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发表在blog 是为了让我有缘的学弟学妹们在以后写相同论文题材的时候
可以把 抄袭 借鉴 延续下去.........不过现在不能用要等我这年过去
（上海医药职工大学--药学专业）
抗生素的合理应用
抗生素概述
抗生素大家实际上不陌生了，严格意义上讲，抗生素就是在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。比如说我们针对细菌、病毒、寄生虫甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。但我们在日常生活和医疗当中所指的抗生素主要是针对细菌、病毒微生物的药物它的种类是相当多的。大概可以分成十余种大类。在临床上常用的应该有一百多品种，比如我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特点，在使用时针对不同的的疾病、人群、细菌等，所以应该按照不同的人群、疾病来予以适当地选用。
抗生素按它的定义讲，是在很低的浓度下面能够杀灭生命体，比如细菌和病毒。能够杀灭生命体的东西是比较多的，比如家里使用的消毒的东西也能杀灭生命体但只能叫消毒剂，这种消毒剂不能用在人体里面，只能用在体外的环境消毒使用。抗生素是在很低浓度下并且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，以最终治疗疾病。
抗生素与抗菌药和消炎药的区别
抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中间的知名度很高，这样就造成了它在名称方面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素的界定都不是非常有把握。老百姓一般所指的消炎药估计就是抗生素，但实际上严格意义上讲消炎药和抗生素应该是不同的两类药物。我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有很多的微生物，比如去年流行的非典，它是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较专一的。
我国抗生素的使用现状
临床上基本每一个科室，每一个专业的医生都在使用抗生素，它的使用率是非常高，对于感染，包括病毒感染，细菌的感染，寄生虫的感染，支原体、衣原体等微生物感染都需要使用抗生素。我们平常的很多疾病也确实属于感染性疾病，如普通的感冒，上呼吸道的感染，泌尿道的感染，皮肤的感染，但他们引起的感染原是不同的，上呼吸道80-90％是病毒感染，而泌尿道的是细菌感染。如果是病毒感染我们要用抗病毒的抗生素，如果是细菌感染就要用抗细菌的抗生素。在医院里抗生素的使用占总量的30-50％。其中一部分是需要使用的，另外一部分属于不合理使用。除了医院，老百姓的家里都会有抗生素存在，药店里的很大一部分也是抗生素。在我国抗生素的使用是非常广泛的，其中肯定有很多不合理之处，这就需要进行严格的、科学的指导管理。
在欧美的发达国家抗生素的使用量大致占到所有药品的10％左右。而我国最低的医院是占到30％，基层医院可能高达50％。抗生素滥用是我们不可回避的问题，究其原因有以下几方面：第一，由于处于社会初步发展阶段，国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主，众多的药厂都在生产抗生素。第二，同一种抗生素有上百家的药厂家生产，这样市场销售就可能存在恶性竞争，这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出现。第三，医学发展专业分工越来越细，每个医生都有自己专业方面的问题，抗生素是常用药专业性不如本专业那么强，这样就会存在误用或者滥用的情况。第四，患者和患者家属习惯性服用抗生素治病。比如感冒了，按照医学的观点，很多感冒都属于病毒感染，严格意义上来讲，没有什么有效的药物，只是对症治疗，不需要使用抗生素。但大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。第五，我们国家药品规定方面的问题，很早以前就分了处方药和非处方药，抗生素应该属于处方药，但在药品销售过程中，大家去买药的时候有人需要出示处方吗？除了中药的药剂，西药只要讲出名字就可以买到，甚至有医药超市让自己选药，这样准确性会高吗？无疑会导致抗生素的滥用。第六，抗生素在畜牧业的大量使用。我们经常会听到我国出口的食物被检测出一些抗生素的残留而拒绝在海关之外的报道。据我了解，在畜牧业使用抗生素的量远远超过人类使用量的总和。在环境中有比较多的抗生素存在，那环境中的细菌早已接受过抗生素，已经产生耐药性了，人体如果再获得耐药菌的感染治疗就比较困难。这不光是我们国家的问题，也是个全球性的问题。
