爱华网第一节 脑神经、运动功能及感觉功能检查
【学习要求 】
• 掌握脑神经检查的基本方法及结果判断。
• 了解运动功能的检查方法及结果判断。
• 了解感觉功能的检查方法。
【内容精要】
一、脑神经检查：
•嗅神经：以特殊气味的物品分 别测试双侧嗅觉，引起嗅觉障碍提示同侧嗅神经损害，可由创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。
• 视神经：检查包括视力、视野、眼底检查等。
• 动眼、滑车、展神经：这三对脑神经同司眼球运动，合称眼球运动神经。
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下运动受限，均提示动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经损害。眼球向外转动障碍提示展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。
• 三叉神经：面部感觉及咀嚼运动由三叉神经支配。
•面神经：面神经主要支配面部表情肌和具有味觉功能。观察鼻唇沟是否变浅，口角有无低垂或歪向一侧。面神经损害时，舌前2/3味觉丧失。
• 位听神经：包括前庭及耳蜗神经。检查包括听力及前庭功能检查。
• 舌咽、迷走神经：询问有无吞咽困难、呛咳，观察腭垂是否居中，咽反射及舌后1/3味觉是否正常。
• 副神经：检查胸锁乳头肌与斜方肌是否萎缩，耸肩及转颈运动是否正常。
• 舌下神经：观察舌肌有无萎缩，伸舌有无偏斜。
二、运动功能检查
• 肌力：分六级。
单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎
偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。
交叉性偏瘫：为一侧偏瘫及对侧脑神经损害。
截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
• 肌张力：肌张力增高分为痉挛性及强直性，分别为锥体束及锥体外系损害所致。
肌张力降低见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。
3.不随意运动：是随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。包括震颤、舞蹈样运动及手足徐动等。
4.共济运动：包括指鼻试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征及快速轮替动作等。
三、感觉功能检查
• 浅感觉：包括痛觉、触觉及温度觉。
• 深感觉：包括运动觉、位置觉及震动觉。
• 复合感觉：是指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等，也称皮质感觉。
四、自主神经功能检查
•眼心反射：眼球加压20-30秒后，心率减慢10-12次/分，减慢超过12次提示副交感神经功能增强，心率加快提示交感神经功能亢进，迷走神经麻痹则无反应。
•卧立位试验：由卧位到立位脉率增加超过10-12次/分为交感神经兴奋性增强，由立位到卧位，脉率减慢超过10-12次/分则为迷走神经兴奋性增强。
•皮肤划痕试验：用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现且持续时间长，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
• 自主神经对内脏器官的作用：见下表。
内脏器官 自 主 神 经
交感神经 副交感神经
瞳孔 散大 缩小
唾液腺 分泌少量粘稠唾液 分泌大量稀薄唾液
心 心率加快 心率减慢
冠状动脉 扩张 无明显作用
其他动脉 收缩 影响很小或无
皮肤血管 收缩 扩张
支气管 扩张，粘液分泌减少 收缩，粘液分泌增多
胃肠道 蠕动减慢，分泌减少 蠕动加快，分泌增多
膀胱 内括约肌收缩，排空抑制 内括约肌舒张，排空加强
肾上腺 髓质分泌增多 髓质分泌减少
汗腺 泌汗增多 泌汗减少
第二节 神经反射检查
【学习要求】
1掌握神经反射的检查方法及临床意义。
【内容精要】
反射是通过反射弧完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位，将反射分为浅反射，深反射二部分。
一 、浅反射 ：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射：
1 角膜反射被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。
刺激—侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。
反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核 ----眼轮匝肌作出反应
直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍)
直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）
角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。
② 腹壁反射
方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。
上部腹壁反射消失—定位于胸髓 7～8节病损
中部腹壁反射消失—定位于胸髓 8～10节病损
下部腹壁反射消失—定位于胸髓 11 ~12节病损
上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。
一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。
3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
双侧反射消失见于：腰髓 1～ ２节病损。
一侧反射减弱或消失见于锥体束损害多或少、老年人及局部病变 (腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。
二 . 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。
1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。
2.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。
3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5～８节。
4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在国窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。
有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢 L2-4。
5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
临床意义：深反射的减弱或消失多为器质性病变，如未梢神经炎、神经根炎及脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。
三、病理反射 ：椎体束病损时，失去了对脑干和骨髓的抑制功能，而释放出的足和趾背伸的反射作用。<1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。
①Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。
② Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同Babinski征。
③ Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性反应同Babinski征。
④ Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性反应同Babinski征。
⑤ Conda征：将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压，数秒后突然松开，阳性反应同Babinski征。
以上 5种测试方法不同，结果一样，临床意义相同。
⑥Hoffmann征：为上肢锥体束征，方法：医生左手持病人腕关节。右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应。为阳性，多见于颈髓病变。
⑦阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。
四、 脑膜刺激征 ：膜脑受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加
常见的重要的体征
1．颈项强直：方法：病人仰卧，检查者以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。
抵抗力增加：颈椎病、骨折、也可阳性。
2.Kernig征：方法：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。
3.Brudzinski:方法：病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。
(五) Lasegue征：神经根受刺激的表现。方法：卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度～40度为阳性，见于坐骨神经痛。
