口腔典型病例分析 口腔修复病例分析

一、病史分析失误 ­

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病例1;女性,36岁 ­

主诉: 拔牙后创口剧烈疼痛3天 ­

现病史:缘于三天前在当地牙医拔除┏ 8,术程1小时多,,麻药退后疼痛剧烈,经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。­

检查:全口牙完好无龋,有食物残渣,┏ 8拔牙创空虚,可探及牙槽骨,但无腐臭味。 ­

诊断:干槽症。 ­

处理:经双氧水、生理盐水清洗后,碘仿置牙槽窝,可吸收明胶海绵填塞,患者自觉疼痛缓解。 ­

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但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛,放射至前牙及耳颞部,并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查,未发现感染途径,冷水试验(-)。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊,诉昨晚疼痛时间更长,也更剧烈。经详细检查发现┏7远中颈部深龋,被食物残渣填塞,探痛,热试验反应敏感。 ­

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修正诊断:┏ 7慢性牙髓炎急性发作。 ­

处理:局麻下去髓,三天后复诊疼痛未再发作。 ­

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病例分析:造成本例误诊的原因主要有以下几点: ­

1.对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同,没有作全面的了解; ­

2.对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果; ­

3.检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查,但只作冷试验没有采用热试验,对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足,因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的┏7没有作认真的检查,把牙髓炎反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有放射痛,但一般为持续性的,不会出现阵发性疼痛,更不会出现夜间痛加重。拔牙后也可出现反应性疼痛,尤其是复杂阻生牙抜除后疼痛较重,但一般多在拔牙后第1天,第2.3天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙一周之后,而本例拔牙后即有剧烈疼痛,显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解,但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了8倾斜阻生有发生┏7颈部龋的可能,更因没有认真探查导致误诊误治。 ­

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病例2:女性,64岁,农民. ­

主诉:右下牙槽脊牙龈疼痛反复发作20余天。 ­

现病史:缘于20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛,呈阵发性发作,每次痛数分钟至10多分钟不等,刷牙及进食时可激发痛,但洗脸说话无明显影响;有时夜间亦有较重的疼痛,并觉右侧头痛,曾在某医院就诊,诊断为“三叉神经痛”,予以卡马西平等药口服2周无显效而转诊本科。­

检查:567┓缺失,牙槽脊未见异常,轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜,未发现“板机点”;4┓楔形缺损已穿髓,但无探痛,叩诊(±),冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感,刺激移去后疼痛立即消失;余牙未及缺损,叩诊及冷热试验亦无异常反应。­

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初诊:4┓牙髓部分坏死。 ­

予以开髓,无疼痛反应,但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊,征得患者同意,在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓,再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充,术后3天电话复诊未再出现疼痛。­

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病例分析: ­

本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛,且病史已20余天,冷热试验亦无牙痛反应,容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查,不支持三叉神经痛的诊断:­

1.三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒,最长亦不超过数分钟,本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等;­

2.三叉神经虽在进食时可诱发,但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发,本例在进食及刷牙时诱发痛,可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关;­

3.三叉神经痛温度试验应无疼痛反应,本例在冷热试验时虽觉牙龈痛,但具有对温度刺激敏感的反应;­

4.本例有明显的牙髓病感染途径及叩诊痛。因而仍支持牙髓病的诊断,最后经开髓探查得以证实。­

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一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛,错误的拔除牙齿;而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见,其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足,或对病史的了解分析不够,检查时亦不够仔细,因而造成误诊误治。­

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病例3:女性,45岁 ­

主诉:左下磨牙冷热刺激痛月余。 ­

现病史:患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛,每次痛数秒钟即缓解;有时夜间亦觉疼痛,张口吸气时尤甚,因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就诊,诊断为慢性牙髓炎,拟行局麻去髓术,但因患者惧怕注射拒绝治疗,今转诊本科。­

检查:左侧上下牙无龋坏,┏6中度磨损,牙龈萎缩,近中根暴露少许,表面牙骨质稍缺损,探针轻划即有较强烈酸痛;冷热试验敏感,但刺激移去后疼痛立即消失;叩诊患者有痛感,但叩击邻牙疼痛程度相同。­

