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11月11日，驾驶员梁某驾驶小客车与许某驾驶的两轮摩托车碰撞，造成许某受伤，两车受损的交通事故。许某受伤后发生医疗费148900元。交警大队认定梁某负事故全部责任、许某无责任。许某起诉梁某及保险公司赔偿。经保险公司申请鉴定，非基本医疗保险药品费用为22049元。保险人抗辩认为超过国家基本医疗保险标准的医疗费不予理赔。
《机动车交通事故责任强制保险条款》第21条规定：“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故……保险人……按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。”《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第27条第2款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”其他各保险公司的机动车第三者责任保险条款也都有相同的规定。本案的争议焦点是，上述保险条款有无约束力？
“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”如何理解？对该条款有不同的理解：一是按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准核定，超过标准的用药、服务及使用医疗器械的医疗费，不予理赔。二是超过标准的用药、服务及使用医疗器械的医疗费，按标准理赔。三是国家并未制订国家基本医疗保险的标准，“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义。《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”在保险条款出现理解分歧时，应当作出有利于被保险人的解释。
《保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这种特别告知义务是法定义务，保险人不仅在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。
国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品、器械、服务的范围。机动车第三者责任保险合同是商业性质的保险合同，商业性保险合同收费金额远远高于国家基本医疗保险，保险公司按商业保险收取保费，却按国家基本医疗保险理赔，显失公平。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药明显不属于治疗交通事故伤者必须使用的药品，或者不是治疗交通事故损伤而是治疗伤者本身所患疾病的，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
作者：文伟 来源：http://qblaw.cn