抗生素的不规范使用，一个方面是引起细菌耐药，细菌耐药产生的速度远远快于我们新药开发的速度。长此以往，我们可能会退回到七、八十年代以前的状态，没有抗生素使用，人类将再一次面临很多感染性疾病的威胁。比如，结核病是结核杆菌引起的传染病，很多年前大家觉得控制得非常好，但是现在耐药的结核菌非常多，治疗起来就很困难。这就可能引起死亡率的增加，而且治疗耐药性结核花费的社会资源是治疗一个非耐药结核的十倍以上，造成的社会负担是非常重的。第二个方面，抗生素也是药物，进入人体以后发挥治疗效果的同时也会引起很多的不良反应。用的药物越多，引起不良反应的机会越高。我国药物不良反应监测中心的记录显示，我们国家的药物不良反应三分之一是由抗生素引起的，这个比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的种类比较多，引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及到了身体的每一个系统，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解决的问题。
国家食品药品监督管理局已下发了关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知，号召民众不要自买抗菌药，在医生的指导下合理使用抗菌药。这是对人民负责任的举措，大家应该积极参与，不只是专业的医务人员需要合理地使用抗生素，普通的民众和患者也要有合理使用的意识，要在医生的指导下使用，不要盲目地自己购买抗生素使用。这样才能促进我们国家抗生素的合理使用，避免药物的不良反应，细菌耐药的不断加剧。
抗生素的合理应用是指在有明确抗菌治疗指征下，选择适当及针对性强的抗生素，使用合理的剂量、途径和疗程达到控制感染、杀灭致病菌的目的。同时应尽可能防止治疗中药物所致的各种不良反应，尽量避免细菌耐药性产生。
1 合理应用抗生素的临床意义
1.1延缓耐药菌株的产生由于抗菌药物的广泛应用，尤其是抗菌药物滥用的现象很普遍，近期流行病学调查发现我国住院病人抗生素使用率达60%～80%，新生儿病房抗生素使用率甚至达100%，抗生素联合使用率居高不下，致使细菌对抗菌药物的耐药性逐年增加。其中葡萄球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌等尤为多见，已成为流行病学和治疗学上的严重问题。在50～60年代，一个优良的抗菌药直到产生耐药菌株一般在20年左右。例如:1943年青霉素问世到分离出第一株PPNG（1976年），经历了30多年;状观霉素1971年由FDA批准用于治疗淋病，1985年即发现耐药株;现在有的只要几年时间就产生耐药。如耐氟喹诺酮的淋球菌，而且出现交叉耐药。中国慎用抗生素联盟最近的公告指出:“中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一”。最近WHO的专家指出“抗生素的耐药问题正成为一个全球性的公共健康问题。最令人焦急的是多重耐药性的上升。减少抗生素的不合理应用是控制抗生素耐药性的最重要措施之一”。
1.2减少药物不良反应，确保用药安全因不合理使用氨基糖苷类抗生素（用药时间过长），每年致使我国聋哑儿童超过30万人，让人触目惊心。如喹诺酮类是否对幼童、未年成人的软骨发育有损害，国内外专家看法均不一致。为了对病儿负责，在有众多抗生素可供选择时，以不使用为妥。
1.3避免或减少二重感染据首都医科大学宣武医院调查发现:因抗菌药物滥用而诱发的各种难以治愈的严重感染，特别是真菌感染有上升趋势。应用抗生素诱发真菌感染为其主要原因，占同期真菌感染的75%。医生使用抗生素过多或过杂，则更易造成真菌感染。真菌感染多发生于肠道，其次是泌尿道和口腔。
1.4 减轻经济负担，减少卫生资源浪费1998年4 月在我国召开的“合理应用抗生素”国际学术交流研讨会，据有关资料披露，我国医疗单位的用药结构中，排名前15位的畅销药绝大部分为抗生素，其中头孢类所占金额达40%，用药排名前10位的药品中就有5位是头孢菌素，仅一项就使我国一年所浪费的资源达7亿人民币。
2 抗生素应用原则
抗菌药物的应用与其他药物一样应当遵循“安全、有效、经济”这一总原则［6］，力戒不合理使用，反对滥用，为使抗生素发挥最好疗效，将其不良反应降低到最低限度，应注意以下事项。
2.1 首选药物对病原微生物敏感原则是选用抗生素的基本原则每抗菌药即使是广谱，其作用范围也是有限的，也只对几种细菌特别敏感。因此，细菌学诊断就成为选择抗菌药物最可靠的依据。凡有条件的地方都应根据细菌学检查，培养药敏试验结果，来选择1～2种最敏感的抗菌药作治疗。但如果受条件的限制，或病情危急，亦可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌（这就需要丰富的临床经验），选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案［2，4，5］。
