第八章　固涩剂

以固涩药为主组成，具有效收敛固涩作用，治疗气、血、精、津华脱散失之证的方剂，统称固涩剂。

它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题。固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证为主。都偏于虚证。

固涩剂和补益剂有什么区别呢？

1.固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。

2.它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精，包括肾精，还有津液），这些不足。不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中，一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。出汗，自汗、盗汗；或肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，造成久咳、喘，这你看得到。还有包括遗精、遗尿，或者月经过多带下量多等等，都是一种气血津精有形的滑脱散失。

分类

固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱（包括涩肠止泻）、涩精止遗、固崩止带。（一般是针对滑脱散失的基础物质的不同种类来分。）

这方面选了一些代表方。各类都是一些会者常用方、代表方。当然不可能面面俱到。但是重点选了一些。

使用注意

一般在纯虚无邪时使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪。或者它以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，这还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物。但是这里一般都是说纯虚无邪。多指外邪为主。

方剂学 49讲

上节课讨论到固涩剂的定义。固涩剂和补益剂的所适应证候的区别。它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。

固涩剂第一节固表止汗

牡蛎散 一类 《太平惠民和剂局方》

固表止汗以牡蛎散作为代表。

适应病证

体虚卫外不固，阴液不能内守所致的自汗，盗汗等。

牡蛎散在治疗汗出，固表止汗方面很有代表性。它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散，对它的形成这种机理的病理过程是重点之一。这是很重要的，才能体会它的用药。

牡蛎散证它首先一个前提，往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗。但用到牡蛎散，首先一个前提它强调自汗日久。从短气烦倦，这是比较精练的，一方面病机反应出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且自汗日久这是反映出，白天，醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚，本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊悌是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足，我们这是把这个自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的，怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，内在的一个病理机转。

气虚表卫不固→自汗日久→心阴耗伤，心气受损→心阳失潜→阳不敛阴→盗汗。

汗为心之液。心阴耗伤，心气受损，从这一点来说，它加重气虚。同时阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破。阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢,，导致的汗出。这类汗出往往偏于晚上出，睡了出。这是盗汗。

盗汗发生，后面还可以继续，自汗日久又引起兼有盗汗因素。这样加重汗出，白天就有汗出。入夜尤甚。到晚上因为又加盗汗因素，加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出。随着汗出，心阴受损。又会造成进一步的恶性循环。所以实际上，自汗日久是个很关键的，牡蛎散在临床使用的时候，首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢的盗汗的病机，可以同时出现。所以首先病理机制要了解，因为从主治来看，它自汗和盗汗。本科同学初学的时候，因为学《诊断学》时，把自汗盗汗分得非常清楚，内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起阴不足，心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的病机过程。

功用

敛阴止汗，益气固表。

方解

治疗汗出就要固表，益气固表针对了气虚不能卫外固摄，心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢，我们要益阴潜阳，还继续在汗出呢，要敛阴止汗，所以这个方是体现了三方面兼顾，（1)收敛阴液止汗。（自汗盗汗都适用的）（2)益气固表止汗，(3)滋阴潜阳(针对心阳偏亢的，调节阴阳来达到止盗汗)。

自汗盗汗日久以后，发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本上没有外邪，纯虚无邪了。再加上新阳失潜偏亢，要考虑，出汗要固表。麻黄根侧重还是一种收涩止汗。我们一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦，可以有疏肝作用。这里一般用浮小麦。当然你要疏肝养心阴，有些现在也就用小麦。但习惯上，浮小麦敛汗作用好一点。

说到麻黄根的止汗，实际上也类似节的止汗道理，麻黄不是有说法要去节吗？因为节要止汗。所以实际上就是说，可以这样看，一个麻黄，下面有根，每个当中有节。按照全息的思想，局部是整体的缩影。那就是说，每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说，根就相当于一个大节的下面的地方，根据那个推断，根可以止汗。节也可以止汗，所有为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节。如果带节，发汗力量和缓一些。

