爱华网1 病因学的讨论
一个多世纪以来,尾部藏毛窦的病因一直是人们争论的论题,时至今日,病因学说也存在着许多等待解释的问题。
1.1 先天性原因19世纪后半叶由于胚胎学的发展,对于在这一特定部位发生的窦道,怀疑是由于某种发育上的原因所引起的,提出的假说有3种:骶尾部髓管囊性残留学说,1847年由法国学者Tourneaux和Hartmann提出;骶尾区中央缝畸形发育导致皮肤内涵物形成囊肿的学说,由Fёrё于1878年提出;类似鸟类尾羽腺结构的退化残迹,1931年由Stone提出。
1.2 获得性原因直至1946年Patey和Scarff报告1例理发师手指上发现藏毛窦以后,先天性病源论受到了严重打击。Patey的发现提示本病是毛发穿入皮肤并留置于皮肤内,引起皮化而形成窦道,或是皮肤原发感染,继发毛发植入。对于 发病机制,RogarBearley提出,开始毛发尖端刺入附近皮肤,形成短管道,而毛发仍然与其根部相连,短管道随即皮化。当毛发由原来的毛囊脱落后,被皮化短管道产生的引力吸入。第1阶段为刺入性窦道;第2阶段为吸入性窦道。并认为本病在吉普车乘员中发病较高,是与这些人长途跋涉中臀部经常受到强烈颠簸、摩擦和扭动等作用有关。他曾测量臀裂开张时的压力变化。当臀部向两侧分开时,局部压力变化达0.784kPa,因而臀沟有一定的吸引力。Karydakis提出病因三要素为:松动的毛发;导致毛发进入的吸力;皮肤的损伤。
2 病理学进展
尾部藏毛窦主要病理表现包括原发管道、窦腔、次发管道以及毛发。原发管道在皮肤开口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道内有毛发,有时伸出管道外,切除后敞开标本时发现,毛发全然是游离的,两端尖细,毛根部一般都指向“颅侧”方向。根部未发现有毛囊、汗腺或皮脂腺。次发管道由深部发出,再向上方经皮肤开口。管道和与之相连的深部小腔卞丰富的肉芽组织,镜检可见原发窦道浅部鳞状上皮为衬里,但深部和次发管道都被覆肉芽组织。此种上皮衬里很少超过2mm,Spencer经过仔细的连续切片检查,发现有的标本有毛囊存在。Sondeneaal的报道更证实了这一点。
3 诊断及鉴别诊断
3.1 ?临床表现及诊断本病患者以男性青壮年为主。据Kooistra收集的350例统计,平均年龄为21.5岁,多见于黑发白人。本病在发生窦道感染之前很少出现症状。典型的病例是在尾部中线有细小凹坑,凹坑有细孔,此为原发窦道。感染后局部形成表浅脓肿,自行破溃或手术切开后流出脓液,一二周后渐愈,遗留一硬结。再次细菌感染后可以出现另一脓肿。上述症状反复出现,以至局部出现几个窦道口。多数窦道口可容细探针通过,窦道深浅不一,最深可达数厘米。继发的窦道多在原发窦道口上方即“颅侧’’,据观察常略偏向一侧,尤以偏向左侧者居多。因此20岁左右,特别是体健多毛的男青年,发现在骶尾部有急性脓肿、硬结或存在有分泌物的慢性窦道口时应考虑本病。如发现有小窦道口并有毛发钻出时不难做出诊断。
3.2 鉴别诊断应与疖、肛瘘、肉芽肿、骶前畸胎瘤和骶前囊性肿物感染破溃相鉴别。疖生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈金黄色,痈有多个外孔,内有坏死组织。肛瘘的外口距肛门近,瘘管走向肛门,触诊有条索状物,肛管内有内口,有肛门直肠脓肿病史。而藏毛窦的走行方向,多向颅侧,很少向下。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质破坏,身体其他部位有结核病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。骶前畸胎瘤或囊性肿物感染破溃的窦道口较大,其中充满肉芽组织,窦道很深,走向不规则。囊性肿物如果是皮样囊肿,可能有毛发存在,但数量多而且与皮脂混成一团。X线检查可见骶前有占位病变,直肠前移,有骨骼,钙化点阴影。
4 治疗及进展
由于本病的复发率高,因此在一个多世纪[以来,人们采用了多种多样的治疗方法试图根治它。
4.1非手术方法:主要为硬化疗法。硬化疗法是向窦道内注入腐蚀药物,破坏窦内上皮,使窦道闭合。1946年Maurice采用注入酚溶液的方法获得了81%的疗效。当时硬化疗法曾一度盛行。因为应用的是纯酚溶液,疼痛剧烈,偶可引起脂肪坏死,故应用者不多。后改用80%的浓度,并在全麻下进行。窦内注入胶状物,以保护皮肤。1987年Hegge用80%酚溶液l-5ml缓慢注入到窦内,约需15min。缓慢注射可防止并发症发生,如皮肤烧伤J旨肪坏死或剧烈的疼痛。此法4~6周重复l次,约半数病人仅1次注射后便可痊愈,12%的病人需注射5次或更多。
