爱华网一、 精神病学描述及其临床意义：
冲动控制障碍是一系列对自己的精神冲动无法控制产生病理行为的一系列障碍的统称，包含购物狂，游戏网络成瘾，间歇性易怒，恋童癖，咬指甲癖，饮食紊乱，强迫冲动障碍（TOC），纵火狂，拔毛癖和偷窃癖，为了谨慎起见，再加个“等”。【0】 然而，我们首先关注拔毛癖和偷窃癖，原因不仅仅是他们比较罕见，而且相对远离大众的舆论范畴，而且尤其是他们具有的特殊的精神病理价值，同时也是我曾经接触的个案类型。偷窃癖已经涉及犯罪心理学的领域，但他们可能毫不意识到自己发生了偷窃行为，就如同拔毛癖在拔头发和体毛的时候毫不知觉一样，偷窃癖通常伴有别的心理症候，如抑郁，惊恐，贪食癖，厌食癖，强迫冲动障碍，药物成瘾，女性更为常见，尤其是贪食癖那里。拔毛癖是一种冲动控制疾患或自残行为，患者会有反复拔除头发、睫毛、胡须、鼻毛、阴毛、眉毛或其他体毛的冲动，有时会造成明显的光秃区块。 拔毛癖患者也比一般人更容易有焦虑、沮丧、强迫症的问题。他们可能会咀嚼或吃掉自己拔下来的头发，称为食毛癖（trichophagia）【异食癖的一种】。在极端情况下，这种行为会导致毛石肠梗阻综合症（Rapunzelsyndrome，名称取自格林童话中的长发姑娘，因停滞在消化道中的毛球会从胃部延伸至小肠甚至大肠而得名），甚而致死。因为表明病情的患者比例很低，有些患者会觉得自己是唯一有这种问题的人。然而，由于自己的问题并发其他的因素，患者可能隐瞒自己的病情（比如就是要让父母关心自己或者以此对抗顽固的父母等等），比如出现毛石肠梗阻综合症产生的症状可能由于这个隐瞒会被误诊为肿瘤。
二、精神分析的冲动理论（或弗洛伊德拉康学派之元心理学） 近代中国人的自恋表现在他们推翻过去的一切，同时对西方的理论技术也不怎么买账，而报以现世报与实用主义的态度，因此，很多80-90年代第一批精神分析的著作被从英美著作中翻译过来的时候，就主要是把简介性与批判性的著作翻译过来，弗洛伊德的24卷文集至今没有一个中文版，只有车文博的8卷杂译版。在这8本杂译版中几乎没有了冲动的影子【0-1】，因此，也就无法用弗洛伊德来理解精神病学的冲动障碍这一大系列病理群了。费伦奇在其文集第四卷中写了一篇《精神分析纲要性简介》一文，其中有所谓《各型精神神经症的精神分析的简要定义》一节，区分了这些类型：1 转换型癔症：精神分析的创立离不开的疾病；2 焦虑性癔症：弗洛伊德对恐惧症的称呼；3 强迫神经症：弗洛伊德发明的病名；4 话语神经紊乱：结巴，谈吐紧张；5 精神性癫痫6 酗酒及其他药物成瘾7 偷窃癖，纵火狂等冲动障碍8 创伤神经症9 精神的性无能10 女性性冷淡11 同性恋12 受虐狂13 其他形式：精神分裂（自恋神经症），妄想狂，躁狂-抑郁双相障碍。 Ferenzi显然遵照弗洛伊德的精神病理分类，即分为转移神经症（各型神经症），自恋神经症（精神病），倒错等属于性冲动的某种认同紊乱与弗洛伊德的同性恋的机制密切联系。在对第7类别：冲动障碍的描述中，Ferenzi认为是和药物成瘾有着类似的机制，即爱情或者性生活的紊乱导致的一种“空无”的补偿。这和差不多50年后，拉康用所谓的大彼者的享乐定位药物成瘾完全一致。即这里涉及的不是神经症符号化的症候，而是更为根本的冲动进入符号化之前的病理，但又并没有固着在身体：如牛皮癣或者类风湿。而是以行为与外部事物的具体联系上表现出来，如偷窃癖。到底偷窃癖和小偷有什么区别呢？这就如同贪食症和真正爱吃的胖子的差别一样，我们很难在警察局鉴别二者，因为小偷可以诈称偷窃癖，但是在心理门诊科主动来访声称自己是偷窃癖则多半不会是小偷了。
