爱华网2008年，我国心脑血管疾病权威专家胡大一教授首次将伴有血同型半胱氨酸(Hcy)升高(≥10μmol/L)的原发性高血压定义为H型高血压，并得到国内外专家的广泛关注和认同。同时具有下面两种情况即为H型高血压：①符合原发性高血压诊断标准；②血Hcy≥10μmol/L。大量研究已证实，高血压和高同型半胱氨酸血症对靶器官的损伤尤其是在致心脑血管疾病方面存在明显的协同作用。据最新调查显示，我国原发性高血压患者中约75%伴有Hcy升高，其中男性达91.3%，女性达63.1%。因此，临床实际工作中应如何正确开展H型高血压的筛查和治疗尤为重要。
认识H型高血压中的Hcy
Hcy是一种含硫的氨基酸，1932年由Butz和Vincent duVigneaud从膀胱结石中首次分离出来。Hcy在体内不能合成，主要以维生素B6、B12、叶酸为辅酶进行代谢。当代谢途径受阻时，Hcy在人体内蓄积，如果它在血液中＞10μmol/L，就会对血管产生危害。
1969年，McCully以Hcy血症的病例研究为基础，发现两种Hcy代谢中间产物可使全身动脉粥样硬化和血栓形成；十九世纪七十年代初，他又通过动物模型证实，Hcy血中蓄积可导致血管内皮毒性和类似血管损害；十九世纪八十年代至今，大量循证医学研究提出，可将血中Hcy水平升高视为动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、脑卒中和深静脉血栓发生发展的可干预的危险因子。2006年美国心脏学会(AHA)指出，Hcy的浓度＞10μmol/L，称为高Hcy血症。《中国高血压防治指南2010版》明确指出，高Hcy血症是心血管疾病的危险因素。尤其是脑卒中发生的一个重要危险因子。Hcy每升高5μmol/L，脑卒中风险增加59%，缺血性心脏病风险升高约33%；而Hcy降低 3μmol/L可降低脑卒中风险约24%，降低缺血性心脏病风险约16%。
Hcy界值与心脑血管疾病风险预测
Boushey等人发现，男性血浆Hcy浓度介于9.0～14.9μmol/L者，其患冠心病的危险性是<9.0μmol/L者的2倍，而>14.9μmol/L者，其危险性则增加6倍，因此，Boushey于1995年建议理想的血浆Hcy浓度应＜10μmol/L。
Guilliams认为，Hcy不再是血管性疾病的一个标记物，而是一个致病因子。当Hcy为6.3μmol/L时，患冠心病的风险比已＞1，以后随着Hcy上升，特别是＞10μmol/L后，冠心病风险也几乎呈线性上升，直到Hcy水平＞20 μmol/L时才趋于效应平台，但此时风险比已近12。
2006年，美国高血压协会(ASH)和脑卒中协会(ASA)发布了对于缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作患者的卒中预防指南。在该指南里，高Hcy血症被列为脑卒中的重要风险因子之一，并定义Hcy＞10μmol/L即为高Hcy血症。2011年《中国高血压防治指南2010》将血Hcy≥10μmol/L列入影响高血压患者心血管预后的重要因素。
基于心脑血管疾病“预防第一”的原则，一旦血Hcy≥10μmol/L，即应提倡进行早期干预治疗和“零级预防”心脑血管事件。
H型高血压的筛查
H型高血压的诊断标准为同时具有下面两种情况：①符合原发性高血压诊断标准；②血Hcy≥10μmol/L。下面就对如何进行正确的血压和血Hcy的测量进行简单介绍。
血压的正确测量方法
高血压的诊断 在未用抗高血压药物治疗的情况下，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg，定义为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。人体血压具有明显的波动性，非同日反复测量3次才能确定是否患有高血压。目前，高血压诊断只考虑收缩压和舒张压水平，血压变异性或波动性可能是独立于血压水平的心血管事件预测因素，中心性动脉压也引起广泛重视。但上述指标尚需要更多、更充分的前瞻性临床试验的证据。
测量仪器的选择有几种类型的血压测量仪可供社区测量使用：包括水银柱式、弹簧式、电子血压计等。电子血压计分全自动式和半自动式，两式又各有上臂式、腕式、指套式3种。目前推荐使用水银柱式、弹簧式及上臂式电子血压计。前两者较为准确，但需测量者掌握柯氏音听诊法，上臂式电子血压计，可靠性好，但衣着多时缚袖麻烦。
测量方法在测量前30分钟，禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱，安静休息5～l0分钟后测量。体位一般取坐位，测右臂。血压计、被测部位、心脏保持同一水平。听诊法取柯氏音第V时相(消失音)为舒张压。取2～3次读数平均值记录，每次测量间隔2分钟左右，测量时间可选择早晨起床后、上午、午休前后、下午、临睡前等不同时间的血压情况，并做好记录。
