爱华网第二讲扎好中医的基本功
-----请用实例检查一下你的中医基本功
学习任何东西，关键的是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌的很高，是非常困难的，学中医也一样。
中医的基础课是什么，爱友们一定认为我这问题提的太简单了，不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗？
一、出两个病案考考你
就是这几门吗？我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，下面我就来谈几个病人的治疗，考考你的基本功!
病案1------腋下汗出症
这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何？
某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可以小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历。
这个病人是我在做学生的时候，跟随皖南名医宋庸（上海名医丁甘仁学生）实习亲眼见到的、抄录的病案，当时，宋老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方，猜一猜，我想绝大部份的爱友想不到!
什么方？导赤散!出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功能吗？可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂，二诊的时候是汗就止住了!
你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗？
弄明白了，说明你中医的基础学的可以!
请你思考后再向下看!!!
可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢的分析。
先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些？心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里……
好了，我们再回个头来看看主要兼证：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼证都表现在舌上，，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌，呵，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？
我们再来看看手小阴心经的走向：《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循月需内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不行，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？呵，思考中医别忘了“取类比象”!
凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让他泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病廖廖四味药也就解决了。
用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功打好了。
2.病案2---入门导师考我的考题
这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!
当年我在读研的时候，真正带教我的临床是位老教授（一讲用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授）。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医，后来进到中医学院学习过5年，再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡于名利，从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效!
这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条？!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的!也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。
当时我读研都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不能不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否，却给我出了这么个病案：
他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考，一大半的人没通过!你做做看!
某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。
问：
1.此案病机是什么？怎么形成的？
2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？
这个案子的略加思索，便给出了老师答案。他无明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名的医家一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。
这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽受其学!
说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析？别急着看答案，你得先想想!
如何具体分析，我想借用一位名叫“巍子”网友的论述http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=93&id=4903282&sty=1&tpg=1&age=0（本人喜欢在丁香园转转，看看中西病历讨论，看的多，说的少，偶然兴趣来了，便把这案子拿了出来请大家看，就有了这位网友的答案。丁香园有很多东值得一看，我希望爱友们常去看看，很长水平的!括号内的字为我所加。）
“虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。
消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以伤寒论之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之。反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎、玉女、地黄之辈，耗消中焦阳气有关。
吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或三者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行。此论亦有道理。
不过就我个人来讲，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用，消食化积之义可见”。
我当时给出的答案是：消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚则不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面周到!病能向愈!
这第二个病案其实也是在考中医的基本功，考的什么，考你的方剂、中药的基本功!
为什么参考的人有一半以上不能过关，说明什么，基本功不扎实，为什么看不好病？就是这!
考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗？
二、那如何学好中医的基本功呢!
上面两个病案做的好的人，请你再试着读一下《临证指南医案》，如果你读起来不感到困难，那你是中医基本功能就算是扎实了，接下来只要你能坚持实践，你一定会有所造化!
如何学好中医的基本功能呢？
下面谈谈我的看法：
1.掌握中医基本功的第一要诀-----苦背
熟读五大基本课程，要达到乱熟于胸，哪五大基本课程？就是上面说的《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》，达到什么程度呢？这么说吧，《中基》随便点出一点，你都能很正确地、完整地表达，比如说到卫气，卫气的概念、生成、特点、功能，一样也不能忘了。《中诊》也一样，说出个症状，你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你的把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病，你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。
五大基本课掌握了，不能说你的基本功就行了，还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会，只掌握了五大基本课程，只能说你对杂病的治疗有一个了解，外感病、温病怎么治疗，少一样，你都不能做好中医。
背，对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了，也就在大脑里储存了大量的信息了，到了用的时候，说不定一个灵感来了，问题就解决了。
我说一个例子，请大家看看背诵的重要性。
病例3---特殊类型小柴胡证
当初我在农村工作的时候，在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。
那天下午体他的主治医生不在，我值班，这病人来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？这农民和我说，发热20多天了，一直不能退热。我就问怎么发热呀，他说，每天晚上发热，早晨退热。当时我就想，这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，有了这先入为主印象，也就忽视了兼证的问诊（做医生最忌先入为主），随便的问了问，就说，你这病吃三副中药就会好，不信你试试!那时做医生时间不长，缺少经验。呵，病人说那好呀，你给我开，看好了我要好好的感谢你!什么方，青蒿鳖甲汤，有效吗？要是有效我就不和大家说了，我把这牛皮给吹炸了!