他们窃取的是一些小东西，或者没用的东西，他可以是很有钱的人，而仅仅在任何可能的环境都突然冒出一种这样的冲动，缘由在于法则[我们在倒错的病理一文详细讨论了法则和欲望的辩证问题]。这种精神冲动仅仅在于违反法则获得快感，在这种纯享乐的意义上，成瘾、冲动障碍和倒错密切联系着，背后都是一种持续的异己的无法通过符号法则（父性法则，道德法则，政府的法则：即法律等等）控制的冲动，正是由于不能表达它（与法则的纯粹关系是一级病理），自然也无法有效用意念和思想去控制（二级病理：表现的症状）。根据精神病学教程，拔毛癖经常随着症状并发抑郁，TOC,注意力缺乏障碍（当他们沉浸于拔毛状态或者沉思自己的幻想等情感生活的时候），饮食紊乱甚至药物。这些并发的价值不大，因为不仅精神疾患，就内科的慢性长期疾患都会有这些大部分的紊乱的可能：抑郁，沉寂于幻想生活而非他们遭遇那残酷的现实等等。对于盗窃癖、拔毛癖精神科的诊疗都倾向于使用TOC抑制剂，但是反应效果个体差异极大，在我诊疗的患者中曾使用过这样的药物，但是据我的观察，仅仅是一时的安慰效应，当会谈中触及核心情感经验的期间，这些药物旋即失效。即五羟色胺抑制剂抑制的情感中枢的神经传递并无法控制精神分析所谓的精神冲动。对于拔毛癖有可能的话需要心身医学的皮肤科医师的诊疗，同时，如果有类似病人构成互助团队能帮助这种病人走出个人的情感隔离状态。就我所遇到的情况，此类个案情感和幻想生活密切联系于某一个人（充满浪漫也即幻想性的），比如暗恋或者失恋后继续迷恋。他们拔头发首先从短的新长出的出发，保留长的头发，但并不计数，这和精神病的精准计算或者强迫症性的计数是完全不同的。也许这样的临床与受虐狂与色情狂（érotomanie）的相互鉴别区分有利于我们进一步理解这里的机制。这时候，我们回过头来看待其他的冲动障碍就比较有意思了，这些障碍一般都伴有其他的心理疾患，如前所述，正是因为冲动本身与人格的密切关系，在弗洛伊德创立的精神的拓比学下思考冲动才有其意义，冲动遵循精神拓比法则（快乐-现实原则，强迫重复原则，及其与它我超我自我意识无意识体系的关系），当出现别的人格和欲望的时候，就体现为别的心理疾患了，因此，精神分析没有这些精神病的诊断。 Ferenzi给出的治疗指引是：我们必须找寻冲动的源头，找寻这断裂的精神能量原发的关系，与那里的焦虑。因此，从这个指示我们对于拔毛癖的治疗的要务是要通过他的幻想人物和原初大他者（父亲或者母亲）的原初丧失联系，并且由此回到拔头发的固着症状之间的情感联系，并完成这个丧失的哀悼，尤其困难在于这类患者对症状与自己的情感幻想之间的关联有一种非常让人惊讶的忽视。从我个人对拔毛癖和盗窃癖的长期会谈的临床经验中，我给出如下的公式，这一公式也适用于分析会谈中常见的所谓的actingout（行动化）【1】！ 病因定位公式：主体作为施动者-冲动（引发行为）-外部冲动的障碍具体对象（购物狂的物件，游戏网络成瘾的游戏类别和选择的角色，间歇性易怒的对象[人]和客体[物品]，恋童癖的对象，咬指甲癖的指甲，饮食紊乱的食物，强迫冲动障碍（TOC）的客体和人物，纵火狂的火与房屋，拔毛癖的头发和偷窃癖物件）不同的形式，同样的精神机制，由于各种机缘巧合或者生活经验而固化，这个理论性的定位对于分析家里来说是容易的，然而找到具体的关联确实很难的，因为防御机制和具体的记忆都是由来访者自己，或者准确地说，是他的无意识掌控者。建立联系不是分析家的功能，分析家的功能旨在分析者的话语，当话语足够，有一天重复之后，这个联系就会突然联上，即弗洛伊德所谓“短路”，这种联系的困难显然比一般的神经症（如癔症，恐惧症，符号化的强迫行为的强迫症要难）。（见弗洛伊德《回忆、重复、修通》）比如纵火狂可能自己幼年亲眼目睹自己的家人在火灾中死去，自己无意识地对火的控制有着极为矛盾的情感：恐惧、控制与报复的恨。购物狂买的也不是他买的东西，他买的是自己的无意识中的某种东西：如弗洛伊德所说，客体早已丢失，我们不断去找，找到的都是赝品。如拉康在《S2》中所言：贪食症因此不正是吃了一个“空”！即：她想要吃一个东西，比如，这个东西实际代表着爱，但这个东西本身又是实际的物品，因此会导致肚子被填满，神经活动会告诉意识的自我，即她的胃已经满了，而且还可能准确地通过卡路里的计算告诉她这会导致什么样的后果，但无意识的冲动不断地要求这种“爱”，她吃爱，却吃进了一个赝品，这还不是吃了一个空？！因此，偷窃癖偷了一个空？