爱华网【案例追踪】患者，女，60岁，退休干部，2004年11月16日初诊。患者30年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛，无肿胀，在某院诊为RA，予止痛药治疗，症状反复发作。1月前病情加重，故来本院门诊就诊。
【时诊】左手2、3近指关节肿痛，双腕、双肩疼痛，双膝关节肿痛，口干，无口腔溃疡及皮疹，无雷诺现象，自觉畏寒，肢冷，恶风，纳差，眠可，二便调。查体：左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛明显，局部皮温高，左肘屈曲受限，双膝伸直困难，以右侧为重。舌黯，苔黄，脉滑数。
【处方】：生黄芪60g，怀牛膝15 g，干石斛30 g，远志lO g，金银花30 g，连翘10g,川芎15 g，红花10 g，赤芍30g，莪术9g，露蜂房5 g，全蝎5 g，苦参10 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，青风藤30g，鸡血藤15g.
【用法】每日l剂，水煎服。服药40余天后，患者自觉全身关节疼痛明显好转，纳食转佳，眠安，手能写字，欣喜之余特写信告知。原力去青风藤加炒酸枣仁12g、丹参15g，继投30剂，患者沉疴之病有了明显转机。
【评按】：患者初诊时因病痛折磨，几近丧失信心，主诉多关节痛甚，屈伸困难，且舌质偏黯。冯师认为，除主证外亦乃久病入绍之征，治宣同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀之药力，主方选用匹神煎，加红花、川芎以温经活血通络：赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重，应从血分入手。
【心得】RA致病机理是复杂的，气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中，治疗亦应从这几方面入手，多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与RA主要病机正相适合，其药物虽散，但面面俱到，重点突出，临证加减，每多效验。
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