4.严格执行接发列车作业标准,车站在发车条件具备后,方准向运转车长显示发车指示信号,在看到车长显示的发车信号后,方准按规定依式中转。

5.严格无线列调电台和对讲机的管理使用,加大车机联控的考核力度,禁止利用对讲机代替行车命令。

6.转变干部作风,经常深入现场巡视检查,发现问题,立即纠正。对干部发现问题不纠正不处理,要严肃处理。

五、强化职工教育的措施

此次事故的教训是深刻的。安全生产的基础和管理工作的主体是人,人的素质不行,基础和管理就是空话。要提高职工队伍的素质,必须把职工培训放在首位。对职工培训,一是要抓好标准化落实,广泛开展“学标、对标、达标”活动,使职工自觉执行标准化作业程序;二是要开展群众性的岗位练兵活动和标准化作业鉴定,特别是在非正常情况下的接发列车的演练,提高职工的技术业务素质;三是健全各种培训机制,使长期脱产培训、短期业余培训和岗位练兵并举,强化业余知识和事故案例的学习,以夯实安全生产的基础。

宝成线宝鸡南站调车车辆溜逸一般事故

一、事故概况

1992年元月29日6时30分,宝鸡车务段宝鸡南站。1207次到达宝鸡南站后,甩补机(三补机均挂在列车前部),又要加挂隔离车。利用1207次补机在北头作业,计划:1-2台补机出,4+2,2-1,4-1,2道+本列准备开车。7时05分,2-1后,机车去4道时,由于2道减的1辆车未连挂上,调车长又未采取任何防溜措施,造成油罐车溜逸。7时11分,被参加调车作业防护的扳道员拧停在15号道岔岔心处,造成132次客车宝鸡南站进站信号开放不了,机外停车,构成调车车辆溜逸一般事故。

二、原因分析

1.调车长违反原《技规》相关规定,在未确认是否连挂的情况下,盲目动车,又未采取任何防溜措施。

2.替班调车员对调车长的违章指挥不闻不问,明知道未采取任何防溜措施,也不采取补救措施。

三、事故责任及处理

1.调车长负主要责任,给予撤职处分,调离宝鸡南站,另行分配工作。

2.替班调车员负次要责任,给予行政警告处分,罚款100元。

四、采取措施

1.严格执行车辆防溜的有关规定。

2.在未确认车辆是否连挂的情况下,不准盲目动车。

3.要严格执行规章制度、命令、指示,但对于违章指挥要敢于说“不!”。

4.加强互控,发现问题要采取补救措施。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

事故概况

1990年9月16日13时20分,西安东站调车场。调五机车计划自北郊专用线返回后三场12道交车,交车完毕后调三作业,此时调三在三场13道待避。扳道员根据计划将310号道岔开通12道。后该计划变更,调五交车取消。13时37分调三自13道牵出要道,扳道员未恢复310号道岔就盲目还道,调三牵出将310号道岔挤坏,在往三场15道推送时进四股脱线,造成车辆小破3辆,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

扳道员接到计划变更后,忘记已经将310号道岔扳到12道,又违反《铁路调车作业标准》中“平面牵出线作业标准”(GB7178.5—96)之“牵出车列”关于准备进路的规定。未按作业计划确认道岔开通位置,就盲目还道,从而造成车辆挤岔,又违反同标准之关于“立岗还道”的规定,没有立岗监视机车走行,因而未及时发现车辆挤岔,进而造成车辆脱轨。

三、事故责任及处理

给予西调车间扳道员记过处分。

四、采取措施

1.加强职工的遵章守纪教育,提高责任心,杜绝违章违纪现象。

2.严格执行要道还道的规定,认真确认进路,坚持立岗,密切注视机车车辆运行状态,发现问题,果断处理。

3.加强车间干部作风建设,举一反三,吸取教训,加强班组管理,确保运输安全。

五、事故教训

重视并加强调车辅助工种的职业技能教育,组织扳道员认真学习扳道作业标准,教育职工严格按章作业。充分发挥三级教育网的作用。车间领导在班前班后检查监督,班组长在布置计划时更要加强督促。

陇海线西安西站错办列车一般事故

事故概况

1989年4月28日15时29分,西安西站车站值班员擅离工作岗位外出吃饭,私自让助理值班员值台。在办理2144次货物列车进路时,未核对阶段计划,将进站停车的列车,错误地办理通过,构成行车一般事故。

二、原因分析

1.车站值班员严重违反劳动纪律,当班时外出吃饭,埋下隐患。

2.违反低职不能代高职的规定。

3.助理值班员在办理接车进路前,未核对阶段计划,臆测行事,误将停车列车办理通过,是直接原因。

三、事故责任

助理值班员负主要责任。

车站值班员负重要责任。

四、采取措施

1.加强纪律教育,抓典型,严肃处理,使大家都受到教育。

2.行车工作要坚持统一指挥的原则,实行分工负责制,严禁低职代高职。

3.接发列车时,要认真核对阶段计划,以防止误办。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

事故概况

1988年3月10日14时50分,西安东站调四作业计划:三场6道拉15个车,向二场2道6745次加挂。当调四推送15个车进入二场2道时,压上脱轨器,致使推进前方第一位车脱轨,造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.连结员违反调车作业标准,未认真看道和坚持领车时瞭望制度,主观臆断,盲目显示信号,指示调车前进,直接造成这一事故。

2.信号楼未与二场助理值班员联系确认技检情况,就办理进路,开放信号,是造成这一事故的诱因。

三、事故责任及处理

给予西调车间连结员记过处分。

四、采取措施

1.加强调车作业人员的遵章守纪教育,严格执行标准化作业程序,严禁主观臆断,杜绝违章违纪现象。

2.加强各工种的联控制度。

五、事故教训

连结员未检查线路就盲目对信号,同意作业,违反了《技规》的有关规定。因此,职教工作要教育职工提高遵章守纪的自觉性。同时,要发挥三级(站、车间、班组)教育网络的作用,车间领导、班组长要经常检查、监督职工作业标准的执行情况,并加大考核力度。

