爱华网华山医院 张永信
青霉素类是进入临床应用最早的一类抗生素，也是我国生产量最大，使用量最多的抗生素。然而，有些临床医生对青霉素类抗生素各种品种的特点了解并不很清楚，滥用现象不少，因此有必要将其临床应用的有关问题重点讨论。
一、为什么青霉素类仍属一线抗生素
青霉素类属于b-内酰胺类抗生素，药物通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用，具有独特的药理特点。
1、对敏感菌所致感染的疗效满意。国外耐青霉素类的葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌和嗜血流感杆菌等的比例高，使青霉素类的适应证受到极大限制。而国内除了葡萄球菌和部分肺炎球菌、淋球菌外，青霉素类对不少常见致病菌仍具一定的抑菌率，特别在基层医院和广大的农村山区至今还是重要的抗感染用药。对于耐药菌株，可选用其他有效抗菌药，而青霉素类与b-内酰胺酶抑制剂的联合应用又提供了疗效满意的用药方案，使青霉素类抗生素始终具有较高的实用价值。
2、属繁殖期杀菌剂，显效强而快，可用于严重感染。必要时可与静止期杀菌剂如氨基糖苷类联合，以获协同杀菌作用，增强抗菌疗效。
3、组织分布好。在大多数组织器官与体液中可达有效浓度，适用于各种系统的感染，某些品种在胆汁中浓度高，不少品种能顺利透过血脑屏障渗入脑脊液，分别对肝胆系统和中枢神经系统感染有效。
4、毒性低微。人体任何细胞无细胞壁，没有青霉素类药物的作用耙位，故一般可安全用于老年人，新生儿、孕妇等人群。
5、价廉，药源充足，属常用的基本药物。
青霉素类最重要的不良反应为过敏反应，特别是青霉素引起的过敏性休克最为突出，应予以重视。但只要认真询问病者的过敏史,规范地进行皮肤过敏试验，设立阴性对照，严格掌握“阳性”判断标准，并认真观察药物不良反应，青霉素类仍是临床上可安全选用的抗生素。
二、各品种最突出的抗菌特点
本类药物按其抗菌谱通常分为5组。
1、青霉素与青霉素Ⅴ其抗菌谱窄。虽然对葡萄球菌、链球菌、李斯德菌、白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等革兰阳性菌，阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体、放线菌等均有良好作用，可用于相应的感染，但临床上主要用于不产青霉素酶（属b-内酰胺酶）的革兰阳性菌包括葡萄球菌及敏感的链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。
根据血药浓度的高低、半衰期长短等，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度高，半衰期短，一日需给药2～4次，可用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、气性坏疽、钩体病等。普鲁卡因青霉素吸收缓慢，血药浓度低，一日只需给药1～2次，常用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，除治疗梅毒外，主要用于预防链球菌咽炎及引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染。青霉素Ⅴ属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血药浓度低，仅用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。
2、耐酶青霉素抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于这些细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，一般不用于中枢神经系统感染。
本组主要品种中抗菌作用强，血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，前者的注射剂用于较重感染，而较轻感染可选口服制剂。其次为氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，且血药浓度较低（表1），故较重的感染需加大剂量至每日6-12g/日。
表14种耐酶青霉素的比较
体外抗菌作用血药峰浓度（mg/l）
品种葡萄球菌 葡萄球菌链球菌肠球菌肌注0.5g口服0.5g
酶（-） 酶（+）
苯唑西林+++++-16.78.0
氯唑西林+++++++-18.29.1
双氯西林++~++++++++++-23.8
氟氯西林+++++++->40.023.8
青霉素+++±+++++
注：相比较,-无作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++强，++++很强。以下表格注相同
