爱华网上周门诊收了一个病人，是贲门下糜烂，病理是高级别上皮内瘤变。事先做了超声内镜，病变局限于黏膜层。上午讨论时，大家很关心的是贲门下病变的操作难度，的确，这个病变位于高位胃体的小弯侧，倒镜时病变完全“躲”在镜身后方。Jim甚至建议我如果病变不大，直接用斜口凹槽透明帽下EMR。我想了下，因为做了这么多ESD，还没有做过真正意义上的贲门下小弯侧的ESD。常规冲洗胃腔和用链酶蛋白酶喷洒黏膜后靛胭脂染色，病变显示清晰。用Flex刀标记时就面临了预想中的困难。于是就预先装好了透明帽，以往做的时候基本上都是在进行黏膜下剥离时才装。在透明帽下视野显示较好，倒镜仍然无法操作，病变就位于镜身后方。正镜状态下开始进行操作，用透明帽稍下压贲门，使病变肛侧暴露较好，常规注射后环周黏膜切开，一切都顺利，补充注射后剥离过程中从口侧向肛侧进行，在贲门近侧剥离的很顺利，当翻过EGJ时视野暴露的不是很好。贲门周围血管非常丰富，如果黏膜预切开不理想，不停出血的话视野就更差。剥离到一大半时病变挛缩明显，补充注射后直接予圈套切除。之所以转为圈套，是因为出血影响了视野。
由于病变位置的关系，今天做的比较辛苦，耗时倒不长，大量的时间花在了反复正镜倒镜的观察上了。给自己也总结了一些经验教训。类似的情况还是会有很多，不能知难而退。只要掌握一个原则，给病人创伤最小和效果最佳的治疗手段，术前充分准备，术中仔细观察，小心操作。
