爱华网| |
1 呼吸兴奋剂的概念
呼吸兴奋剂属于中枢兴奋药，主要通过直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性的兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，通气量增加，提高了血中氧分压，降低了血中二氧化碳分压。提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时兴奋作用尤为明显。一般情况下，PaO2降低和PaCO2升高对呼吸中枢有很强的刺激作用，缺氧和CO2增多相比，后者通常是引起呼吸中枢兴奋的主要因素。但在严重呼吸衰竭时，呼吸中枢对CO2的敏感性降低，CO2增加的刺激不再是引起呼吸中枢兴奋的主要因素，此时主要依靠低氧来刺激化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，以维持其兴奋性。如给予吸氧，则缺氧对呼吸中枢的兴奋作用被消除，结果呼吸中枢反而受到抑制，以及肺内血流的重新分布，无效腔通气增加等因素，使PaCO2更加升高。此外，如配合应用呼吸兴奋剂，可避免因氧疗导致的呼吸抑制，及时达到纠正缺氧与CO2潴留的目的。因此，应用呼吸兴奋剂来降低PaCO2，增加氧合作用仍有其治疗价值。
2 呼吸兴奋剂的应用指征
主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭，对于肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭不宜使用呼吸兴奋剂。呼吸兴奋剂的使用原则；必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重CO2潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。目前常用的呼吸兴奋剂其主要缺点为作用持续时间短和经常出现副作用。且过量使用常提高呼吸肌功率，增加氧耗，对患者不利。因此，呼吸兴奋剂的使用需根据呼吸衰竭的轻重、意识障碍的深浅而定。若病情较轻，意识障碍不重，应用后多能收到加深呼吸幅度，改善通气的效果，对病情较重，支气管痉挛，痰液引流不畅的患者，在使用呼吸兴奋剂的同时，必须强调配合其他有效的改善呼吸功能措施。如建立人工气道，清除痰液并进行机械通气等，一旦有效改善通气功能的措施已经建立，呼吸兴奋剂则可停用。呼吸兴奋剂常用于如下情况：(1)各种危重疾病所致呼吸抑制或呼吸衰竭，如一氧化碳中毒致呼吸衰竭在救治脑水肿的同时应用;(2)慢性阻塞性肺疾病引起缺氧和（或）二氧化碳潴留所致的呼吸衰竭，可作为抢救的综合措施之一。由于此时呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，二氧化碳增多的刺激不再引起呼吸中枢兴奋，呼吸主要依靠缺氧时颈动脉体及主动脉体化学感受器的反射性刺激来维持，这时如果给氧，则缺氧对呼吸中枢的兴奋作用被消除，致使呼吸受到抑制，使血中二氧化碳分压更升高。应用呼吸兴奋剂则是为了应用氧疗法而不引起呼吸抑制，防止单纯吸氧所引起的通气减少及二氧化碳潴留。同时，由于不少呼吸兴奋剂还有苏醒作用，可使病人意识恢复和保持清醒，所以是治疗肺性肺病的重要措施;(3)中枢抑制药过量时引起的意识障碍及呼吸衰竭。对其轻型病例可通过呼吸兴奋剂的治疗使病症得以改善。而重症者使用呼吸兴奋剂仅作为获得机械通气之前的应急措施，现已不主张单独应用此类药物来救治;(4)新生儿窒息时，应用呼吸兴奋剂的同时必须清除呼吸道分泌物，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠正酸中毒、保暖等综合措施。
3 常用呼吸兴奋剂的作用机制
3.1 尼可刹米(可拉明)能直接兴奋延髓呼吸中枢和通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快，提高呼吸中枢对CO2敏感性，在呼吸中枢处于抑制状态时，兴奋作用尤为明显，是目前临床常用的呼吸兴奋剂。本品对大脑皮层、血管运动中枢和脊髓也有较弱的兴奋作用。本品在体内易吸收，作用时间短暂，一次静脉注射仅维持5~10分钟，在体内代谢为烟酰胺，经甲基化后随尿排出。主要应用于中枢性呼吸抑制、各类继发的呼吸抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血症及吗啡引起的呼吸抑制。可皮下、肌肉、静脉注射给药，成人剂量为0.25~0.5克/次，极量为1.25克/次，小儿剂量75~175毫克/次，可静脉滴注，一般为5%葡萄糖500毫升+尼可刹米4~8支（0.375克/支），20~30滴/分。