3、氨基青霉素抗菌谱较广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌和李斯德菌的作用良好，且对嗜血流感杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌也具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。
主要品种有氨苄西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮疹发生率明显低于氨苄西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。
4、广谱青霉素抗菌谱广。除了对氨基青霉素有效的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的大多数革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免临床应用过滥，而促使细菌耐药。因此，广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。
国内主要应用5种品种（表2）。羧基青霉素中羧苄西林抗菌作用较弱，治疗重症革兰阴性杆菌感染时，每日剂量需高达20-30g,制剂中大量的钠对老年人、心功能不全者等难以承受，目前已较少选用。替卡西林比羧苄西林的作用强2-3倍。脲基青霉素的抗菌作用优于羧基青霉素，其中哌拉西林大多数对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似，对假单胞菌属的作用稍强，在胆汁中浓度均较高。美洛西林与哌拉西林可透过炎症脑膜，革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染可选用美洛西林等。
表2 5种广谱青霉素的抗菌作用比较
细菌羧苄西林 替卡西林阿洛西林 美洛西林 哌拉西林
葡萄球菌（酶-）+++++++~++
葡萄球菌（酶+）-----
链球菌+~+++++++~+++++
肠球菌±±++++~++
肠杆菌科细菌+++++++++++++~++++
假单胞菌属+++++++++++++
5、作用于革兰阴性菌的青霉素抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。
三、针对致病菌种类选用青霉素
根据细菌培养结果，或依据病史特点、临床表现等分析最可能的致病菌种类（经验疗法），从而选择最有效的抗生素是合理用药最基本的方法。综上所述，各组青霉素的抗菌谱及药理特点确有明显不同，因此，其临床应用的定位也不同。表3简要地显示各组青霉素主要用于哪些细菌所致的感染：青霉素用于不产酶葡萄球菌等革兰阳性菌感染；耐酶青霉素用于产酶葡萄球菌感染；氨基青霉素用于大肠杆菌、流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属及肠球菌所致感染；广谱青霉素用于各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌感染；美西林用于肠杆菌科细菌感染。可供中枢神经系统感染的药物主要有氨基青霉素、广谱青霉素和青霉素。
现以呼吸道感染为例，说明如何正确选用青霉素类。如一位中青年患者淋雨着凉后得了大叶性肺炎。大多数由肺炎球菌引起，多数国内的菌株对青霉素敏感，故可选用青霉素。如感染较重，可选用青霉素钾或钠盐静滴给药。待奏效后，体温趋正常可考虑减量、或改用肌注普鲁卡因青霉素。如一中青年患者因外伤后多处肋骨骨折入院治疗，因疼痛影响咳痰，患了肺炎，痰培养见葡萄球菌，大多葡萄球菌产酶耐青霉素，故可选用耐酶青霉素。病情重的可静滴氟氯西林、次选氯唑西林，如选用苯唑西林，则剂量需大。感染明显好转后可减量，或改口服。学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、肺炎球菌引起为主，可选用氨苄西林静滴，缓解后可改口服阿莫西林。如老年患者有老慢支、支扩基础，痰色呈黄绿，痰培养证实由绿脓杆菌所致，在青霉素中应选用哌拉西林等广谱青霉素，病情严重可考虑与妥布霉素或阿米卡星等联合用药。
表3各组青霉素抗菌及药理特点比较
药物分组 革兰阳性菌葡萄球菌 肠球菌肠杆菌科绿脓杆菌等部分透过血脑
（酶-）（酶+）细菌非发酵阴性杆菌屏 障
青霉素+++-+±-可透过（大剂量）
耐酶青霉素+++++----
氨基青霉素++-++++-易透过
广谱青霉素+-+~++ +++~ ++++++~++++可透过
美西林---++~+++--
四、注意事项
1、青霉素类属繁殖期杀菌剂、时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。
2、大剂量静脉给药时，进药速度不宜过快，以免使药物在脑脊液中浓度过高引起“青霉素脑病”。特别对老年人、新生儿、肾功能不全者更应注意。
3、一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。高浓度的青霉素和某些广谱青霉素能使糖氨基糖苷类抗生素降价，故应避免在同一容器中静脉给药。
4、青霉素不宜鞘内给药，青霉素钾不宜快速静注。