宝成线宝鸡南站调车冲突一般事故

事故概况

1986年8月13日13时15分,宝鸡车务段宝鸡南站(原任家湾站)调机在工业站内作业完了后,去铁塔厂专用线作业。调车计划:塔专+10,正线-2,塔专-8,正线+2,塔专-2。运转一班调车组4人作业,其中调车员未向调车长请假,擅离岗位(去厕所),由学习调车长指挥机车,当作业到塔专-8时,调车长让学习调车长提了活钩,调车长利用线路坡度进行溜放对货位,致使车辆溜逸,撞上尽头线车挡,车辆脱轨,车辆中破一辆,小破一辆,损失19000元,造成调车冲突一般事故。

二、原因分析

1.违反原《技规》相关的规定,作业中未连结制动软管。

2.违反原《技规》相关的规定,在超过2.5‰线路上摘挂车辆未采取任何防溜措施。

3.违反原《技规》相关的规定,违章利用线路坡度进行溜放,并对货位,并严重违反《站细》规定。

三、事故责任及处理

调车长负主要责任,给予行政记过处分,罚款250元,调离任家湾车站。学习调车长负次要责任,给予行政警告处分,罚款100元。重要关系者调车员,给予行政警告处分,罚款50元。站长负领导责任,给予行政警告处分。

四、采取措施

1.认真查找车辆溜逸的薄弱环节,不断教育职工真正从思想上认识到车辆溜逸的严重危害,在作业中自觉做好车辆的防溜工作,特别是动态防溜工作。

2.强化车站管理,车站干部必须经常督促检查各项作业制度的落实情况。

3.进行摘挂车辆作业时,必须严格执行《技规》、《行规》及《站细》的有关规定,坚持标准化作业,杜绝违章违纪、盲目乱干的现象。

陇海线西安东站调车冲突一般事故

事故概况

1985年5月11日21时30分,西安东站调三计划:四场3+6,三场3+8,10-1,13-4,然后调四三场3+12,10-7,13-2……。扳道员未按布置计划等调三作业完毕,就擅自扳动四开道岔,让调四先向三场10道溜放。溜放时,经人提醒发现不对,又匆忙扳动道岔,导致调四10-7第一位车进四股脱线。同时,扳道员在向调四还道时,又未按规定地点站立,导致调三作业人员误认为他是向调三还道,于是调三也向10道进行溜放作业,与调四10—7第一位车发生侧面冲突,致使车辆小破3辆,造成调车冲突一般事故。

二、原因分析

1.扳道员未认真确认计划和掌握两台调机的动态,作业前没有掌握安全关键,疏忽大意。

2.扳道员还道时违反作业标准,未在指定位置站立,造成调车作业人员误认。

3.扳道员有章不循,违章蛮干,在发现错误后,盲目扳动道岔,导致事态扩大。

三、事故责任及处理

给予西调车间扳道员记过处分。

四、采取措施

1.强化职工安全意识,吸取教训,严格按照计划作业,落实各项安全措施。

2.今后对于越区作业和变更计划的作业,由扳道组组长在下达计划的同时,布置安全关键。

五、职教工作应吸取教训

1.组织扳道员认真学习扳道作业标准,教育职工严格按章作业。

2.组织扳道员进行岗位练兵,将越区车和计划变更情况下的安全重点牢记在心,并正确运用到生产实践中去。

宝中线黄牛铺车站调车脱轨一般事故

事故概况

1984年8月14日20时20分,宝鸡车务段黄牛铺车站。3144次20时10分到达,进3道。调车计划:3+6出,4-1,3+本列。调车长在运转室接到计划后,提出要去看电影的无理要求,值班员回答:“干完活再说”,走出运转室后,调车长把应自己担当的调车指挥工作推给刚定职两个月的助理值班员,自己擅自离岗去看电影。助理值班员指挥机车3道牵出拉过D1信号,值班员在排4道进路时,颠倒了顺序,由近及远,先开放D1后,在开放D5时,13号道岔因夹有木棒,呈四开状态,便单操来回扳动数次,助理值班员仅看到D1开放,不顾D5在关闭状态,指挥机车推进,盲目闯过关闭的D5信号,使前部2车在13号道岔处进四股脱线,影响4、5道接车,于次日9时15分起复。货车小破2辆,损坏岔枕56根,普枕15根和部分道岔零件,经济损失8000元,造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.助理值班员违反原《技规》有关的规定,不顾信号显示,盲目指挥调车作业。

2.车站值班员违反《技规》及电气集中设备操纵办法的相关规定,颠倒进路排列顺序。

3.调车长严重违反劳动纪律,擅自离岗去看电影,置自己本职工作于不顾,将调车指挥权交给刚定职的人员。

三、事故责任及处理

1.助理值班员负主要责任,给予行政记大过处分,罚款100元。

2.车站值班员负重要责任,给予行政记过处分,停发半年浮动工资。

3.重大关系者为调车长,给予留路察看1年处分。

4.黄牛铺站站长负领导责任,给予行政警告处分。

四、采取措施

1.严格劳动纪律,值班中要坚守工作岗位,坚决禁止做与行车无关的事情。

2.调车人员要认真确认进路上信号的显示状态,不得臆测行事,盲目指挥作业。

3.车站值班员要认真执行电气集中设备操纵办法,按程序办事。发现异常,应查明情况,再妥善处理。

4.车站领导要加强检查监控,教育职工遵守劳动纪律和技术纪律,做到安全生产。

陇海线西安西站车列脱轨一般事故

事故概况

1983年1月17日,西安西站一班调一,计划9+23,因末端距警冲标不足10m,制动员未向对区要通道,盲目挂车造成出标,与对区10+25牵出的车列发生侧面冲突后,造成脱轨一般事故。

二、原因分析

1.“安全第一”的思想不牢固,简化作业程序。

2.连挂车辆有越出警冲标的可能时,未采取措施,盲目作业,臆测行事。

3.未执行原《行规》有关车辆有越出警冲标可能时作业的规定。

三、事故责任

西安西站制动员。

四、采取措施

1.加强安全教育,增强职工的安全意识和责任心。

2.调车作业要严格执行要道还道等规章制度,严禁简化作业程序。

3.严格执行《行规》“停留车距警冲标较近,连挂该车(或车组)有越出警冲标可能时,应采取防溜措施或通知道岔操纵人员开通前方道岔后方准作业。此时,禁止对方在上述道岔作业”的规定。