牡蛎散体现在治疗汗出方面，应该说是三法并用。既固涩收敛(固涩剂)，又滋阴潜阳，又益气固表。

运用

辨证要点

汗出(自汗盗汗皆可)、心悸、短气、舌淡、脉细。

随证加减

气虚明显或以自汗甚为主者，重用黄耆，酌加参、朮。
阴虚明显或盗汗甚者，重用牡蛎，酌加生地、白芍、栌豆衣、糯稻根。

临床所见自汗出或盗汗，具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显，说明气虚程度较多，那黄耆用量可以大。酌加参、朮，增加益气作用。使全方成为益气固表和固涩止汗相结合。阴虚如果明显，用牡蛎滋阴潜阳，再生地芍药可以增加益阴作用。栌豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。

牡蛎散和玉屏风散比较

第二节敛肺止咳

九仙散 三类方

固涩剂包括很多小方子。代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质。第二节敛肺止咳，一般都把九仙散当三类方。为什么当三类方？有不少书里有不少的专家认为，临床像九仙散这类，对肺，敛肺，只能作为一种治法，辅助治法用在里面，作为咳来讲，往往纯虚的咳嗽很少，往往兼夹外邪，或者兼外邪，或者有病理产物，尽量的不用敛肺。所以基本上，历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在三类方。所以是不做讨论了。了解一下它也收敛肺气。以收敛肺气止咳为主的一种治法。

第三节涩肠固脱

这在临床上，这类证候适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足，不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。

真人养脏汤 二类方 《》

适用病证

脾胃虚寒，泻痢日久，肠滑失禁病证。

脾胃虚寒→肠腹疼痛，喜温喜按，倦怠食少，阳虚失固，泻痢无度，脱肛坠下，舌淡苔白，脉迟细。

泄泻，不管是属于胁热下痢，或者你胁热下痢偏热邪了，或者你有伤食，或者寒湿，造成各类泄泻，由于随着泄泻过程当中，阳气阴精的耗散、散失。最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也这样，我们对痢疾的分类，中医辨证，大的来讲，湿热痢最多，如果热毒偏重，当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢，从阴阳分湿热痢，寒湿痢两大类，但到最后日久了，成为慢性痢疾，到后期都是转向虚寒痢了。这时候都会产生滑脱失禁，这种常见的转归。所以脾胃虚寒日久，达到肠滑失近这个阶段，适合用涩肠固脱方法。当然我们说涩肠固脱，过去叫涩肠止泻。由于涩肠止泻这个泻字，很难区别久泻久痢，好像都容易理解作久泻，用固脱往往容易误解为脱证。这实际上是肠滑失禁而已。

临床上这类证，整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以像四神丸这一类，有些病人几年，十年，二十年，他都可以有这个，整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠脱失禁。

四神丸是一类方。这里讨论两个方。真人养脏汤是脾胃虚寒，而且是脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，肾阳虚就涉及到面更广。这里脾肾虚寒，围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤，穷必及肾。那内寒更重，而且由于它到滑脱失禁了，这种情况一般都称为脾肾虚寒，火不生土。从临床表现，它有一组中焦虚寒的基本表现。腹痛，喜温喜按。阳虚气必少也，倦怠食少。中焦虚寒证，进一步发展，到脾肾阳虚证。很容易像这个火不胜土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。

真人养脏汤证是比较重的肠滑失禁，所以说它泻痢无度。有的书上说的甚至于日数十行。就是泻痢次数很多，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛了。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点。涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。

治法

涩肠固脱，温补脾肾。

方解

相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强。因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它的固涩也能够涩肠止泻。除此之外，收涩肺气、肾精这类，它有比较广泛的收涩作用。用量很大，这是罂粟壳。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药还要批准。这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它的依赖性。这就象是吃火锅一样，也些火锅，特别是四川火锅很有名，为什么？吃了还想吃。八十年代出现一个现象，有些人跑得很远的到那店里吃，重庆过去这个情况突出。那里面就放的罂粟壳呀！特殊，那味道好呀！别处的没这里吃得舒服。所以这类药不能常用。涩肠固脱，它即使无邪使用也不适合久服。

肉豆蔻、诃子这两个药作臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长于涩肠。诃子的固涩，收涩范围很广，它能涩肠，能敛气，能涩血、能涩精，这类配伍各方子里比较多。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。

