伤寒辨误系列之五:脾约不是麻子仁丸证

“脾约”一词首见于《伤寒论》179条,其云:“太阳阳明者,脾约是也”。《伤寒论》247条又云:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,其脾为约,麻子仁丸主之”。因为247条有“其脾为约”一句,所以现在讨论的“脾约”其实都是讨论的麻子仁丸证。也就是说,“脾约”就是麻子仁丸证。在《伤寒论》中,“脾约”不是麻子仁丸证,麻子仁丸证与脾没有关系。现在的这种理解混淆了“脾约”和麻子仁丸证的概念,也将麻子仁丸证的病机复杂化了,不符合《伤寒论》的原义,有必要加以辨析。

一“脾约”是太阳阳明,不是麻子仁丸证

伤寒辨误系列之五:脾约不是麻子仁丸证

《伤寒论》第179条:“问曰:病有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”这条原文很明确的告诉我们,“脾约”就是太阳阳明。

阳明病的共同病机是“胃家实”,但由于感受的外邪性质不同,发病过程有区别。如果“胃家实”,即胃阳旺盛的体质,感受的是寒邪,则病人表现为先有太阳病的过程,然后出现阳明病的表现,这种阳明病就是太阳阳明,就是“脾约”。太阳阳明也就是太阳与阳明的并病。如果“胃家实”的体质,感受的是热邪,则病人表现为发病即是阳明病,这种阳明病就是正阳阳明,就是“胃家实”。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明只是对阳明病发病途经的区分,一旦形成阳明病以后,也就没有区别了,所以“脾约”可以表现为各种证型。白虎汤证,如219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。白虎加参汤证,如170条之“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水无表证者,白虎加人参汤主之”。调胃承气汤证,如248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。小承气汤证,如214条“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈”。大承气汤证,如220条“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足絷絷汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”。特别要强调的是,“脾约”不包括麻子仁丸证,更不是麻子仁丸证。

二麻子仁丸证与脾无涉

仲景之后,对“脾约”的解释有多种,如胃强脾弱,脾气虚,脾阴虚等等,但这些解释针对的都是麻子仁丸证。

最先对“脾约”进行注释而且对后世影响最大的是成无己,他在其《伤寒明理论》中说到:“趺阳者,脾胃之脉,浮脉为阳,知胃气强;涩脉为阴,知脾为约。约者,俭约之约,又约束之约,《内经》曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液,不得四布。但输膀胱,致小便数,大便难。”至今大多数人仍把脾约理解为“脾弱不能为胃行津液”、“胃强脾弱”,即把“脾约”狭义的理解为“脾困”,进而演变为“脾弱”。

成无已的解释得到了大多数人的认可,至今也是主流的观点。不过也有人对此提出质疑。喻昌曾就此问题回答门人之问:“门人问脾约一证,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受其悍妻之约束,宁不为家之索乎?余曰:何以见之?曰:仲景云,趺阳脉浮而涩,趺则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便为难,其脾为约,麻子仁丸主之。以是知胃强脾弱也。余曰:脾弱即当补矣,何为麻子仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?仲景说胃强,原未说脾弱,设脾气弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水,何以反约束胃中之谷耶?”喻氏之言实属中肯。

我们首先应该明确的问题是,“脾约”不是麻子仁丸证,已如上述。其次应该明确的问题是,麻子仁丸证与脾无涉。

麻子仁丸证的的辩证眼目为“大便硬,小便数”,如果要对其机理进行探讨,当然要放在《伤寒论》的全文中,看仲景对大便和小便的关系是怎么理解的。《伤寒论》阳明篇中大便和小便同时出现的条文甚多。如《伤寒论》第105条曰:“若小便利者,大便当硬”。第244条曰:“小便数者,大便必硬。”第250条云:“太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。”第174条方后注云:“以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”对当下之证,小便多利,并且更以小便的利与不利,推测阳明病可下与不可下的机转。如第251条:“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之。”《伤寒论》250条:“太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬,与小承气汤,和之则愈。”,251条日:“…须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。”。

从上可以看出两点,一是大便的溏与硬与小便的利与不利关系密切,“大便硬,小便自利;大便不硬,小便不利;小便利者,大便当硬;小便数者,大便必硬”。小便数,大便硬,胃家实,乃可攻之,此病在胃;小便少,大便溏,应为191条所提到的“胃中冷,水谷不别故”,才是我们现在意义上的脾弱或脾虚。可见,成无己的“胃强脾弱”难以自圆其说。二是从上可看出“小便数”不独为“脾约”所特有。承气证一样有小便数。所以不能把“小便数”理解为“脾弱”。“小便数”完全可以跟“脾”无关,胃热亢盛迫津外泄,同样可以导致小便数。阳明病的基本病机为“胃家实”,即里热炽盛,里热炽盛,则可迫津外泄,津液从玄府外泄则为多汗;从净府外泄则为多尿,即小便数;甚至有从大肠外泄的,即为热结旁流。

从麻子仁丸的组方也可以看出,在病机上与脾 没有关系。方中的药物可以分为两组,一是泻热通腑的,即小承气汤;一是滋阴润肠通便的,即麻子仁、杏仁、芍药、白蜜。没有与脾有关的药物。

三麻子仁丸证与承气证的区别是杂病和热病的区别

麻子仁丸证和承气汤证的区别,简单的理解,是热病和杂病的区别。从临床运用的角度上来看,承气汤属于急性热病的范畴,热盛是矛盾的主要方面,有伤津的趋势,病情急,临床症状严重,有典型的阳明腑实证的表现,如潮热谵语、便秘口渴、腹部胀满疼痛等,有竭阴之势,须急下以存阴。麻子仁丸证则属于杂病范畴,胃热津伤并存,但病势缓,大便虽干结而无明显痛苦,即“不更衣十日无所苦也”,短期内不会因为热结导致津枯,相当于现在所说的习惯性便秘,所以方中用小承气泻热通便,再加上麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜滋阴润肠。

  

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