初诊:牙本质敏感症。 ­

予以脱敏治疗2次症状消失,随访1年未再复发,牙髓活力检测正常。 ­

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病例分析:本例因冷热刺激痛月余而就诊,检查后纠正慢性牙髓炎的诊断,经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误,对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛(时值冬寒季节);对温度试验敏感判断亦失误,┏6温度试验虽很敏感,但仍为可复性牙髓炎的结果;叩诊虽有疼痛反应,但与邻牙对比无明显差别,没有诊断的意义;中度磨损及近中根稍暴露,也构不成牙髓病的感染途径;对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏应有的认识,因而导致误诊。­

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病例4:男,24岁. ­

主诉:左下牙阵发性疼痛2天,持续性疼痛6小时。 ­

现病史:患者自诉于2天前出现左下后牙疼痛,呈阵发性发作,每次十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛,曾在某医院就诊拟为:“龈乳头炎”,予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效,转诊我科。­

检查:左侧上下牙无明显龋坏及缺损,左下磨牙区轻度龈炎,无松动及叩诊痛,冷热试验(—)。┗5央沟似有浅龋,探针末端可探入约1㎜,叩诊(±),冷试验(—),热试验(+)。予以扩大窝沟,发现为深潜蚀性龋,已穿髓,探诊(—),扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓,FC处理后髓室置放小棉球暂封,两天后复诊未再出现疼痛。­

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病例分析:本例为潜蚀性龋所致的牙髓炎,有明显的牙髓炎症状,初诊医师可能检查不细,未能发现感染途径及阳性体征,误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一,但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛,但在此前有阵发性疼痛史,为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状,此时牙髓组织多已坏死或部分坏死,血管舒缩功能差,因此冷热刺激不很敏感,容易导致误诊。潜蚀性龋多发生在青少年的后牙,因洞口狭小,很容易误认为初期龋,仔细探查探针可嵌入较深,必要时应先行开扩,以探明龋蚀程度。­

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二、对牙髓病发展规律认识不足­

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病例5:女性,42岁,店员 ­

主诉:右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。 ­

现病史:缘于两周前自觉右下后牙疼痛,呈阵发性发作,尤以夜间疼痛较剧,有时觉上后牙亦痛并向颞部放射,冷热饮食可诱发疼痛,曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长,现自觉为7┓痛,今前来就诊。­

检查:7┓残根,松动不明显,叩痛(+),6┓颌面Ⅲ龋,探诊酸痛,但未及穿髓孔,牙周萎缩明显,颊侧根分歧暴露,松动Ⅰ-Ⅱ,叩痛(-),冷热刺激痛,但刺激移去后痛即消失,余牙未及异常。­

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因诊断不明确,请高年资医生会诊,结果发现5┛远中颈部深龋,可探及穿髓孔,但无探痛,叩痛(±),冷热试(-),诊断为5┛髓坏死。­

经予开髓、拔髓,于近根尖1/3处探痛明显,行局麻去髓,FC处理根管,牙胶暂封,隔日复诊症状已消失。­

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病例分析:本病例患者自觉为7┓疼痛,经初步检查发现6┓有深龋,且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径,但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月,符合逆行性牙髓炎的病情演变规律,但叩痛(—),冷热刺激移去后疼痛立即消失,因而不能支持6┓逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5┛有颈部深龋,并有较大的穿髓孔,叩诊(+),结合昨下午疼痛持续较长时间的特点,考虑为慢性牙髓炎急性发作,并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且5┛穿髓孔大,引流良好,因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。­

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本例误诊的原因有两个方面,一是对牙髓病发展过程认识不足,对症状与检查结果不符未能作出正确的分析;二是检查不细,对隐蔽的感染途径未能发现,且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊,因而产生漏诊。­