肉桂人参白朮这一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒。那肯定气虚到一定程度了。所以用人参白朮肉桂，温阳益气。整个芳君药、臣药，主体是固涩为主。固涩力量很强，相应的涩肠止泻方里，真人养脏汤固涩力量最强。当然针对虚损，人参白朮肉桂共享，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。

当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足，所以体现了气血双补。和人参白朮肉桂，气血阴阳兼顾。

这方里用点木香。中医配药往往这样，以涩为主，也要怕涩之太过，有点木香能够疏理气机。一般用量较小。既有止痛作用，又疏理气机，部会收涩太过。甘草，既能增加补气作用，也能调和药性。

配伍特点

标本兼顾，治标为主。脾肾同治，补脾为主。涩中寓通，补而不滞。

整个真人养脏汤是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出。因为脾肾阳虚，肉桂温肾阳，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参白朮都是补气健脾益气，脾肾兼顾，治脾为主。标本兼顾止的涩与补的关系。脾肾同治在温补范围内，是补脾为主的。整个以涩为主，涩中寓通，收涩补益当中，但是尽量不使气机阻滞。木香它使全方涩补而不气机阻滞。

运用

辨证要点

大便滑脱不禁，腹痛喜温喜按（虚寒型腹痛），食少神疲，舌淡苔白，脉迟细（气虚阳虚的一般表现）。

随证加减

脾肾虚寒甚者，加附子；脱肛加升麻、黄耆。

脾肾虚寒甚者，就是畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，可以加附子。温阳力量更强。升麻、黄耆同用也是结合补中益气，像举元煎这类的使用方法。。

使用注意

若泻痢虽久，湿热积滞未去者（积滞明显），忌用本方。

积滞明显都不适合使用，固涩太厉害，它这个说湿热积滞，当然更不能用。

四神丸　一类方《内科摘要》

主证分析

脾肾阳虚之肾滑证。

涩肠固托第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方。它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾阳虚，以肾阳虚为主，侧重肾阳虚。因为它有个五更泄泻这个特征。

这个方有些从它的用药看，还有从一天黎明当中的阳气的特点，涉及到肝，所以才用吴茱萸。它的虚寒，既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒，那为什么五更泄泻，一般机里认为，阳气萌动升发应该是在丑时，阴寒甚，从理论上推算应该是子时，但实际上，北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，相当于黎明前那段时间。这时候阴寒最盛，阴极而阳复。阴寒最盛时，正是阳气，少阳之气要开始的时候。本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候，肝气不能就是正常按一天，一天相当于一年，正常这种升发、萌动，阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛。随着要升发的开始，那就感觉要泄泻，这种泄泻可以轻微隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛，正常情况下少阳升发，但这时候升发由于肝肾虚寒，肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况，腹痛喜温，脉沉迟无力，反映出肾阳不足。而且到丑时的泄泻，反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。

脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反应脾虚，加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。

五更泄的机理，很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳，到五更阴寒特别盛，这个时候要泄泻。阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛，这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这时候开始有腹痛，泄泻。很多人这样认为。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到。像高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒。不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄泻的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏的虚寒来讲，这是共同的。

功用

温肾暖脾（脾肾同治），固肠止泻。

固肠，它收涩力量并不大，全方以温为主。不像前面真人养脏汤以涩为主。所以温脾肾，是以温肾为主的。

方解

君臣药，补骨脂肉荳蔻结合，这两个有叫二神丸。四神丸实际上是二神丸，加五味子散相合。补骨脂和肉荳蔻温脾肾，涩肠止泻，最早是个基础方。致脾肾阳虚泄泻。就是一般脾肾阳虚的泄泻。吴茱萸和五味子，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄泻。五味子散是在四神丸之前，用来治疗五更泄的，吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。温肝肾，又能疏肝。用在这里什么道理呢？补骨脂肉荳蔻好解释，吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点。应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和。肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。这个作用，再加上有温里袪寒。疏肝实际上也反应一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。从肝脾的角度，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛涩肠。

所以四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，运用补肾，结合涩肠，这是它的特点。

四神丸用法

姜枣同煎，枣肉为丸。临睡时淡盐汤或白开水送下。

它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成份。把这四个药做成药丸。是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这也是一个保障疗效的一个要求。不是像其它，比如泄泻可以其它时候服。好像饭前服使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾。考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那药，可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。