陇海线宝鸡东站调车脱轨一般事故

一、 事故概况

1982年6月6日6时05分,宝鸡东站运转二班调四,计划调车区9道拉车5辆,南场1道溜放7辆,编组3847次。作业前站调楼临时变更计划,南场1道溜放作业前,先接4081次单机带守,但计划调车区长未及时向有关人员传达,调车人员溜放作业时与原存车相撞脱线,造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.车站调度员盲目变更作业计划。

2.计划调车区长未及时向有关人员传达。

三、事故责任及处理

事故责任者:调车区长。给予行政警告处分,赔偿事故损失2%;免发责任者及有关人员当月全部奖金。

四、采取措施

1.组织职工认真学习变更调车计划的处置办法。

2.把学习规章制度和在生产实践中运用结合起来,做到有的放矢。

3.召开职工大会,让责任者作检查,以教育本人和其他职工,吸取教训,共保安全。

略阳车站调车挤岔子一般事故

事故概况

1981年3月9日,略阳车务段略阳车站。调车机作业计划:7+8,6—8。当7+8后牵出时,因机车车辆压绝缘,需原路折返。调车长不按规定与信号楼联系,盲目指挥机车牵出。此时,信号楼已排列了2202次本务机车出库进路,造成调车进路不对,挤坏9号道岔,造成调车一般事故。

二、原因分析

调车长原路折返,未按原《行规》有关规定与信号楼联系,盲目指挥机车动车所致。

三、事故责任及处理

调车长负主要责任。给予行政警告处分。

四、采取措施

1.组织职工认真学习《行规》等有关规定。

2.调车车列需原路折返时,调车长必须取得信号楼的同意,否则,不准动车。

陇海线罗敷车站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1998年10月22日14时40分,渭南车务段罗敷车站。联调机作业计划:……7+1,4+9进铜矿……当7+1后去4+9时,邻站2750次预告。当调机退过D4信号机后,值班员指示信号员开放2道进站信号。信号员在开放信号时,未执行“眼看、手指、口呼”制度,先按下D4调车按钮,再按下2道接车终端按钮,D4信号开放。这时,二人同时发现进路排列错误,信号员急忙取消D4信号,二人非法使用人解盘强行取消接近锁闭进路。在未与现场联系的情况下,又臆测行车,盲目排列2道接车进路。调机已动车,因6号道岔中途转换,造成敞车二位台车脱轨,机车1、2、3轴脱轨,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.信号员违反了原《技规》《行规》和部接发列车作业标准及6502电气集中联锁设备使用办法的规定,在操纵信号时,未执行“眼看、手指、口呼”及“一看、二按、三确认、四呼唤”制度,盲目操纵设备,当发现进路排列错误时,私自取消已开放的调车信号,并非法使用人解盘是构成此次事故的主要原因。

2.车站值班员违反部接发列车作业标准和原《行规》及段有关规定,当发现进路排列错误时,未按规定采取有效措施,也不与现场联系,非法使用人解盘。切割正线调车作业又未通知车站值班干部上岗监护,是造成这次事故的重要责任。

三、事故责任

1.信号员负主要责任。

2.车站值班员负重要责任。

四、采取措施

1.认真组织职工学习《技规》、《行规》有关规定及6502电气集中设备使用办法和段有关文件规定。

2.进一步落实作业标准化,严格技术纪律,按规定时间停止影响接发列车进路的调车作业,当安全与效率发生矛盾时,要始终把安全放在首位。

3.加强职工业务培训,不断提高业务素质和本职技能,提高职工在各种非正常情况下的应变能力。

4.进一步转变干部作风,强化现场作业控制。加大安全检查力度,使安全生产处于有序可控状态。

五、事故教训

1.在对职工进行业务培训的同时,还要加强职业道德教育,不断提高职工的责任心,使遵章守纪成为职工的自觉行动。

2.一些职工安全意识淡薄,遇到非正常情况,往往忽视安全。因此,需要教育职工牢固树立安全第一的思想,摆正安全与效率的关系。

3.在业务培训时,要加强对职工突发事件应急处理能力的培训,从而使职工在非常情况下,做到心中有数,忙而不乱。事故案例,就是这方面的活教材。

陇海线西安东站调车冲突一般事故

一、事故概况

1993年9月11日4时40分,西安东站。调一按计划驼峰解体一场2道3905次。计划:5-7,7-5……第一钩三场5道溜放7个车,第五位C1752199手闸未松,车辆下峰后减速,造成第二钩7道溜放5个车下峰后与第一钩在315号道岔区发生侧面冲突后脱线,构成调车冲突一般事故。

二、原因分析

驼峰作业人员违反《铁路调车作业标准》中“驼峰作业标准”(GB7178.3—96)之“解散车列”关于分解车列的规定。车辆手闸未松,车辆抱闸,驼峰作业人员未认真检查,造成车辆带闸下峰,达不到预定速度,与后续车辆发生侧面冲突。

三、事故责任及处理

给予东调车间驼峰调车长记过处分。

四、采取措施

1.强化安全意识,吸取教训,落实各项安全措施。

2.加强管理和车间干部巡视制度,加强对后半夜的作业巡视力度。

3.驼峰绞闸制动员、提钩制动员解散车辆时,两边同时检查车辆走行及货物装载状态,杜绝车辆抱闸下峰。

五、事故教训

教育职工认真执行作业制度,特别是一些基本制度。日常培训要以提高职工基本作业技能为重点,注意实用性。同时,加强考核,定期对职工进行业务考试,以检查职工对作业标准的理解和执行情况。

宝成线黄牛铺站调车车辆溜逸一般事故

一、 事故概况

1991年8月4日,宝鸡车务段黄牛铺站。3241次甩车计划:3+13,5-12,3+本列开车。挂车后,运转车长说机后第二位是关门车。倒隔离:3+4,4-2,3-1(关门车),4+2,3+本列开车。在3-1(关门车)后,去4道加2时,机车行至10号道岔处,因原3道减关门车后未与本列挂上,又未采取防溜措施,溜逸车辆在10号道岔处,与去4道挂车的机车侧面相撞,将机车手持杆撞坏,构成调车溜逸一般事故。