由于本药有效剂量和中毒剂量十分接近，故治疗过程中必须严密观察药物是否有效，有否中毒。有效反应有如下几点：①运动系统：表现为肢体或躯干突然活动，体位自动改变，咳嗽加剧，呼吸加速加深等;②植物神经功能表现为皮肤潮红、温度增加等;③感觉方面出现突然瘙痒，其中鼻瘙痒是比较特征性的表现;④神志方面包括清醒程度，警觉性或定向、定位的改善。出现上述任何一种现象均提示对尼可刹米有反应。用药后如血中二氧化碳分压无明显改变则表示无效。由于本药在体内作用时间短暂，需反复给药，但要注意给药间隔时间，防止血药浓度过高所致惊厥。给药间隔时间视病情及患者对药物的反应而定，一般间隔1~2小时。重症肺心病呼吸衰竭者可静脉缓慢持续静点。本药有中枢抑制成分，该成分可能是其代谢物，中枢抑制药物中毒时应用本品有可能加重中枢抑制现象，故不能作为苏醒药。在使用本品过程中常见面部刺激症、烦躁不安、肌肉抽搐、恶心、呕吐，大剂量时可出现多汗、恶心、血压升高、心动过速、心律失常、肌肉震颤、僵直、甚至惊厥，出现上述症状应及时停药，如出现惊厥可及时注射苯二氮卓类或小剂量硫喷妥钠控制。由于其作用短暂，中毒症状往往在短时间内消失，待毒性症状消失后可在继续缓慢给药。
3.2 洛贝林对呼吸中枢无直接兴奋作用，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的N一胆碱受体反射性地兴奋呼吸中枢，同时要能兴奋迷走神经和血管运动中枢，作用迅速而短暂，一次给药维持半小时。
3.3 回苏灵本药对呼吸中枢有较强的直接兴奋作用，其效力远强于尼可刹米、美解眠，注射后明显增加肺换气量，降低动脉血二氧化碳分压，提高血氧饱和度，从而改善呼吸功能。对肺性肺病因降低动脉血二氧化碳分压而有苏醒作用。用药后起效迅速，但维持时间短。
3.4 美解眠 中枢兴奋作用迅速，维持时间短，用量过大或注射太快可引起惊厥，可用做巴比妥类中毒解救的辅助用药。
3.5 吗乙苯吡酮为一新型呼吸兴奋剂，小剂量静脉注射（0.25mg/kg）能刺激颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量（1mg/kg）静脉注射能直接兴奋延脑呼吸中枢，使潮气量加大，呼吸频率加快有限，本品与其它呼吸兴奋剂相比，安全范围宽，氧耗量增加少，改善高碳酸血症和低氧血症作用最强等优点，提倡首选此药。常用于解救麻醉药、中枢抑制药引起的中枢抑制。对麻醉药引起的中枢抑制，成人用量0.5~1.0mg/kg静脉注射，5分钟内注完，如需要重复使用至少间隔5分钟，总量不得超过2mg/kg。其它药物引起的中枢抑制，2mg/kg静脉注射，每1~2小时可重复一次，至病人苏醒。也可静脉滴注1~2mg/kg，直至有效。用药时需要监则血压、深肌腱反射和脉搏以防止药物过量。静脉注射漏到血管外或静脉滴注时间太长均能导致血栓性静脉炎或局部皮肤刺激，本品剂量过大时，可引起心血管反应如血压升高、心率加快、甚至出现心律失常。合用拟交感胺药单胺氧化酶抑制剂时心血管不良反应明显加重。癫痫、惊厥、高血压、冠心病、嗜铬细胞瘤、甲亢、大脑水肿、肺部疾患者禁用，用药期间出现惊厥、不能控制的震颤或躯体妄动、反射亢进是药物过量的现象应停药。孕妇及12岁以下儿童慎用，用药期间注意头痛、无力、呼吸困难、心律失常、恶心、呕吐、腹泻及尿潴留等，滴注速度太快有引起溶血的危险。
呼吸兴奋剂的不良反应呼吸兴奋剂常规剂量应用时不良反应的发生率木高，当大剂量应用时可出现血压增高、心悸、心动过速、咳嗽、呕吐、皮肤瘙痒、震颤、肌强直、出汗、颜面潮红和发热等。中毒时可出现惊厥，继之则中枢抑制。
4 呼吸兴奋剂应用中需注意的问题
(1)应用呼吸兴奋剂的目的是兴奋呼吸、增加通气、改善低氧血症及二氧化碳潴留等。否则不必应用，应用中达不到上述目的则应停用，改为其它措施;(2)应在保持呼吸道通畅、减轻呼吸肌阻力的前题下使用，否则不仅不能纠正低氧血症和二氧化碳潴留，且会因增加呼吸运动而增加耗氧量;(3)应用在抢救呼吸衰竭时，除针对病因外应采取综合措施，包括控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、适当给氧、纠正酸碱失衡及电解质紊乱及人工呼吸机的应用;(4)大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，在惊厥之前可有不安、自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、潮红等，所以应用此药时应密切观察;(5)部分呼吸兴奋剂持续应用时会产生耐药现象，所以一般应用3~5天，或给药12小时，间歇12小时;(6)为了克服呼吸兴奋剂的不良反应，发挥其兴奋剂的作用，可采用联合两种药物的交替的给药方法;(7)呼吸兴奋药对大脑皮层、血管运动中枢和脊髓有较弱的兴奋作用，应注意。