近些年人们做过临床观察，这观察挺细致，用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤。就这两个药，两张方。这是一个治疗重点观察的组；还有一个对照组，对照组就干脆把四神丸、四君子汤，合在一块熬，作为一付药。一日三次，不要求规定时间，早上或者临睡前服。结果呢，从临床观察疗指标和相应的自觉症状，四君子汤早上服，四神丸临睡前服，这组效果明显的好，还有统计学的意义。所子古人所讲临睡时候服，有它的一定的道理。尽管那时解释，一个晚上本来阴寒内盛，吃温脾肾方可以保持一个晚上效果好。

真人养脏汤与四神丸功效比较

两者都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性久痢久泻，或者是久泻。但是从治法角度，有这个差别。

运用

辨证要点

五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟。

随证加减

根据阳虚程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。补骨脂是温肾阳为主。阳虚重，当然附子、肉桂选择用了。理中丸是温脾肾力量大一些。

四神丸可以作为五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表。涩经止遗，固崩止带，下一次再接着讲。

方剂学 50讲

固涩剂前面讨论到第三节，涩肠固脱。

第四节　涩精止遗

适用病证

肾虚失固→　精关不固、遗精滑泄、膀胱失约、尿频遗尿。

病位以肾为中心，包括精关不固、膀胱失约两个方面，都直接受肾气的主司。我们选用的方是以桑膘蛸散，二类方为代表。

桑膘蛸散 二类方 《本草衍义》

主治分析

心肾两虚，心肾不交证。

肾之精气不足是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，在肾反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响，肾气虚可以膀胱失约，肾气司关门开合，所以产生小便频数，膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔，膀胱失约可以遗尿。

肾气不足，对肾精失去封藏，也可以遗精、滑泄。

心的方面，主要反映心气的虚弱，主证里心神恍惚，健忘，这也是一种心气不足的表现。心肾两者是水火之脏，正常情况下，水火应当既济，心肾相交。具体反应在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础。精要养神，现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，就平衡打破，精不养神，神不驭精，这样一种相互恶性循环的机制。越是这种遗精、遗尿的发生，本身也使心神的气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精，古人说，“心动则神摇，神摇则精泄”。说明心神、肾精之间的一个正常连系。这种连系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。

治法

调补心肾，涩精止遗。既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾。恢复两者的正常协调平衡。

方解

桑膘蛸是君药，是补肾固肾止遗的常用药。桑膘蛸、龙骨、龟甲相配，君臣相配，构成一个常用的涩精止遗，龙骨擅长于收摄，它既能收摄肾精，也能收摄心气，龟甲能滋阴补肾，也有收涩潜阳的作用。用人参、茯苓、当归，人参补五脏，擅长于安神定志。茯苓也有安神的作用。在这方里，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神。当归呢，配合人参益气养血补虚。菖蒲远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的组合。

这样一个桑膘蛸散的结构，它是以收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗遗精、遗尿的常用方。

运用

辨证要点

尿频或遗尿，遗精，心神恍惚，舌淡苔白，脉细弱。

主治是尿频，或遗尿、遗精。用这方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现。心神恍惚，有些可以引起心气血不足。还可以有心悸怔忡。一般面色偏淡、面白无华，脉细弱，也反映了一种气血不足。

随证加减

可加益智仁(温肾固摄)、覆盆子(温肾涩精止遗)，以增强涩精缩尿止遗之力。
若健忘心悸(心气虚，心神不安)，可加酸枣仁、五味子。
若兼遗精(侧重遗精)，可加沙苑子、山萸肉。