二、原因分析

1.违反原《技规》相关规定,未严格执行“抓两防、把一关”的要求,未认真采取防溜措施。

2.在作业中省事图快,盲目抢钩,也是构成此次事故的重要原因。

3.值班员对调车作业监控指挥不力。

三、事故责任及处理

车站助理值班员负主要责任,处以100元罚款。

车站值班员负次要责任,处以70元罚款。

四、采取措施

1.调车作业前要认真做好准备工作,认真检查车辆和防溜措施,所有中间站无论线路有无坡道,停留车辆均应采取防溜措施。

2.中间站调车作业,站长要加强盯岗巡视和监督,保证调车作业安全措施落到实处。

3.严格执行车务“抓两防、把一关”的要求,落实各项作业安全制度。

一、

陇海线华山车站车脱轨一般事故

一、事故概况

1990年5月30日1时27分,华山车站西区调二计划:B8+4,B5+4,B4+26,5-31。由于拉鞋作业,当牵出到62号道岔时,自备车G88706脱轨、散架,打坏道岔,挤坏货二线路,造成货车中破2辆,打坏道岔3副及其它设备,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

检查线路不彻底,拉鞋作业而造成事故。违反了GB/T7178.1~7178.9—1996有关规定。

三、事故责任

调车组制动员。

四、采取措施

1.加强职工的业务培训,不断提高职工的业务素质。

2.认真检查线路,做到不漏检。

3.按照“三不放过”的原则,对事故进行严肃处理,认真吸取教训,防患于未然。

陇海线宝鸡东站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1988年9月17日14时37分,宝鸡东站驼峰车间二班驼峰调车长,在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中,与作业员擅自换岗。作业员违反规定排列进路,造成溜放作业中311号道岔在宿营车辆转向架内侧中途转换,车辆进四股脱线,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

1.驼峰调车长与作业员擅自换岗。

2.作业员业务不熟,违反《机械化驼峰作业办法》有关规定,对不能自动溜放的车辆未按手动作业,造成道岔中途转换。

三、事故责任及处理

1.给予责任者行政警告处分,降一级工资。

2.免发车间全员当月奖金。

四、采取措施

1.加强安全教育,不断增强职工的安全意识。

2.加强遵章守纪教育,在强调加强劳动纪律的同时,强调技术纪律。

3.加强业务学习,不断提高职工的业务素质。

4.工作中要加强互控。

陇海线269次旅客列车站内停车一般事故

一、事故概况

1987年5月11日12时55分,西安东站值班员在下达了4045次接车计划后,因计划变更,改为先接客车269次。车站值班员在变更接车计划时,未按规定进行传达,致使应在西安东站通过的269次客车按原计划4045次接车进路接进站内,造成行车一般事故。

二、原因分析

车站值班员当班中闲谈,分散了精力,变更接车计划后,未向有关人员传达,在办理接发列车作业过程中未按规定程序作业。

三、事故责任及处理

给予西安东站值班员行政记过处分,技能工资下浮一级。

四、采取措施

在行车职工中开展安全教育,吸取教训,举一反三,强化“两纪”,认真执行标准化作业,严禁职工在工作中干与行车无关的事。

五、事故教训

组织职工认真学习接发列车的有关规定及《站细》的相关内容,结合现场实际,进行岗位练兵,以提高职工的技术业务水平。

陇海线宝鸡东站调车挤岔子一般事故

一、事故概况

1985年9月16日6时53分,宝鸡东站运转一班信号员,在预排下行正线171次客车进路时,按下始端按钮后忘记,又排列调三机车南场3道进路,将215/217号道岔带至反位,取消进路后未确认道岔位置,继续排列调三进路,致调三机车动车后挤岔,造成调车挤岔一般事故。

二、原因分析

1.信号员未严格执行操纵信号“一看二按三确认”的作业程序,错误预办。

2.调车人员违反原《行规》的相关规定。

三、事故责任及处理

信号员负主要责任,给予行政警告处分。

四、采取措施

1.认真落实部接发列车作业标准。

2.不得预排接发列车进路。

3.操纵信号必须严格执行“一看二按三确认”的规定。

陇海线西安东站调车车辆破损一般事故

一、事故概况
铁路事故案例 铁路事故心得体会

1985年元月17日,西安东站调三编组1902次。计划四场3+24(该车列未放风),三场9+18,四场2+42,编成1902、次。车列溜放进入四场后,制动员采用手闸制动,将速度降到7km/h后,制动员为图省事,下车采取放风制动,致使部分车钩拉断,造成车辆小破9辆,直接经济损失2468元,造成调车一般事故。

二、原因分析

制动员业务不熟,不了解车辆突然放风的后果,违章作业,简化作业程序,突发异想,采用放风制动,直接酿成本次事故。

三、事故责任及处理

责任者:制动员;处理:给予记过处分。

四、采取措施

1.加强管理,严格按调车作业标准作业,不得简化作业程序。

2.加强业务培训,不断提高职工的技术业务水平。

五、职教工作应吸取教训

1.加强在职新职工铁路知识的教育。同时,在今后入路的新职工中加强铁路基本知识的教育,对他们开展事故案例教育,避免类似事故的发生。

2.组织职工学习《铁路调车作业标准》和《技规》、《行规》、《站(段)细》的有关规定,教育职工严格按章作业。

陇海线西安东站调车冲上车挡一般事故

一、事故概况

1984年6月19日11时整,西安东站货场。调六带3辆车到货4对货位,连结员在对完货位后准备采取手闸制动时,发现第一、二位车手闸损坏,第三位车手闸被蓬布苫盖无法使用,于是便采取放风制动,未采取其他防溜措施。11时15分,三辆车风排净后,车辆缓解向西端溜逸,冲出车挡,造成调车一般事故。

二、原因分析

连结员违反原《技规》“编组站、区段站在到发线、调车线以外的线路上停留车辆,不进行调车作业时,应连挂在一起,并须拧紧两端车辆的手制动机,或以铁鞋(止轮器、防溜枕木等)牢靠固定”的规定,在货4停留车辆无法使用手闸制动时,图省事,采用放风制动,致使风净后溜逸,撞上车挡,造成事故。