2.2非细菌感染引起的发热不用抗菌药物判断是细菌感染还是病毒感染或混合感染引起的发热则至关重要。如:感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的药物治疗，如:板蓝根、病毒灵、病毒唑等就可以，不必使用抗生素。临床上有许多发热也并非细菌感染所致，如药物热、胶原性疾病、肿瘤以及功能性发热等，此时使用抗生素治疗，根本无济于事。
2.3用药剂量和疗程适当，给药时间、给药方法应合理不用低剂量，疗程不宜过长;适当延长给药间隔。抗菌药物的治疗作用取决于药物在血液和其它体液、组织中是否达到杀菌或抑制细菌生长的峰浓度（Cmax），即有效血药浓度。血药浓度应为MIC或MBC的2～10倍才能达到有效抑菌或杀菌水平。当剂量相同时，提高滴注速度或调节滴注时间，可使Cmax值升高。
高血药浓度抗菌药物常可产生较长时间的后作用，也就是人们常说的抗生素的反效应（Postantibioticeffects，PAE），系指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降低于最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。其临床意义在于，以前设计抗生素给药方案仅依靠血药浓度、消除速率及组织分布等一些药代动力学数据作参考，忽视了药物对细菌生长繁殖规律的影响。而PAE理论指出:确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或MBC的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减
少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。因此，经研究表明间歇静脉滴注给药或大剂量冲击疗法，同样能达到甚至优于持续静脉滴注给药的疗效，且不良反应有所降低，表明大剂量可增强组织穿透力及感染组织中抗生素的浓度和药效［9］。PAE理论是评价抗生素药效动力学的重要参数，这一新的药学理论，可为临床设计更合理的给药方案提供新的思路［1，11］。
2.3.1 几种抗生素因PAE的不同，临床用药的剂量和方法也不同
2.3.1.1 氨基糖苷类抗生素1日2次或3次给药法已为临床广泛使用，因其抗菌活性是明显的剂量（浓度）依赖性，对大多数细菌又有较强的PAE，故目前有人提出1日1次给药法可提高疗效，又可降低肾毒性、耳毒性。对应用庆大霉素连续治疗的123例严重感染病人随机实验，庆大霉素40mg/kg，1日1次用药组和1日3次用药组均采用静脉滴注给药方法，发现前组和后组中分别有24%和50%的患者出现肾中毒现象，两组耳损害差异不明显，这表明庆大霉素1日1次的给药方案同样能取得很好的疗效，而且毒性比1日3次给药方案要少。同样对阿米卡星1日1次和1日2次给药方案的研究也显出类似结果［1，9］。
2.3.1.2大环内酯类药物阿齐霉素和红霉素对链球菌属比β-内酰胺类有更长的PAE，同样阿齐霉素对呼吸道致病菌也有显著抑制效果，对化脓性链球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌的PAE为3h，对肺炎克雷白杆菌也有长达2h的PAE，另外克拉霉素对结核杆菌的PAE为5.5～18h。所以临床上红霉素按1日2次静脉点滴，新型大环内酯类可1日1次静脉点滴。
2.3.1.3氟喹诺酮类药物由于有卓越的广谱速效、浓度依赖性、杀菌活性和明显的PAE以及优越的药代动力学特征，其口服疗法已试用于多种感染的治疗，并有可能成为外科领域的预防用药，目前临床上应用的广谱抗菌药氟罗沙星片200～300mg/日，口服，每日1次。
2.3.1.4 头孢菌素免疫系统障碍常见于肿瘤、创伤、糖尿病、气道粘稠物阻塞症和烧伤等多种疾病，此类患者易发生感染，特别是多种耐药菌株所致感染的治疗尤为困难，常联用免疫调节剂（白细胞介素等）与抗菌药物。值得重视的是新型头孢菌素:头孢克洛、头孢他定、头孢地嗪、头孢吡肟等，既有抗菌活性又有免疫调节活性，所以给药剂量和给药次数取决于感染程度和病原菌的药敏性［9］。
2.3.2口服抗生素的特殊用法四环素族、口服头孢类药物、氟哌酸、β-内酰胺抑制剂、氨苄青霉素、利福平类药物，因可与食物中金属离子络合，降低胃肠吸收，从而降低生物利用度，则宜饭前0.5～1h服用。而对氨基水杨酸钠、红霉素对胃有刺激的药物应饭后1h服。
3根据病人体质及病史选择药物并密切注意药物不良反应
3.1营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等应使用杀菌剂，而不用抑菌剂此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。
3.2 凡属过敏体质或有过敏史或患过过敏性疾病的患者对易发生过敏反应的抗菌药应慎用或禁用，并注意药物间的交叉过敏反应。据报道:对青霉素过敏者中，约1/3人对头孢类过敏。