高Hcy血症的检测
检测及检测注意血样采集是高Hcy检测的关键步骤。高Hcy水平与患者饮食状态有关，少量进餐可能不会造成影响，但进食大量蛋白质饮食后Hcy水平可增高15%～20%，并于进餐后6～8小时达高峰。Hcy可由血细胞释放入血浆，故Hcy水平存在时间及温度依赖性，室温下正常人体的Hcy水平每小时增高5%～15%，这种增高与Hcy原水平无关。
正确检测Hcy的重要步骤：在采集血样后立即离心除去血细胞，否则由于常温下血细胞持续释放Hcy至血浆，将导致其检测值增高。如不能及时进行检测，可将血样本冷冻保存或于血样中放置稳定剂(例如氟化物)后保存，但稳定剂可能干扰检测结果。血样的保存状态同样影响其检测结果，去除血细胞后的待检血样于室温可保存4天，于0～2℃条件下保存2周，于-20℃条件下保存数年而保持血Hcy性质稳定。
临床常用检测血Hcy水平的方法有5种，分别是：①酶检测法(包括免疫测定法)；②气(相层析)质(谱)联用检测法；③柱前衍生化与高效液相色谱及荧光联合检测法；④高效液相色谱与电化学检测法；⑤液相色谱与柱后衍生化(包括氨基酸分析仪)检测法。这些方法中Hcy衍生化、分解及检测机理差别显著，其中高效液相色谱检测法与免疫测定法被认为是高灵敏度与高精确度的方法。但Hcy检测结果差异不仅仅与检测方法有关，而且与检测者操作方法及经验有关，故不同检测方法可造成Hcy临床检测值的差异。因此，临床工作中可通过尽量选择一致的检测方法以减少Hcy检测结果的差异。
H型高血压的治疗应双管齐下
高血压患者心血管疾病的风险不仅取决于血压水平。《中国高血压防治指南2010》指出，高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此，要求医生在治疗高血压的同时，应干预患者所有的可逆性心血管病的危险因素、靶器官损害和合并存在的临床疾病。从单一危险因素的控制到多重危险因素的综合干预，是心脑血管疾病防治的进步。H型高血压的命名强调了高血压与血浆Hcy浓度升高的双重危害，所以H型高血压治疗也应双管齐下，在控制血压的同时降低Hcy。
在目前心脑血管疾病防治强调控制多重危险因素的背景下，多种药物组成的复方制剂因作用上协同，使用简便，患者依从性提高在临床上受到广泛的应用，例如针对西方人群心肌梗死高发特点研制的阿托伐他汀氨氯地平片可同时控制高胆固醇和高血压。
马来酸依那普利叶酸片是针对我国脑卒中第一位死因特点的原研Ⅰ类新药(治疗同型半胱氨酸升高的新适应证+1.5类创新复方制剂)，适应证为用于治疗伴有血Hcy水平升高的原发性高血压。马来酸依那普利降低高血压患者的血压，叶酸可以降低Hcy水平。
推荐马来酸依那普利叶酸片起始剂量为1次/日，5 mg/0.4 mg～10mg/0.8 mg，维持剂量为10 mg/0.8mg，可分1～2次服用。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以马来酸依那普利叶酸片为基础的降压药物，可以联合使用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。
脑卒中患者应用马来酸依那普利叶酸片，在血压和Hcy达标方面需要考虑的是：① ;控制血压：对于缺血性脑卒中和TIA，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg。②控制Hcy水平：脑卒中患者应将Hcy水平控制在＜6.3 μmol/L。
糖尿病患者应用马来酸依那普利叶酸片，在控制血压和蛋白尿方面需要考虑的是：①控制血压：糖尿病患者高血压的诊断切点为收缩压≥130 mmHg和(或)舒张压≥80 mm Hg(BP≥130/80 mm Hg)。>18岁的非妊娠患者血压应控制在＜130/80 mmHg。控制糖尿病患者高血压马来酸依那普利叶酸片属于首选药物类。②控制蛋白尿：自肾病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，马来酸依那普利叶酸片属于减少尿白蛋白类的首选药物。
由于ACEI类药物可导致短期肾小球滤过率下降，因此在开始使用这些药物的前1～2周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐＞3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂。此外，在不良反应方面，干咳是ACEI类药物最为常见的不良反应，但这种不良反应往往是一过性或者是轻微的，大部分患者可以耐受，所以如果临床中患者出现干咳，可以先观察，如果无法耐受，可以考虑换用ARB类药物。
深圳大学生物医药研究所 焦艳 徐希平