三、事故责任及处理

事故责任者为调六连结员。给予行政警告处分,免发当月奖金,赔偿事故损失。

四、采取措施

1.充分重视本次事故的性质,在全体调车人员中开展“一学、二反、三查”活动,使职工认真吸取教训。

2.进一步完善货物线车辆防溜措施。货物线停留车辆要严格按《技规》和《站细》有关规定执行。

3.车间领导要加强对货物线停留车辆防溜情况的检查巡视力度,发现问题要及时解决,严肃处理。

五、职教工作应吸取教训

1.针对新人员业务素质低,应急处理能力差的实际情况,要加强业务培训,提高应急处理能力。

2.教育职工树立“安全第一”的思想,坚决杜绝简化作业程序的现象。

3.组织调车人员认真学习《调车作业标准》、《技规》等有关规定和事故案例,做到警钟长鸣。

陇海线西安西站调车挤岔子一般事故

一、事故概况

1983年1月12日6时55分,西安西站四班调一,计划8道顶线。机车进入8道后,l号扳道员不知机车去向,把机车关在8道。然后,1、2号扳道员进入扳道房内。1号扳道员下挂面。当机车要道时,2号扳道员盲目还道,造成挤岔子事故。

二、原因分析

1.扳道员违反劳动纪律,作业中进扳道房下挂面。

2.作业中不坚持立岗,邻岗不监督。

3.未执行要道还道四个程序,还道前未确认道岔开通位置,盲目还道。

三、事故责任

扳道员。

四、采取措施

1.严格遵守劳动纪律,作业中不做与行车无关的事。

2.认真立岗,时刻注意机车车辆动向。

3.认真执行要道还道的四个程序,不得简化作业程序。

陇海线宝鸡东站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1982年3月27日2时15分,宝鸡东站运转一班扳道组在调二机车牵出15辆的作业中,扳道员未认真确认机车车辆是否已全部越过道岔,盲目扳动302号道岔,致使推峰解体时第一、第二位车辆进四股脱线,造成调车一般事故。

二、原因分析

1.扳道员值班前未充分休息,值班中精神状态不良。

2.作业前未确认机车车辆是否全部越过道岔。

3.未执行“一看二扳三确认四显示”的作业程序。

三、事故责任及处理

扳道员负主要责任,给予行政警告处分,赔偿事故损失2%,免发当月奖金;所在班组当月奖金免发50%。

四、采取措施

1.班前讲安全,教育职工班前充分休息,保证值班中精力充沛。

2.要认真抓好作业标准的落实,尤其要切实落实扳道的作业程序。

3.本着“三不放过”的精神,扩大教育面。

陇海线西安站调车冲上车挡一般事故

一、事故概况

1966年1月17日11时,西安站414次计划转线入军站停留,调车组制动员负责前方瞭望,值班主任负责中转信号,站调负责指挥。作业中制动员中途下车,准许继续推进。值班主任、站调未坚持规章,继续推进,前方无人瞭望,11时09分,盲目推送顶上车挡,造成行车一般事故。

二、原因分析

1.制动员中途下车,造成前方无人瞭望,盲目推进。

2.值班主任、站调违章指挥。

三、事故责任

制动员负主要责任。值班主任、站调负重要责任。

四、采取措施

1.顶送作业中,列车前方必须有人瞭望,方可推进。

2.作业中加强联系,坚持原则,杜绝违章指挥。

宝成线164次旅客列车机外停车一般事故

一、事故概况

1997年1月15日,略阳车务段两当车站。O时51分,3138次到达两当车站,进3道。计划在该站甩N2钢轨。111次0时55分通过两当站后,3138次开始作业。调车计划:3道单机出,2道转南头,3+33,1-2,3-全,2道转北头,3道+本列开车。3138次本务机进3道南头后,待避1063次。1063次1时12分通过后,车站值班员开放了3道调发信号,车列牵出至无岔区段后,又开放了1道调接信号,并于1时23分承认164次客车闭塞。164次聂家湾1时29分开车。在调车车列推至1道距下行出站信号机225m处,助理值班员指挥司机停车。3138次运转车长将N2车摘下,并显示了起动信号,车列原路折回到无岔区段,在无岔区段约等了15分钟,调车指挥人未见3道调接信号开放,就返回运转室询问情况,在2时14分回到运转室,见值班员靠在椅子上睡着,急忙叫醒,值班员开放3道调接信号,车列于2时50分推进至3道,与本列连挂。值班员于2时51分办理了164次通过信号,2时55分164次通过该站,影响164次客车机外停车长达76分钟,构成机外停车一般事故。

二、原因分析

1.车站值班员违反《车务部门行车人员卡死制度》第2条规定,切割正线调车作业时,未通知站长上岗监护;值班中违反《中间站管理标准》劳动纪律“八不准”规定,值班中睡觉耽误列车。

2.助理值班员违反切割正线调车作业的规定,大钩作业,车站只有1人,站长未上岗监护就进行作业。作业中违反原《行规》相关规定,在车列压轨道电路原路折返时,未经值班员同意,也是事故原因之一。

3.站长管理工作不到位,有效的规章制度得不到落实。站长助理在站长离站主持工作期间,没有把住安全关键,未能充分发挥安全管理和控制的作用,也是发生事故的原因。

三、事故责任及处理

车站值班员负主要责任,给予撤职处分,下岗、支付生活费。

助理值班员负重要责任,给予撤职处分,下岗、支付生活费。站长记大过,降3挡技能工资。

站长助理、包站干部、区段书记均给予记过处分。

四、采取措施

1.严格劳动纪律,值班中严禁打盹睡觉,班前要充分休息。

2.严格执行《行规》规定,在车列压轨道电路需折返时,一定要得到车站值班员的同意。

3.按规定时间停止影响接发列车进路的调车作业。

4.切割正线的调车作业,一定要通知站长(站长助理)到场监护。

5.站长要加强管理,善于管理,使全站的安全措施到位,人人当哨兵,共把安全关。

宝成线黄牛铺车站调车挤岔子一般事故

一、事故概况

1992年10月7日,宝鸡车务段黄牛铺车站。3146次5时44分到站,计划会llll次并在站甩作业车,计划:3+13,5-2(作业车),因当时1111次已闭塞,本应等1111次通过后再进行调车作业,车站值班员叫了站长后,未等站长来,便提开车钩并显示妥切信号,3道牵出后,因原5道有车辆组(均下鞋),1111次秦岭站已开,值班员又让5道原路折返出,但本人忘记了已预排1111次进路,造成1号道岔转动,牵出时机车挤上1号道岔,影响1111次机外停车,构成调车挤岔子一般事故。