使用注意

下焦湿热或相火妄动所致的尿频、遗尿或遗精、滑泄，非本方所宜。

尿频或遗尿不固，可有下焦湿热，相火妄动这类可以遗精。如果尿频的原因是下焦湿热，有虚火，这方不能用的。

第五节固崩止带

这一章小方、二类方偏多。固崩止带里它有些一类方，有一些比较有名，临床确切疗效的方。选方来看，从六版以后，到现在七版，比过去相对重点方多一些。

适用病证

妇女血崩暴注或漏下不止，以及带下淋漓等。

包括了现在像功能性子宫出血，月经量过多，止带，包括赤白带下。

固冲汤 一类方 《医学衷中参西录》

固冲汤是临床疗效较好的常用方。这方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止。

主证分析

脾肾亏虚，冲脉不固证。

肾气不固，肾气化生肾精，反映出一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面。

这类涉及到脾肾两虚，肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精，所以反映出有一组肾虚的表现。肾精不足，腰膝酸软，肾精不能濡养头面，肾精肝血都是正常情况下，靠肝气的疏泄，上于头面。那他可以头晕肢冷，发生肾气不足，可以有肢冷，脾胃气虚，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏。因为冲为血海，对妇科这类病，往往涉及到冲任比较多。我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固，肝不藏血。肝为血海，冲也为血海。所以五脏来说，本质上脾虚不摄，加上由于月经或妇科方面，都和下焦的肝肾有关。所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。这里还涉及到一些学术思想问题，这方是《医学衷中参西录》的，它在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去，更侧重是补脾来摄血为主。他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他的一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，我们传统中医的一般的理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。他把山茱萸和龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上。他喜欢、擅长用较大剂量的这三味药。

功用

固冲摄血、益气健脾

所谓固冲，从冲为血海这个角度来的，本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。

方解

山茱萸有个特点，既补养肝肾，有补养经血的作用。对于这种血崩、崩漏，它有扶正的作用。同时，山茱萸酸温，酸能收，所以体现了收敛作用。既能补肝肾，又能收敛。所以在这里大剂量运用，实际上是两方面兼顾。对出血的止，和失血的补，两方面兼顾。尤其他在组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配伍之后，止血力量很大。龙骨、牡蛎本身能收涩。

黄耆白朮，在补脾健脾，使脾气充足，加强固摄作用。实际上黄耆、白朮、山茱萸同用，体现脾肾同治。既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。

后面这五味药，芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭五倍子又是一个专门的收涩药。这方收涩力量很大。所以通过固摄来止血。海螵蛸茜草本身也常用于出血证，但是它们一个特点，止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反应出一种脾肾兼顾的。而且固涩和补益相结合。固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。固涩摄血和化瘀结合。所以选用药物有这个特点。

配伍特点

1.众多收涩药固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，意在急则治标。

2.大量收涩止血药配伍小量化瘀止血之品，使血止而不留瘀。

运用

辨证要点

出血量多，色淡质稀，腰膝酸软，舌淡，脉微弱。

由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证，这个虚证，出血量多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点，抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚得像腰膝酸软，脾虚的面白、气短、纳差。

随证加减

肢冷脉微，加重黄耆；并合参附汤以益气回阳救脱。

看侧重，比如阳虚突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，反应在畏寒更重，肢冷脉微，可以重用黄耆和参附汤。因为这种血崩下脱，如果在发展，那就要回阳救脱了。

使用注意

血热妄行忌用。

这类失血应该说，和血热妄行并不难区别，血热妄行不能用。

下一个方就是一个固经丸为代表的，偏于血热的。

固经丸 二类　《丹溪心法》

主证分析

阴虚血热之崩漏。

固经丸从二版到五版，这段时间，教材都是以固经丸为主。它所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。本质来说是阴虚。临床上这类病人开始可能最早发生，它往往反复发作。最早发生可以是血热，肝郁。郁到一定时候化火，化火就造成肝不藏血。那出血就血色鲜红，也可以量多，或者血色黏稠有块。脉可以弦数。

肝肾阴虚　→　阴虚火旺　→　迫血妄行　→　血色深红或紫黑黏稠。崩漏，月经过多。

迫血妄行又加重肝肾阴血不足

这类就是偏重于肝热，血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血。反过来阴不足就要阴虚火旺，加重这个热。从这个表上看，肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血，这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足。阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行。加重血热，血热又导致出血。这三个环节都要兼顾。如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热有助于解除出血。这是回过来这个生理的良性循环。

从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地黏稠。像崩漏，月经过多，这个出血里，从辨证，血色深红或紫黑黏稠。