三天后病人来了，只说了一句话：“医生，我的烧没退，你的方没用，害的我还卖了一担稻!”
当时我呀差点没找个洞钻进地里去!
但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撑下去，哪儿跌倒哪爬起来呀!
于是我就为自己找脸，我说你都病了20多天了，正气早亏了，我这3付药，是先给你补正气的，正气足了我才好给你祛邪治病，要不你受得了？其实，根本就是辨证不准!
面对病人，心里就发毛了，什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍，那个也不象，手把着病人的脉，一副认真切脉的样子，是在切脉吗？是在苦思对策呢!
这病人坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不说他决不说一字。“默默然!”，突然一个灵感上来了，于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里，“伤寒五六日，中风，寒热往来，胸协苦满，默默然不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞梗，或心下悸，小便不利……”，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。
吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干吗？答：咽干!
小柴胡证!每日一发热，寒热往来的特殊类型!
当然了，结果是2剂热邪尽退!
背，对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟，可是因为不是学针灸的，对经络路线根本记不得，这对于临床是十分不利的，如果说某病在某个局部，你就没法进 行辨证了，局部的病变不仅辨证需要用到经络，而且在选药组方时也要考虑到走经，希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例!
2.掌握中医基本功的第二要诀-----多思
背完了，你还的多思考，在学院教学多年，我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯，背下去的东西，你不进行思考，是很难真正消化吸收的!
在我们中医基本理论中，有一句话叫做“肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺居于左，有人思考过这句话是怎么来的吗？有人能回答吗？（问题一）
又比如说前面的第二个医案中，用到三棱、莪术，二药均有行气破血的功效，这是临床上最为常用的。但是，另一方面，它们同都具有消食化积的功能，你想过没有，在什么时候会用到这两味药物？消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味？
有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月（九嶷山大学，象全国的著名教授-朱良春等都曾到此学院义务讲学，可见老一辈对中医事业的重视!），在授课中我讲到食积的治法，第一堂课我说用吐法，第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我，老师，这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法，一会儿说用吐法，到底该用什么方法治疗？
这学生我可以说他基本功不好，但他能提出这样的问题，说明他勤于思考，慢慢的他会对中医理解很深。
为什么会出现一病三法，我在这儿不解释了，请各位爱有回答。
问题二为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法？在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别？临床上各自都有什么些典型表现？
3.掌握中医基本功的第一要诀-----多练
熟读王叔和，不如临证多!学了基本理论之后，你的进行实际的练习，怎么练？有些同学说，我们很少看中医，很少在临床上用到中医。练法有两种，一是结合病人的具体情况，具体的病例进行练习，开出处方来，通过临床的实际疗效，判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。
第二种方法，是你那儿没多少中医的病号，进行补缺的方法，大量的读古今医案。有些同学说，我看过很多病案，可我的临床水平就是提不高。我要问你，你是怎么读的？
读医案，首先你的仔细的看完案子，然后自己根据医案提出的信息开出处方来，再和作者对比，看看是否一致。不一致你的思考为什么不一致？一致了，为什么作者会对原方进行加减，为什么要选用方中的几味药物，加减的理由是什么？
读医案入手最好读有点评的。
我曾要求我的学生看一本医案，然后告诉我学到了什么？那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了，你说他能学到什么？!我告诉大家，我是医案从不离枕边的，但有时候花上一个小时，一个案子都看不完，为什么，要思考，弄不明白的你得查资料，要不看了也白看!
还有入手学中医要多看医话，医话看起来比一般地的医案入手快，为什么，因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述，关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出，这样学起来就容易多了，也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书，当然其他的还有很多。
从书本上看，到临床上练，你就会增加不少信心。
要成为一个好的中医，没有大量的进行医案的学习、练习，是很难的。
建议阅读的医案：
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩斋医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
《临证指南医案》
等等。
另外我向大家推荐一本书，叫做《闻过喜医案》，这本书是我的一位启蒙恩师写的，和一般地医案不同的是，在卷六记载了很多失治、误治的案子，很能给人启迪。
4.掌握中医基本功的第四要诀-----多反省
提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省，很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，你不难看出他的中医基本依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.
一个病看完了，你的跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习的过程。
有些人看一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的不进行总结，这样是不行的。
反思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解!
道少集医话（节选）------误用石膏，残阳消息而忘
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对理解石膏的性味有所俾益。
余曾治一余某患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。
对此案之变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气式微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯。。。。。