二、原因分析

1.值班员违章指挥,臆测行车。值班员盲目提钩开始调车作业,又忘记已经排列接发列车的进路,业务素质差。

2.违反原《技规》相关规定,未按规定时机停止影响接发列车的调车作业。

3.违反原《技规》“中间站不足二人不准进行调车作业”的规定,站长未到岗,就开始调车作业。

三、事故责任及处理

车站值班员负主要责任,给予行政记过处分,罚款200元。

四、采取措施

1.严格执行“中间站不足二人不准进行调车作业”的规定。

2.严格执行按规定时机停止影响接发列车的调车作业,不得抢钩。

3.行车工作中要分清主次,妥善安排,集中精力,做好工作,不得顾此失彼。

4.站长要按规定到岗,参加调车作业,进行监控、督察。

宝成线宏庆车站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1991年3月18日23时20分,略阳车务段宏庆车站。3139次22时37分进3道,调车计划:3+5,1-1,3+本列开车。在1道减1辆时,担当调车指挥人的助理值班员采用放风制动,由于所甩车辆系滚动轴承、又是关门车,造成车辆溜逸,在6号道岔处与正在3道退行的车辆侧面冲突,第一辆车脱轨,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

助理值班员在调车作业中违反原《行规》相关规定:零星的滚动轴承货车,单独或成组停在站线上,由车站指定人员止轮防溜;原《行规》补充规定:中间站停放车辆时,均应采取防溜措施;摘挂车辆有溜逸可能时,摘车须先做好防溜措施后,方准摘钩;《站细》中称:先做好防溜再摘车。综上所述,违章采用放风制动是造成这次事故的根本原因。

三、事故责任及处理

助理值班员负主要责任,给予撤职处分。

值班员负次要责任,给予警告处分。

四、采取措施

1.树立“安全第一”的思想,不得存在侥幸心理。

2.严格执行摘车须先做好防溜的规定,否则,不准摘钩。

3.组织职工认真学习《技规》、《行规》、《站细》中的有关规定,并通过此次事故,扩大教育面,共同吸取教训,进一步做好安全运输生产工作。

陇海线华山车站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1989年9月9日0时45分,华山车站东区调车计划:6+19,11-5。6道挂车连结时,未对遗留车辆采取防溜措施,车辆压钩时,造成遗留车辆向西溜逸,挤坏48号道岔,守车脱轨。损失:守车中破1辆,挤坏道岔1副,构成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

未对遗留车辆采取防溜措施,违反了原《技规》和GB/T7178.1~7178.9—1996有关规定。

三、事故责任

运转二班调一制动员。

四、采取措施

1.加强职工业务培训,不断提高职工的技术业务素质。

2.严格执行调车作业标准,增强安全责任心。

3.切实落实防溜措施,把好车辆溜逸关,确保安全生产。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1988年6月20日0时23分,西安东站黄河机械厂专用线卸车完毕后,在未采取任何防溜措施的情况下,擅自在6‰坡道上进行手推调车,致使车辆溜逸,撞上尽头线车挡,造成车辆脱轨,构成一般事故。

二、原因分析

1.专用线管理混乱,企业运输员未监装卸,专用线货运员平时监管不力。

2.专用线作业人员铁路知识生疏,盲目蛮干,违反原《技规》有关的规定:手推调车,要取得调车领导人的同意,……有胜任人员负责制动。……下列情况禁止手推调车:1.在超过2.5‰的坡度的线路上……,在未采取任何防溜措施的情况下,擅自在6‰坡度线路上进行手推调车。

三、事故责任及处理

专用线单位:黄河机械厂。赔偿铁路经济损失,负担救援费用,并承担由此造成的其他损失。专用线限期拿出整改措施,并报车站。

四、采取措施

1.加强专用线的安全管理。专用线货运员要加强专用线的安全监督工作。

2.专用线企业运输员必须经过铁路培训合格后方能上岗。

五、事故教训

1.加强专用线货运员和企业运输员的培训工作。

2.对专用线货运员必须通过技能鉴定、企业运输员必须经过铁路专业培训合格后方能持证上岗。

3.加强并完善专用线企业运输员的考试检查制度,不断提高其业务素质和管理水平。

陇海线宝鸡东站调车冲突一般事故

一、事故概况

1986年9月17日14时28分,宝鸡东站运转四车间调车长,调一机车北场6道减17辆,编组6352次时,擅自变更作业方法,指示连结员溜放作业。连结员选闸不当,溜放速度过大,将原存车撞出末端警冲标,与另端作业的调二推送作业车辆发生侧面冲突,造成调车冲突一般事故。

二、原因分析

1.调车长违反原《技规》、《行规》、《站细》关于调车作业计划传达变更的有关规定,擅自变更作业方法。

2.连结员违反原《技规》、《行规》、《站细》有关规定,未作好充分准备,盲目随意溜放作业。

三、事故责任及处理

1.调车长负主要责任,给予开除路籍、留路察看1年的处分,每月支生活费50元。

2.连结员负重要责任,给予行政记过处分。

3.车间主任、书记负领导责任,给予行政警告处分。

四、采取措施

1.组织职工认真学习《技规》、《行规》、《站细》的有关规定,并在实际工作中加以正确运用。

2.车间干部要经常深入生产第一线,检查落实规章制度和标准化作业的执行情况,发现问题,及时解决,消除隐患。

3.全站通报,深入开展安全大检查活动,切实吸取教训,保证安全生产。

陇海线西安东站调车脱轨一般事故

一、事故概况

1985年6月23日,西安东站货场。调六带3个车,计划货5+1。调车人员挂车时未撤除防溜铁鞋,当调六行至6010道岔处,车辆脱轨又行驶了17m方才停下,造成调车脱轨一般事故。