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病例6:男性,35岁­

主诉:左上后牙阵发性疼痛3天。 ­

现病史:缘于3天前自觉左上磨牙疼痛,呈阵发性发作,尤以夜间为甚,并放射到左侧头部,昨晚有持续性疼痛,自服去痛片无显效,经某个体诊所就诊未发现患牙,转诊本科。­

检查:┗7近中龋洞,已行银汞合金充填(为半个月前充填),叩诊(—),冷热试验(+)┗6未见龋洞,面无磨损,牙周组织正常,叩诊(±),冷热试验(—),对颌牙未见异常,经用碘酒涂于面,可见贯穿近远中的隐裂线。­

口腔典型病例分析 口腔修复病例分析

诊断:┗6隐裂并牙髓坏死。 ­

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分析:本例头两天有阵发性疼痛史,到第3天晚上有持续性痛,为典型的牙髓炎症状,且有发展到牙髓坏死的可能;┗7虽有近期充填史,冷热刺激有反应,很容易误认为病变牙,但无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛,故诊断难以成立。┗6虽冷热刺激无反应,但有轻度叩诊痛,结合昨晚有持续性疼痛,应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在于面无磨损,牙折初发生裂隙小,无明显的痕迹,故视诊未发现,又未能找到其它感染途径。后经碘酒染色试验才得以发现,为牙髓坏死的诊断提供了依据。­

本例开髓后可及坏死的残髓,且有腐臭味,扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感,验证了牙髓坏死的诊断。­

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病例7;女性,43岁 ­

主诉:左上磨牙阵发性疼痛 ­

现病史:缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛,呈阵发性发作,并觉左侧头痛,至昨晚入睡后无疼痛,今晨起疼痛再次复发,在他院诊疗未凑效,故前来求诊。­

检查:左侧上下牙排列正常,┗5面洞已开髓,稳固,叩诊(±),冷热试验有轻度疼痛,刺激移去后疼痛立即消失,摄X线片示:┗5根管充填物部分残留,根尖周无稀疏影,牙周膜腔稍增宽。┗6中度磨损,颊侧牙龈轻度萎缩,冷热试验(+),但较轻而迟钝。追问病史:┗5半年前曾在他院治疗过,治疗时有剧痛,后注射麻药,治疗后未再疼痛过。­

处理:予以去除残留根充剂,扩大针探无疼痛反应,根管有偏舌侧现象,再详细探查,颊侧根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓,FC处理后棉球置髓室暂封,2天后复诊患者诉未再疼痛过。­

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病例分析:本例在治疗后半年出现阵发性疼痛,疼痛虽不很剧烈,但放射至磨牙及左侧头部,痛与饮食及体位改变无明显关系,轻度叩痛,为牙髓炎的亚急性症状。­

本例摄X线片有根充剂残留,可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管内无探痛,容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史,温度试验有轻度激发痛,说明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙,双根管占近1/2,初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症,在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死,在经过一定时间后,尤其是机体免疫力低下时,细菌容易繁殖而发生残髓炎,临床上出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。因窝洞有充填体存在,故温度试验时反应并不敏感,有的热刺激反应较迟钝,冷刺激可能无反应,诊断时应结合病史,并在排除其它牙病变后,去除充填物并探查即可确诊。­

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病例8;男性,32岁­

主诉:左下第二磨牙阵发性疼痛3天 ­

现病史:患者自述左下第二磨牙因龋坏曾于5年前在他院行去髓术,此后未发生过疼痛,咀嚼功能亦正常,3天前始出现疼痛,呈阵发性发作,夜间疼痛加重,自服芬必得可缓解。因昨晚剧痛故来科就诊,经进修医生检查未能确定病牙。­

检查:┏7远中窝洞已行玻璃离子充填,充填体部分磨损残缺,但无继发龋,冷热试验(—),叩诊(—),X线片示远中根管欠填1/3,根尖周无稀疏影,去除充填体及根充物未有探痛。┗1远中切缘缺1/3,┗3近切缘1/3缺损,热刺激有痛感,但刺激移去后疼痛立即消失,冷刺激微痛,叩痛(±)。追问病史,1个月前有外伤史。­