4.2 手术疗法 手术是藏毛窦治疗的主要方法,其方式较多。概括起来大致有以下凡种。
4.2.1切开引流:急性脓肿形成时,即在局麻下行十字切开引流。化脓性藏毛窦采用切开引流不能得到根治,据Eftaiha统计,25.7%的患者有过切开引流史。因此在感染控制后,如窦道范围较小,可以切开所有原发和继发管道,清除肉芽组织,外敷防腐生肌药物,留等二期愈合或行根治性手术治疗。
4.2.2切除病灶后-期缝合:适用于窦道较小并且尚无感染、窦道口附近没有形成厚重的纤维化垫状物的患者。术中要避免切开骶筋膜,因为它是抵御感染向深部蔓延的屏障。尽量采用尖头止血钳止血或电凝止血,减少埋在创口内的线结。在创口下游离两侧肌肉和皮肤以减张。做逐层缝合,皮下脂肪以羊肠线或可吸收线缝合,皮肤行间断垂直褥式缝合,使皮缘对合准确固定,以防术后伤口与床褥难以避免的摩擦活动,造成伤口皮缘对合不齐而导致复发。如伤口张力较大,可加用减张缝线。如切除范围较大,为避免伤口裂开,须用全层皮瓣转移缝合术(Fashibein和Handelsman法)或用Z字形皮瓣缝合术(Middleton法)。Gabriel强调采用一期闭合手术必须仔细选择病例以免后患。并提出禁忌症:以前曾做过-期闭合手术;病变范围超过7.5cm;离中线外2-3cm有继发外口;体毛太多的患者。本法的优点是愈合时间短,臀裂内形成的瘢痕柔软活动,在瘢痕和骶骨之间有软组织,可耐受损伤,不影响起坐,复发率低(0~16%)。目前为小型藏毛窦的首选术式。
4.2.3广泛切除部分缝合:适用于窦道较大、多发管道及外口较多的病例。在广泛切除病变组织之后,尽可能缝合创缘,中央一部分创口经肉芽组织愈合。其复发率约为5.8%,但这种木式愈合时间长,形成的瘢痕广泛。如有损伤,瘢痕容易破裂,此法目前已较少采用。
4.2.4切除病灶伤口开放:适用于伤口过大,手术后复发或伴有局部炎症者。将窦道和继发窦道侵犯区域做整个切除,使伤口由肉芽组织的填充而逐渐愈合。复发率较低,为1.13%,因缺点较多,故应慎用。
4.2.5袋形手木:Buie和Curtiss设计的这种术式,近年来被较多采用。方法为将窦道顶部皮肤切除,清理腔内肉芽组织、毛发和皮脂等物-刂缘皮肤与窦道残腔做间断缝合。对侧支窦道需分别切至末端,同样袋形化。一般用羊肠线或可吸收的人造缝线。手术后仔细处理颇为重要,常是开放性藏毛窦愈合的关键。用细纱布敷料填塞在窦道上。一定要使创口边缘分开,保持平整,注意局部卫生。创口发现有架桥时,应立即用棉签分开,经常剃除周围过多的毛发。过多的肉芽组织生长可予刮除,或用硝酸银烧灼,直至伤口完全愈合。其复发率为6.9%。
4.2.6不对称切除皮内缝合术(Karydakis术式):Karydakis提出预防病因是疗法的重要组成部分。发病三要素中,第l种因素可以通过改变卫生习惯来克服,第2,3种因素则需要通过手术来排除。只要精确地阻止毛发侵入~就有可能预防复发。自1995年6月以来,Akinci采用不对称切除皮内缝合手术方法,治疗尾部藏毛窦取得了良好的疗效。其方法是:做一个纵行的偏离中心的梭形切口`游离皮下的增生肉芽组织直至骶筋膜,伤口的下段尤其是靠近臀沟的部分应向深部分离约4-5cm,完整切除病变组织,切除的范围依增生的肉芽组织的多少而定。但一般长7~8cm,宽3-4cm。创面深部放置负压吸引,用可吸收缝合线缝合皮下组织,皮肤用聚丙烯缝线作皮内缝合。缝合伤口后中线被牵向一侧,约偏离1.5-2.0cm。木后给予第3代头抱菌素和甲硝唑治疗48h。如有微生物生长,抗生素的冶疗至少维持5天。负压引流需放置2-3天。实行不对称切除皮内缝合术后.伤口瘢痕由中线被牵向-侧,使臀沟和(或)后正中沟变平。因此局部所能产生的吸力被消除了。同时采用皮内缝合术.避免了因传统的间断缝合法使缝针多次刺入皮肤所导致的早期毛发附着而复发。手术过程简单,并发症和复发率很低(0.9%),目前在国外被认为是尾部的藏毛窦手术治疗的最佳方案。
5 癌 变
藏毛窦癌变曾有报道,病变多为分化良好的鳞状细胞癌,伤囗改变(如溃疡易破,生长很快,出血及霉菌样边缘等)应怀疑癌变。-经确诊宜进行广泛切除,腹股沟淋巴结应作活检以便决定是否作清扫手术。若有转移则预后不佳。据报道5年生存率为51%,复发率50%,在初诊时发现腹股沟淋巴结有转移者占14%。