治疗方法

清热，固经止血。
固本、澄源、塞流三法并举。

要采取三个方面，针对刚才说的三方面的一个结合。《内经》：「阴虚阳搏谓之崩。」就是阴血不足以后，阳热太过，阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理。

方解

阴虚为本，血热为因，出血为标。这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治。特别有时控制可以，根治比较难。就这几个方面形成一种恶性循环。固本是考虑阴血的损伤，阴血不足是本。龟板芍药是君药。固本是根本的，用龟板芍药，能益阴养血。这里很多要炒，当然是有助于止血。能益阴养血是治本。

黄芩黄柏清热泻火，炒以后也能入血分，它是澄源。所谓澄源，就是说出血的原因是血热，所以清血分热，可以使出血原因得到消除。

椿根皮是收涩的，是塞流。塞流就是收敛止血，针对标。

这体现了固本、澄源、塞流三法并举。

香附在这配伍，考虑到这方基本都是偏寒性的，凉血这类药物，加上收涩的。容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，是全方凉而不郁，而且疏通气机。

固经丸治疗血热，出血，又是阴伤得这一类崩漏。总的治法要固本、澄源、塞流。

运用

辨证要点

（血热证）血色深红，甚或紫黑黏稠，舌红，脉弦数。

随证加减

阴虚甚者，加女贞子、旱莲草；出血日久加龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭。

临床用固经丸还有一些区别，这血 热造成的阴血不足，阴不制阳这种虚热和肝郁化火造成血热，都可以导致这种结果，都可以引起出血，到后来往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的，和凉血止血的药，要根据他病程得的长短，经常发作，到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少，所以这方里一般还增强凉血的药物。病程长了，可以增加收涩。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭都增加收色止血的作用。

固经丸和固冲汤之比较

都用于治疗崩漏。月经过多，这是常用方。

易黄汤　　《傅青主女科》

教材里最后一个固涩的方子，易黄汤。它和前面的完带汤是一对。都是《傅青主女科》里的名方。这方也反映了傅青主得一些的学术理论。实际上简单的看，这个方就是一个肾虚，又有湿热下注。

主证分析

肾虚湿热带下。
肾虚：带下量多。
失热带下：带下黏稠色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻。

易黄汤，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系。带脉和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下，都和任脉有关，任脉是正面纵向的，也出于胞宫，上达于口了，就像做气功的，他要练到小周天，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉在前面走，交会，口舔上颌，督脉任脉相通。傅青主传说也是个武术家，对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。道家把这个津液看作是华池之水。特别是练功时候化生口水会很多。《内经》里说小口小口的咽，指的是在气功态状况下。所以认为津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源。

如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，湿热下注直接成为湿热，他认为这种湿热，不是光湿热带下，（易黄汤主要治疗湿热带下），不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。

从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固，湿热带下黏稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多。量多是由于肾虚失固。他认为这里反映的肾虚，主要是肾虚失固，对下焦。

如何理解“肾虚”

肾虚失固：“夫黄带乃任脉之湿热也。任脉本不能存水，湿气安得而入化为黄带乎？不知带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿，唇齿之间，原有不断之泉下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之津液尽化为精，以入于肾矣。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。...此乃不从水火之化，而从湿化也。...单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，则庶几，方用易黄汤。”（《傅青主女科》）

不管是白带黄带，都和任脉有关。这是《傅青主女科》的一个特点。所以主治方剂还要跟那个医家的理论特点有关。...尽管中医学任脉的运行，有这个部位特点。但是这点，过去道家它作为一个练气功时，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液。要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的。以往传统都这样看。原有不断之泉下贯于任脉以化精，这是化津液，本身是一种不断之泉，下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，..以入于肾。这和气功家们说法一致的。如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也。他说这不是正常的。不是从水火之化，而从湿化。那不是有用的津液，而成没用的水湿。以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿，清热化湿。往往对下是个利，对脾胃有个化。他说，单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而济肾火之炎，这个指导思想来主治这个方。则庶几，就是有希望了，方用易黄汤。