二、原因分析

调车人员挂车时,未对车辆防溜情况进行检查,盲目图快,简化作业程序,违反原《技规》“调车作业前必须做好以下准备工作:1.……检查线路、道岔及防溜措施……”的规定,从而造成了本次事故。

三、事故责任及处理

给予连结员记过处分。

四、采取措施

1.调车作业前,必须严格按照要求检查车辆、线路的防溜情况。

2.对于货场、专用线采取防溜措施的车辆,要记明所采取的防溜方式,加强互控。

五、职教工作应吸取教训

在行车职工中开展执行标准化作业程序和安全教育,吸取教训,举一反三。认真学习《调车作业标准》、《技规》的有关规定,结合现场实际,进行岗位练兵、考核,从而提高职工的业务水平和工作责任心。

宝成线阳平关车站调车挤岔子一般事故

一、事故概况

1984年10月6日,略阳车务段阳平关车站。调车机西场北头6+11牵出至联络二线待避7次时,连结员试好闸后,未确认调车信号显示状态,就盲目向调车长显示4+10的妥切信号。调车长指挥机车动车,溜放车组越过关闭的调车信号,闯入7次1道接车进路,挤坏5号道岔,造成调车挤岔子一般事故。

二、原因分析

连结员违反《站细》规定,未确认调车信号开放,盲目显示溜放妥切信号。调车长据此指挥机车行动,以致越过关闭的调车信号,挤坏道岔,是造成此次事故的根本原因。

三、事故责任及处理

连结员负主要责任,给予行政警告处分。

四、采取措施

1.牢固树立“安全第一”的思想。

2.严格执行调车作业标准。

3.认真确认信号显示,不准臆测行事。

陇海线宝鸡东站列车在区间停车一般事故

一、事故概况

1983年3月3日8时48分,宝鸡东站运转三班车站值班员值班中接调度命令:“宝鸡东8时30分至9时30分停电”,当时未向有关人员传达,自己也忘记了。在办理1106次与宝鸡站闭塞时,盲目承认闭塞接车,致使1106次进入区间后被施工人员拦停,影响504次客车正常始发,造成一般事故。

二、原因分析

1.车站值班员工作中责任心不强,接受命令后未及时向有关人员传达。

2.精神不集中,自己也完全忘记停电。

三、事故责任及处理

车站值班员负主要责任,给予行政警告处分,免发当月全部奖金;免发所在班组当月奖金。

四、采取措施

1.加强敬业爱岗教育,提高职工的事业心和责任感。

2.认真落实接发列车标准化作业程序。

3.工作中要互相配合、互相监督,不断检查调度命令的执行情况。

陇海线西安东站站内停车一般事故

一、事故概况

1982年11月7日8时28分,分局调度员下达7号调度命令:咸阳西至茂陵间上行正线施工,改为单线行车,停止基本闭塞法,改为电话闭塞,使用路票行车,西安东站抄下行各次货物列车。西安东站值班员接令后,只顾忙于办理接发车,忘记将调度命令抄送2123次货物列车司机,致使2123次货物列车到达咸阳西站停车。造成行车一般事故。

二、原因分析

西安东站违反原《技规》和部颁《接发列车作业标准》的有关规定,未向有关人员及时转发调度命令,发车前又未确认命令、凭证交付情况就盲目办理列车出发,造成本次事故。

三、事故责任

西安东站车站值班员。

四、采取措施

1.严格执行非正常情况下接发列车作业标准,严把进路、信号、凭证关。

2.加强干部监控、岗位自控和邻岗互控,杜绝类似事故再次发生。

3.严把调度命令收、发、转三个环节,调度命令要及时向有关人员转发。

五、职教工作应吸取教训

加强非正常情况下的接发列车程序的教育。不断提高职工非正常情况的处理能力,教育职工加强责任心,做到忙而不乱,严格按照《技规》、《行规》及《站细》的有关规定去做,确保安全生产。

陇海线西安东站调车冲突一般事故

一、事故概况

1982年2月17日16时50分,西安东站调车场。调四计划:5+28、l-17、5+11。在向1道顶送过程中,调车员又指示连结员提活钩。钩提开后突然发现调一正向1道溜放,调四停车不及,与调一的l道溜放车发生正面冲突,致使车辆小破2辆,造成调车冲突一般事故。

二、原因分析

1.调一、调四同时在三场1道作业,线路值班员违反原《技规》有关规定:没有作好联系和防护,不得放行越区车……,原《行规》相关规定:同一线路两端,同时进行调车作业时,应遵守在有车线上禁止两端同时连挂同一车组……。没有及时将调一、调四作业情况通知有关人员,未尽到相应职责,是造成这一事故的主要原因。

2.调四调车员一味求快,擅自指挥连结员在推送过程中提活钩,变相溜放,造成调四无法及时停车,是造成这一事故的重要原因。

3.调四顶送挂车,制动员偷懒省事,违反调车作业标准,未到挂车车列末端检查,对造成这一事故应负一定责任。

三、事故责任

一班调车组线路值班员负主要责任,调四调车员负重要责任,制动员负一般责任。

四、采取措施

1.做好越区车的安全联系和防护工作。编制调车作业计划时,尽量避免同一线路两端同时作业。

2.加强职工遵章守纪教育,树立安全第一的思想。杜绝违章违纪现象。

五、职教工作应吸取教训

教育职工严格按照作业标准作业,树立安全第一的思想。同时结合现场实际,对职工进行业务日常培训和定期考核,促进职工提高业务水平,杜绝类似事件的发生。

兰新线红柳河站未准备好进路发车险性事故

一、事故概况

2003年11月6日3时25分,25008次到达红柳河车站4道,待避T296、1044次之后准备发车。由于风雪影响造成13、15、17号道岔无表示,无法正常准备25008次发车进路。车站值班员在通知站长和副站长后,由站长负责室内指挥,副站长带领调车长到现场手摇道岔,开通进路。由于未认真检查和确认进路,错将15号道岔反位确认为定位,且在摇动15号道岔时只摇了一动而未摇二动,就盲目汇报进路正确。25008次于6时08分开出,6时12分压上15号道岔后被喊停,7时25分退回红柳河站内。经检查确认15号道岔南股尖轨被挤弯。构成未准备好进路发车险性事故。