拟诊:急性牙髓炎,牙髓部分坏死。 ­

开髓时患者无痛感,但髓腔穿通后有剧痛,且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓,FC处理后暂封,术后2天复诊无疼痛,予以根管充填。­

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病例分析:本例有典型的急性牙髓炎的主诉,但患者错觉为┏7疼痛。┏7有去髓术史,可能存在残髓炎,但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内,本例┏7去髓术已5年,且冷热刺激无反应,亦无叩诊痛。本例┗13近期有外伤牙折史,且┗3牙冠缺损较多,应该考虑为急性牙髓炎,但由于冷热刺激较迟钝,叩诊痛亦不明显,开髓时又无痛感,似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎;而在穿髓后才有剧痛,又有脓血液溢出,检查结果与最后开髓情况不相符,其原因可能与外伤后牙髓的反应能力差有关。­

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三、检查方法不当­

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病例9;女性,32岁 ­

主诉:右下牙阵发性疼痛2天 ­

现病史:自述于前天晚上始,无明显诱因出现右侧下牙疼痛,呈阵发性发作,并放射到耳颞部,每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效,今上午前来求治。­

检查:右上颌牙未见各种缺损及畸形,牙周情况良好,3┓远中邻面深龋并探痛,但未及穿髓点;叩诊(±),冷热水试验(++)。­

初诊:3┓慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术,即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛,但指不出患牙。经详细检查,发现4┓近中颈部有一深龋已被牙龈复盖,探痛明显,且可探及穿髓孔,冷热试验为不可复性牙髓炎的反应。­

修正诊断:4┓慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失,予以开髓、拔髓,即时根管充填,术后随访未再疼痛。­

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病例分析:本例出现右下牙疼痛症状,患者虽指不出患牙,但检查发现3┓有深龋洞,且冷热试验(++),牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛,说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验,混淆两牙间的试验结果。另一原因是检查不够细致,对4┓的颈部深龋未能发现,因此造成误诊。此外,本例在浸润麻醉后,未再对其他牙作温度试验,这也是造成误诊的主要原因。本例3┓虽有深龋及冷热试验敏感,但也有明显不符之处,如去龋后未见穿髓孔。龋源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔,本例未见穿髓孔,即作牙髓炎诊断,显然是错误的。­

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病例10;女性,52岁 ­

主诉:左上前磨牙深龋要求治疗修复。 ­

现病史:患者左上前磨牙有一深龋,常因食物嵌塞影响咀嚼,要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。­

检查:┗5面深龋但洞口较小,探痛(+)、叩诊(±)、冷热试验(—)。 ­

诊断:慢性牙髓炎。 ­

处理:浸润麻醉后去龋开髓,并用扩大针拔髓,但未见有残髓,出血较多,且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋,并有牙龈息肉突入龋洞。X线片示:根尖周有0.5㎝大小稀疏影,边界模糊。­

修正诊断:┗5慢性根尖周炎、牙龈息肉。 ­

处理:将龋洞扩成邻面洞,切除牙龈息肉,清洗根管,CP碘仿棉捻置入,窝洞置棉球开放。次日,患者复诊诉疼痛剧烈,检查见颜面部轻度肿胀,┗5叩痛(++),松动Ⅰ°,牙龈充血,根尖处肿胀明显。­

诊断:┗5诊疗间炎症反应。 ­

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病例分析:本例为面龋与邻面颈部龋并存,当探针从面洞探入时,因患者对疼痛高度敏感,将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细,在用扩大针拔髓并扩大根管时,可能超出根尖孔,将感染物质带出,引发诊间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见,但若详细检查不难诊断。本例冷热试验(—),应有所怀疑,虽然在某些穿髓孔大的溃疡性牙髓炎,或牙髓已部分坏死,对温度试验不敏感,但在探痛敏感的患牙,温度试验都会有不同程度的反应。此外,本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质,并纠正诊断后,应预防性使用抗生素,抗厌氧菌类药物及皮质激素,可有效的预防诊间炎症反应,至少可以减轻反应程度。但本例未使用,从而导致较严重的炎症反应,应引以为戒。­

  

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