功用

固肾止带，清热袪湿。

方解

这方对药物的功能他有特殊看法。对清热利湿来讲，燥湿利湿，一看很好理解，他用山药、芡实。固肾，傅青主还认为，他还有其它医案提过，山要擅长于补和涩，收涩。能够补脾固肾，又能收涩。说它特别能够用于补任脉。这个除了他讲这个，我们在很多本草书里不是这样提了。后来包括张山雷这些，也提到山药对任脉的一个作用。这是他个人一个经验、体会。因为任主胞胎，冲为血海，从这个理论，和山药常在固肾起这方面的治疗作用。他就说它能补任脉。山药和芡实，都有补脾作用，都能固涩，山药比芡实补性多，收摄固涩少。芡实固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉。能够收涩止带。这是他用药的经验。李时珍擅长用白果治带下，认为它能固涩止带。黄柏，车前子盐水炒，入肾。清热燥湿利湿，针对湿热带下。

易黄汤体现了一种补益，补肾固摄，收涩。补涩兼顾。补涩清利，说它四法兼备。补涩是以涩为主。清利、补涩相结合，又是补涩为主。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治量湿热带下的一个常用方。临床效果很好的。傅青主自己讲，这个方不管黄带、白带，都能用。教你调整加味。

但相比完带汤来讲，应该说这个方主要用于湿热带下。这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益，清利结合。你不一定完全抠它髂的跟任脉的关系。过去收完带汤，易黄汤作附方，不太做正方。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位，临床运用上并不亚于完带汤。而且两个体现出，一个偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的。两个类型不同。这个运用实际上涉及到固肾。从带下性质有湿热的，这两个应该都有。但是要是从产生这个方的理论来看，他那段基于补任脉的观点，有时候不太好讲。就是说中医脏像学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分，像过去道家的气功理论方面的一些东西。实际上这是最早在《内经》，中医和气功是一家，西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书，逐渐把气功的理论都附在医书后面，不作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多。当时针灸和气功不分的。《灵枢经》很多讲针灸，有说针经。理面谈了很多结合到气功的特点。经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里提到知人、圣人、贤人，气功态的不同等级的反应。后来逐渐的医家们把这个就写到医籍的后面。有些医籍就不写了。近代就更少了。而像傅青主这样的医家，他在那方面是很孰悉的。所以他结合在医学里头，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源。如张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的。理学就是道家和儒家的结合。所以他讲《内经》的话，它产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同的。所以这些都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”。他本身受道家影响很深，年轻时当了一些年的道士。有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治，一边自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了。金元四大家，刘河间为什么叫刘守真？守真是道家的名称。受道家思想很浓。所以你看《素问病机气宜保命集》《病机原病式》这些书里，不但有道家理论，还有很多图，很多都涉及到这个方面。有人统计过历代的医家，受哲学思想影响很重。过去说到华陀，现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了。一说他都仙风道骨。他的五禽戏就受古代那个导引，方士传下来的影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，成为道教创始人。孙思邈又叫孙真人。'王冰叫启玄子，启玄子是道家名称。这类的痕迹太多了。一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的。《读医随笔》，周学海的。第一篇叫气血精神论，第一段话，“道家称精气神为三宝，医者从之”他强调整本书第一，“道者，医之流也”。就是说，医理源于道，傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以他讲到上面的华池之水，可以怎么化生津，它怎么来补任脉，别的人的书，一看就不一样。所以这类书，要知道他用药的一些特点。他这些病的治疗跟钱人的治法不同。取其长了。这是易黄汤。

方剂学 51讲

易黄汤(续)

配伍特点

重在补涩，辅以清利。

刚才讲到易黄汤的结构，它重在补涩，辅以清利。治湿热带下，一般以清热利湿为主。这方特点建立在，它带脉、任脉和带下关系这个理论，傅青主在这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这方呢，在临床上的确很有效果。治湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强。或者不是很深入的。这方面我还收集过一些书，看过这个。

运用

现在范围越来越宽，除了妇科用，其它内科也用。从临床观察的病例报导很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊的作用，所以对像蛋白尿，它泌别清浊，在治疗方面病例报导不少。所以不仅仅是妇科湿热带下方面运用。

辨证要点

带下色黄，其气腥秽，舌苔黄腻。

随证加减

湿盛，加土茯苓、苡仁；热重，加苦参、败酱草、蒲公英；带下日久不止，加鸡冠花、_回头。

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