二、原因分析

敦煌站现场作业人员违反非联锁接发列车有关规定,简化作业程序,对进路道岔开通位置是否正确未认真检查确认,是造成事故的主要原因。

三、事故责任

责任单位:敦煌站。

四、对有关人员的处理

按照“四不放过”原则和逐级负责制要求,经分局安委会研究决定,对有关责任人作如下处理:

1.红柳河站副站长严重失职,未认真确认就盲目汇报进路,对此次事故负有直接责任,给予撤职处分。

2.红柳河站调车员对设备未认真检查确认,且对双动道岔操作失误,对此次事故负有重要责任,给予行政记过处分。

3.红柳河站站长对现场安全重点工作布置不周,监督不力,负有重要管理责任,给予行政记过处分。

4.红柳河站值班员简化非正常情况下接发列车作业标准,盲目图快,负有一定责任,给予警告处分。

5.红柳河站助理值班员在非正常情况下,违反《站细》有关规定,未能履行自身职责,给予警告处分。

6.中间站指导员对现场安全指导不力,安全控制不到位,负有主要管理责任,给予行政记过处分。

7.敦煌站安全室主任安全意识不强,警觉性不高,对安全关键点盯控不力,给予警告处分。

8.敦煌站技术室主任对规章制度空白点失查,造成现场对设备操作标准不明;教育室主任职教工作针对性不强,有效性差,分别给予警告处分。

9.敦煌站主管中间站工作的副站长对工作指导不力,在9月16日安北站发生险性事故后,没能举一反三,认真吸取教训,对管内连续发生险性事故负有主要领导责任,给予行政记过处分,并解聘副站长职务。

10.敦煌站主管安全、教育的副站长对安全工作指导不力,缺乏有效分析,职工教育流于形式,负有重要领导责任,给予警告处分。

11.站长、党委书记对车站整体工作安排不周,管理不严,未能有效吸取事故教训,采取有力措施,消除安全隐患,造成连续发生事故,负有管理责任,给予行政记过处分。

12.分局运输分处分处长对事故负有专业管理责任,给予通报批评。

13.副分局长对事故负有领导责任,给予通报批评。

五、经验教训

1.作业标准落实存在问题

(1)敦煌站现场把关人员违反《行规》第79条第6款第2项规定,对无表示道岔未进行双接点检查和第二牵引点加锁,造成挤坏道岔。

(2)敦煌站现场分工不明确,职责不清,导致对进路检查确认失控,在关键环节控制上出现空白点。

2.现场关键点监控存在问题

(1)敦煌站中间站站长(副)对作业关键环节盯控不到位,安全责任意识淡薄,对关键点认识不清,在特殊情况下,没有起到把关作用。

(2)车站调度员在非正常情况下未能有效盯控现场作业,只是泛泛要求,缺乏有效指挥,造成现场安全失控。

3.基础管理工作存在问题

(1)基础管理不扎实。制定的冬季安全卡控措施不全面,导致特殊情况下安全运输组织关键环节出现问题。

(2)作业标准落实不到位。虽然车站建立了非正常情况应急处理办法和模型,但在实际应用中没有发挥作用,尤其是对《非正常情况下接发列车标准》落实不好,导致现场问题发生。

4.业务素质存在问题

(1)干部、职工的业务素质不高,应急处理能力较差,对基本规章未能熟练掌握。班组长综合素质差。

(2)职教工作流于形式,针对性不强,没有与现场行车设备特点相结合,对1506无联锁接发列车作业标准缺乏系统培训。

5.规章制度存在问题

敦煌站技术规章缺项,《站细》中对车站特殊设备,双转辙机道岔使用、密贴的确认没有明确规定,导致现场作业标准不规范。

6.管理上存在问题

(1)敦煌站安全室对现场作业指导不力,对关键点、关键岗位盯控把关不到位。

(2)敦煌站主管领导对分管工作检查指导不力,对现场作业关键环节、关键岗位及安全工作中的薄弱环节布置、督促、检查不到位。

(3)中间站管理工作滞后,管理职责不清,逐级负责制未能有效落实,导致现场作业混乱,安全工作失控。

六、采取措施

1.认真吸取事故教训。各单位要迅速将事故通报记名传达到全体干部职工,结合安北站“9.16”、柳机段“10.9”事故教训,深入开展反思整改活动,要结合实际,反思工作中存在的不足与问题,剖析原因,纠正偏差,并举一反三,深入查找各类安全管理隐患问题。特别是各级管理人员要端正思想,正确认识、吸取事故教训的必要性和重要性,查找自身“安全第一思想”是否到位,是否正确履行了自身职责,从而促进单位安全工作稳步发展。

2.完善安全控制体系。各单位要研究解决当前安全管理中执行难、监控难、落实难的问题,结合已制定的流程和模型,运用细分思想,从制度建立、标准执行、安全监控、督导查办等环节建立和完善单位安全管理控制体系。要梳理安全卡控重点,明确责任部门及人员,形成环环相扣、责任联挂、安全互保、有效监控的安全控制体系。

3.强化关键点控制。各单位要全面开展寻找安全关键点、薄弱点、重点工作,从组织结构、作业系统、管理层次等方面查找自身安全卡控重点。要结合单位主要流程、关键作业环节,建立关键点控制体系,将所有相关人员(包括流程中所涉及的干部、职工、包保人员等)作为体系成员之一纳入系统进行管理,从而建立一种责权利对等、相互制约、实时监控、科学评价的有效机制,通过对关键点有效控制,实现安全工作的整体稳定。

4.深入开展推标工作。各单位要深入开展一次“反违章、反违纪”活动,组织人员深入现场对作业标准落实情况进行全面检查;要加强干部职工安全意识教育,增强干部职工遵章守纪的法律意识和自觉性;要认真抓好干部职工业务培训工作,提高业务素质和应急处理能力;要加强班组建设,全面开展“自控、互控、他控”全员保安全活动;严格落实“两违”考核,深化竞争上岗环流机制,促进岗位达标评价制度的有效落实,把安全隐患消灭在萌芽状态。

  

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