爱华网| Reason模型的系统思考启示 |
过程控制是提高安全管理水平的有效手段，但在安全管理上人们普遍存在着结果导向的思维。如果不解决这一问题，我们在推行安全管理的过程控制时，就会由于对过程与结果之间并不一定存在必然的一一对应关系的认识，产生在过程控制中放松监控的现象，使得过程控制的执行力降低。 Reason模型的概念特征 ![[转载]Reason模型的系统思考启示 互联网的启示与思考](http://img.aihuau.com/images/01111101/01082854t01667ce0088537d16f.jpg) 现代航空安全保障是一个系统问题，系统问题的一个很大的特点就是过程与结果之间并不一定存在必然的一一对应的关系，航空安全事件往往是以事故链的方式发生的。著名的Reason模型形象地说明了这点。 Reason模型是曼彻斯特大学教授James Reason在其著名的心理学专著《Humanerror》一书中提出的概念模型，原始模型在理论上建立后被迅速而广 泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。这一模型的核心点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素，从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。 Reason模型的内在逻辑是：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在并不断自行演化的，但是这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就会失去多层次的阻断屏障而发生。 既然安全事件的发生是由于安全保障各个环节的缺陷处于贯通状态，那么要提高安全保障水平，就需要从两个方面着手：一是减少各环节所存在的缺陷；二是要避免各个环节上所存在的缺陷具有联动性（即要防止上一环节缺陷的发生导致下一环节产生贯通位置的缺陷）。 Reason模型的现实体现 有一起发生在美国的坠机事件能够帮助我们很好地理解各个环节上缺陷的联动性对安全的致命影响。 美国一繁忙机场，由于进出港飞机太多，除非飞机有紧急原因，否则管制员要求所有进出港飞机在机场附近盘旋等待。一架MD82飞机向管制员报告“燃油紧张”，以减少空中等待。管制员对以“燃油紧张”为由要求优先着陆的请求一般不予理会，除非机组报告“燃油告紧”，并且飞机着陆后还需要到管制部门填写相关说明。MD82向管制员报告“燃油紧张”，请求优先着陆后，管制员指令其继续等待。MD82机组以为管制员已经理解了自己的紧急状态，但由于飞机的确很多，安排马上着陆调配困难，需要再等一小会儿，并且机组想到如果继续要求优先着陆的话，着陆后需要到管制部门填写相关说明，这样就会暴露出自己在计算起飞油量上所存在的问题，于是就没有再次要求优先着陆。随后，机组忙于遵照管制员的指令操纵飞机，忘记了燃油紧张局势的问题，等机组意识到燃油已所剩无几时，飞机已经无法飞到机场，最终导致坠机。 飞行和管制是航空安全保障体系中两个重要的环节，在工作流程和相关规定的制定中，需要充分考虑到两者的相互弥补作用。这次坠机事件中管制员和飞行员都有相应的责任。管制员对于飞行员的“燃油紧张，请求优先着陆”的请求没有给予充分考虑，如果管制员当时要求机组报告剩余飞行能力，这一事件就不会发生；而飞行员出于怕暴露自己在油量计算上的失误原因，在收到管制员要求其继续等待的指令后并没有再次要求优先着陆，也没有向管制员报告自己的紧急状态，而这又让管制员确信这架MD82像以往遇到的情况一样，只是飞行员想早些着陆而以燃油紧张为借口。 如果按照结果导向、事后查处的思维，对管制员和飞行员作出相应的处罚似乎这件事情就可以这样过去了，但这件事情引起了美国联邦航空局的高度重视，他们在思考为何能够起到相互弥补作用的机组和管制员在这次事件中并没有起到相关作用，结论就是相关的工作流程和规定的制定存在着缺陷，导致这两个环节中的缺陷具有联动性，从而使缺陷贯通导致事件发生。在这之后，FAA修改了相关的规定：第一，要求机组提出“燃油紧张”时必须同时报告剩余飞行能力；第二，当管制员收到飞机报告“燃油紧张”时，必须了解飞机的剩余飞行能力；第三，建立了自愿报告制度，对于安全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。 在飞行安全保障中，我们需要养成系统思考的习惯，并努力提高自己的系统思考能力，对工作流程和相关的规定进行深入分析，避免联动性缺陷的产生，从而不断提高我们的安全保障水平。 |
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