但这个偷本身含有巨大的享乐，当我们违反法则的时候的那种快感，就如同我们突然逃了一门课，当然后者是有意识的，然而，我们不能不说文化和有意识的一些东西帮助我们释放了这些冲动。当鼓励消费的资本主义名义下掩藏了多少购物狂？女性的各种拔毛用具又隐藏了多少拔毛癖？减肥广告带来了多少饮食紊乱？Iphone的无聊游戏随时满足我们虚幻的冲动指向，它们甚至还有假冒打火机点火的游戏！这个空，在于欲望所及的对象和产生欲望的对象a二者本质的不同，我们因为对象a而产生欲望，于是扑向一个对象，以为那是我们要的，却在得到的时候发现是个赝品，扑了个空。冲动的拓扑学图示：从身体的边缘产生（弗洛伊德的色欲区），进而由右到左围绕对象a而构成，但是却穿到别处，目的与对象a无限错失。也许我们在冲动控制障碍前面加一个性字能最清晰和简单地帮助很多人理解这一系列障碍的病人之窘境。
拉康的禅宗色彩【2】由此可见一斑，扑了个空，是因为有幻想，拉康的分析的终止定义因此是穿越幻想。无事即贵人，无事即佛，道法自然。也许这是拉康对禅宗和老子的站在自己的实践【3】上的一种解读吧。对于冲动障碍，精神分析的处置方案，是和符号分析的转移神经症的临床实践有极大差别的，那里是拉康后期实在的实践。对此，待另文讨论。【0】这些分类在不同的精神病学家和不同的教科书中可以有不同的变化，分类差别的理由多是现象学的差异：即非“动力学的结构性”的分类。【0-1】这个翻译是由于英译者的理解，把德文trieb翻译为本能（德文instinkt），不是中译者的问题，中译者只是没有核实弗洛伊德德文原文罢了。但是我们看到译者可以很容易让我们登月，当他把地球翻译成月球的时候，如拉康所言，现实的成败不仅仅是实在的，而且也是符号的。【1】 acting out与passage àl`acte的差别必须在这里考虑，当纵火狂和偷窃癖无法忍受内心的焦虑和冲动，而行动的时候，是passage à l`acte。actingout更具有符号的意义：我无意识地认为你想我这么做，就如同我父亲曾想的那样，所以我这么做,这里有个幻想关系要维系；而passageà l`acte是焦虑作为大写的物（对象a）的凸显，并没有符号的原因，这才是主体困惑和难以控制冲动的原因。actingout在幻想的舞台上（scène ）——法则规定下无意识欲望的舞台，而passage à l`acte跃出了这个法则规定的舞台。【2】拉康的第一位中文老师戴明微是著名汉学家，翻译《临济宗语录》，拉康分析中对话语的切断、幻想等的理论和实践来自于此。临济义玄禅师说：“无事是贵人。”其源泉也是《金刚版若波罗蜜心经》之心无挂碍之意。后拉康晚年，与程抱一每周阅读一次中国四本古典典籍，其中核心的一本就有老子。拉康跟随程抱一将冲动与老子冲气的概念联系。GuyMassat就弗洛伊德之无意识是冲动沸腾的坩埚而将无意识翻译为中国人的气。【3】精神分析是一门实践（praxis）。——拉康非常强调这点，如禅宗的不立文字，拉康强调不要理解得太快。我们不能理解异于我们经验的东西，但真理就在那里，由此拉康本质性区分了真理和知识。知识就是鸡的屁，而真理是狗的气，如果它的叫声不被听到，就会吠腾，如果我们忽略它或者压制它，那等1000度才再沸腾的时候，那就会沸/废到很疼很疼，这时就是噩梦和无法成眠。C`estdommage, mais la vérité c`est comme ça, je ditbien que c`est pas comme moi,c`estcomme ça! Et justement c`est la raison que le savoir veut levoir,donc, veut ça voir!c`est ça la bêtise. La psychanalyste netravaille pas avec sa génie mais avec sa bêtise , dit son propreinconscient, et sur ce point，je dit pas p(ol)lus.