3.3 对肝功能不全者主要经肝代谢灭活的抗菌药应慎用或禁用。
3.4对肾衰、尿毒症及尿少者使用主要经肾排泄的抗菌药时，应减少剂量或延长给药间隔时间。
3.5要定期检查血、尿常规，肝、肾功能一旦出现异常应立即改变剂量或停药。
4关于抗菌药物的联合应用
严格掌握联合用药的原则和指征，以达到协同抗菌，减少患者不良反应，减少细菌耐药性产生的目的。
4.1联合用药指征（1）病原体不明的严重感染。（2）单一药物不能有效控制的混合感染。（3）单一药物不能有效控制的严重感染。（4）单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。（5）联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。（6）需长期用药并防止细菌产生耐药性［1］。
4.2联合用药原则抗菌药对细菌的作用性质可分为四类:杀菌剂Ⅰ类:繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢类、喹诺酮类Ⅱ类:静止期杀菌剂:氨基糖苷类、多粘菌素类抑菌剂Ⅲ类:速效抑菌剂:四环素族、大环内酯类、氯霉素、林可霉素Ⅳ类:慢效抑菌剂:碘胺类一般而言:同类抗菌药由于作用部位相近，并不一定产生协同作用，且可使不良反应相加。Ⅰ、Ⅱ类联合应用或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合可获得增强作用。如青霉素
类破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类进入细胞内发挥作用，这种联合有临床意义。但这应注意，头孢类与氨基糖苷类合用有可能导致肾毒性增强。Ⅱ、Ⅲ类联合应用常有相加作用。因为Ⅱ、Ⅲ类抗菌药的作用机理都是干扰敏感菌的蛋白质合成，只是干扰的环节不同。因此有相加作用［3］。Ⅲ、Ⅳ类联合应用一般可获得相加作用。Ⅰ、Ⅳ类合用对两者的作用无重大影响，但一般不主张联合，若有联合用药指针时，亦可合用，如流行性脑膜炎，青霉素与磺胺嘧啶（SD）合用可提高疗效。注意:不能在含青霉素液中加入SD，要分开用
。Ⅰ、Ⅲ类联合应用产生拮抗作用，临床上应加以避免。例如:青霉素与四环素、大环内酯类抗生素合用，由于后者迅速抑制细菌蛋白质合成，阻止细菌生长、繁殖，而使细菌处于静止状态，致使作用于繁殖期杀菌剂青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥，从而降低青霉素的杀菌效果［5，12，13］。
4.3 联合用药注意事项
4.3.1联合用药必须有明确指征，权衡利弊，严加控制因联合用药不都是有利的，除了有的有拮抗作用外，还可能增加不良反应的发生率或导致双重感染，也增加患者经济负担。
4.3.2 联合一般宜限两种抗菌药 最多也不应超过3种［10］ 。
4.3.3要注意药物相互作用与配伍禁忌如:青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此氨基糖苷类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉素类相同，在溶液中稳定性低且易受pH值影响，严禁与酸性药物（维生素C、葡萄糖输液等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等）配伍。
5 关于抗菌药物的预防应用
5.1预防用药要严加控制仅限少数情况:（1）预防用药应有相当或一定效果者，如果不用药发生感染后果严重者。如:风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发。（2）预防继发感染，如预防麻疹继发的细菌感染。（3）针对某种特定细菌感染，在健康人群或个体中作预防应用，如:脑膜炎球菌引起的脑膜炎流行时，用SD作预防应用。（4）外科围手术期预防用药:围手术期用药必须根据手术部、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗菌药物。预防用药原则是:疗程宜短，一般术前1h静脉给药，如所用药物半衰期短，手术时间超过4h，可手术中加用1次。术后按常规方法用药，疗程一般3天。
5.2 抗菌药物预防性应用的注意事项（1）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗菌药物。（2）预防性应用的抗菌药物具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。而不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3）必须重视无菌技术。手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、营养支持、环境消毒等。同时考虑抗菌药物的预防应用。（4）清洁手术时间较短者，可不用抗菌药物。
