爱华网赵民生
细菌性脑膜炎属中枢神经系统感染,病死率较高,有效治疗的关键是严格遵守应用抗生素的原则。
1.选用杀菌剂：脑膜感染常发生在人体防御功能薄弱的区域 ,由于血脑屏障的存在和淋巴系统的原因 ,使体液免疫和细胞免疫功能低下,且缺乏特异补体和抗体 ,因此应用抑菌药物效果甚差 ,只有应用杀菌剂才能很好地清除脑脊液中的细菌。
2.选用可透过血脑屏障的药物：依据各种抗菌药物透过血脑屏障进入脑脊液的浓度,可将其分为四类:采用一般剂量即可在脑脊液中达到有效浓度的主要有氯霉素、磺胺类、甲硝唑,以及异烟肼、利福平、乙胺丁醇等抗结核药物；较大剂量静脉给药可达有效浓度的主要有青霉素、氨苄西林、头孢菌素类,以及环丙沙星、左氧氟沙星等；使用较大剂量在脑脊液中也只有微量的药物有庆大霉素、红霉素、万古霉素等。
3.制定合理用药方案：由于化脓性脑脊液可减弱抗生素的抗菌活性,因此在制定用药方案时,需考虑所用剂量务使脑脊液中的药物浓度保持较高水平。给药途径以静脉滴注为主要方式,间断或持续给予。特别值得注意的是在病情好转时不要随意减量。
如果脑脊液涂片检查发现革兰氏阳性细菌,给予头孢噻肟或头孢曲松,与万古霉素合用,直至药敏试验结果出来。若革兰氏阳性细菌呈多形态性,应给氨苄青霉素以覆盖利斯特菌属。一旦培养结果确定为脑膜炎双球菌,对青霉素G敏感的肺炎球菌,β-溶血性链球菌或对青霉素G敏感的葡萄球菌,则可用青霉素G替代氨苄青霉素。若怀疑为葡萄球菌性感染,应使用万古霉素直至药敏试验结果出来。
如果脑脊液检出革兰氏阴性杆菌,一开始应使用头孢他啶与氨基糖苷类抗生素,能覆盖许多革兰氏阴性细菌(包括假单胞菌属).头孢噻肟及其他第3代头孢菌素的药效与氨基糖苷类抗生素相等而且毒性较低,但它们不能覆盖假单胞菌属。替卡西林或头孢噻肟,与氨基糖苷类抗生素合用对假单胞菌属有效.在一些时常发生对庆大霉素耐药的肠道细菌感染的医院中,应使用丁胺卡那霉素。
在抗生素治疗开始后24-48小时应复查脑脊液,观察细菌是否已被消灭,细胞增多是否已转为以淋巴细胞增多为主。一般在发热消退以及脑脊液恢复正常以后,仍须维持抗生素治疗至少达1周(脑脊液的恢复正常与治疗的成功并不完全平行,可能需要更长的时间)。当临床症状有所好转时,不要降低抗生素的用药剂量,因为在许多病例中随着脑膜炎症的减轻,药物经过血脑屏障的通透性也有所降低。
4.避免局部给药：包括鞘内给药和脑室给药。仅在患隐球菌脑膜炎时可辅以两性霉素B脑室或鞘内给药。
5.疗程要足：抗生素短期疗程复发率高。制定疗程要因不同病原菌而异，如脑膜炎球菌引起脑膜炎疗程为5—7天 ,流感嗜血杆菌性脑膜炎不少于10天 ,肺炎球菌性脑膜炎应达14天,而革兰氏阴性菌引起的脑膜炎疗程至少为3—4周。
总之,细菌性脑膜炎的抗生素治疗必须坚持“早期、全程、足量、安全、有效”,以提高治愈率、降低病死率。
附录：
1.脑膜炎双球菌性脑膜炎可用磺胺类或青霉素，一般首选SD，肾功能正常用1.0g，每日三次或1.5～2.0g每日2次静滴首次加倍。鉴于有耐磺胺类药物的菌株，故对危重者可与青霉素钠盐配伍800～1200万u/d或者氯霉素1.0～2.0g/d（儿童依体重酌减）。疗程3～7日。部分病人亦采用氨苄青霉素6～8g/d静滴。
2．肺炎双球菌脑膜炎首选青霉素G钠盐800～1200万单位静滴，病情稳定后改用肌注，疗程宜长，需2～3周。疗效如欠佳可加用氯霉素或改用头孢菌素类如先锋必（kephazon）。
3．金黄色葡萄球菌性脑膜脑炎用青霉素G+氯林可霉素，以甲氧苄苯青霉素较好。如有耐药者宜用先锋必或Celospor加万古霉素。
4．流感杆菌性脑膜炎（b型）常用氨苄青霉素6g/d或氯霉素1.5～2.0g/d（儿童慎用，老年人禁用）。
5．革兰氏阴性杆菌脑膜脑炎多用氨基糖甙类（如庆大霉素、链霉素、卡那霉素）+氨苄青霉素，必要时可用氯霉素、羧苄青霉素，重症者宜用头孢三嗪（菌必治ceftriaxone）。
6．真菌性脑膜炎以隐球菌多见，一般使用咪康唑加5-氟胞嘧啶（5-FC），成人100～150mg/kg/d，96h口服或静注。亦可用两性霉素，总量2～4g，成人每日剂量0.1mg/kg开始至每日剂量达0.5～1.0mg/kg为止，同时加地塞米松5mg静滴。亦可用酮康唑每日200～400mg+性霉素B效果也较好。
7．厌氧菌性脑膜炎首选甲硝唑或替硝唑，成人剂量0.8g/d，分3次口服或静滴。氯霉素、氯可霉素及羧苄青霉素等亦有较好效果。
8．细菌性不明的脑膜炎婴幼儿多为大肠杆菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌，可采用庆大霉素加氨苄青霉素加头孢噻肟（cefotaxime）、先锋必等。老年人多变形为杆菌、克雷伯菌。绿脓杆菌引起，可采用氨苄青霉素或头孢菌素类（先锋必、菌必治），病因不清者亦可使用大剂量青霉素G或氨苄青霉素加氯霉素治疗，阴沟杆菌性化脓性脑膜炎的治疗有报道采用头孢噻肟2g静滴，每日4次，疗程8日取得较好效果。
9．病毒性脑膜炎对单纯疱疹性脑膜炎用无环鸟苷、阿糖腺苷或阿糖苷（阿糖胞苷使用时应警惕白细胞下降），亦可加用干扰素、聚肌胞类。急性期脑水肿明显时加用激素对缓解症状较好，但亚急性或慢性期的各种病毒性脑膜炎不宜使用激素，因其可促使病毒活性增加，导致病情加重。
10．结核性脑膜炎异烟肼每日300～500mg，重症者600～900mg，PAS每日8～12g静滴，链霉素每日0.75～1.0g肌注。异烟肼无效病例或采用利福平、乙胺丁醇等药。
