爱华网浅谈美国的医疗改革
——改革为了人民
备受关注的美国医疗改革法案于昨日获得美众议院通过，意味着奥巴马之前为全民医疗所付出的努力即将结作硕果。那么，奥巴马为什么要推行美国的医疗改革？我们又该怎样去看待？改革为何备受争议，其背后到底隐藏了哪些博弈？美国的医疗改革对于我们又有哪些启发？本文将对这些问题做一些分析，因笔者能力有限，故只能是浅谈。
一、目标
计划在10年内耗资8710亿美元，把94%的美国人纳入医保覆盖范围，即实现全民医保的宏伟目标。
二、动因
一切行为的背后都隐藏着一个核心因素——需求。为了本次美国的医疗改革，奥巴马可谓费尽心力。改革到底体现了谁的需求？
首先是美国游离于医改之外的人民，正如副标题所指：改革为了人民。而又是什么样的人在美国未受到或只享有不完全的医保待遇？答案就是——底层阶级。先来看一下美国目前的医保状况。在美国的医保体系中，保险公司是处于核心地位的执行单位，美国人医保费用的获取途径主要有两种：一是由雇主承担，类似于我们的单位医保（其实是羊毛出在羊身上），当然是在保险公司投保；另外就是美国政府的补贴，但根据目前的规定，只有65岁以上老人或残疾人等特殊群体才享有Medicare或Medicaid等“政府医保”。在这样的体制下，4700万美国人尚处于医保之外、而近4000万人医保不全，也就是说在美国，三分之一的人存在“看病难”问题。那么鉴于如此现状，在美国 这样一个充满民生思想的国家，医改就事关美国人民的核心利益。奥巴马对医改鞠躬尽瘁的态度显然体现了他的草根精神和先天之忧而忧的惠民思想。
其次是奥巴马本身以及其后面站着的民主党。“理性人”的原理告诉我们：人是自利的。这一点，马克思也承认。奥巴马毕竟不是上帝，说得露骨些，为了保住自己的选票，奥巴马必须兑现诺言。医改是个绝好的契机，失不再来。奥巴马不倒民主党就能实现其整体利益。医改一旦成功，美国人全民医保的百年目标将得以实现，奥巴马就将被永载史册，甚至可以远望林肯、罗斯福的身影。
三、如此伟大的改革为何备受争议
我相信：大多数的美国人民是支持改革的，尤其是生活困难的人。那么，又是哪些人在反对改革？
首先是既得利益者，包括保险公司、医疗单位、制药企业。发达国家的保险公司作为金融机构，是以盈利为目的，其实是投机性很强的。我们刚才说过，目前美国医保体系核心的执行单位就是保险公司。而这些保险公司其实严重地“嫌贫爱富”——偏爱给健康人设保，不乐意给疾患人士提供医保。正是这种“撇奶油”行为使得很多人无法享受医保。通过医改，美国政府就是要重点加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。这样一来，保险公司的盈利必然会减少。另外，降低医保成本、提高医保效率也是本次医疗改革的重要目标。在我们国内，看病、吃药够贵了。在美国，其实也存在同样的问题，只是程度不同，美国政府的医改目标是普及医保的同时又不增加财政赤字，看起来是矛盾的，那么解决这个矛盾的办法有两个：一个是增税，一个就是削减医保成本、提高效率。前者显然不利于奥巴马的政治前途。那么美国政府就会致力于后者，办法就是由政府经营医保。可是问题又来了，华府这样做的结果就是大大压缩了医疗单位、制药企业的利润空间，因此引来了强烈的反对。华府试图医保国营化的提议在参议院里流产。这就是博弈，你不可能把所有的好处都吃下，这里面有斗争也会有妥协。
其次是部分美国的中产阶级。作为美国的纳税主体，他们的担心不无道理。美国政府早已明确了医改的目标，那就是全民医保的同时又不增加财政赤字。那么最容易让人想到的就是增税。中产阶级本身就享有完整的医保，对于他们来说，要从自己的腰包里拿出些钱给别人用可能是不大容易接受的。再进一步，在研究群体行为的时候，我们应该渗入到文化的层面，美国人的价值观里，不劳而获是可耻的。本次医改在美国颇受争议的地方就是把不劳动人群纳入医保范围，因此有人反对也就很正常了。
四、对我们的启发
本次美国的医保改革让我感触颇深。美国是一个民生思想根深蒂固的国家，比如次贷危机根源上其实是为了实现“居者有其屋”的理想引发的。在美国这样发达的国家尚且没有做到全民医保，可以想象我们的道路还有多么漫长。从美国的经验来看，市场+政府应是我们医保的发展模式（目前也正是按照这个模式来走），即中产阶级及以上通过保险市场为自己的未来投保，政府则对低收入人群、老年人、儿童、残疾人等特殊群体实行补贴。政府要加强对保险公司的监管，禁止“撇奶油”的发生。另外，医疗单位应该更加透明，减少其灰色的、隐性的收入。医改是一个极其复杂的系统工程，今天我们认识到了内需的重要性，可是在中国这样传统的国家，怎样才能让人民敢于消费？做好社会保障体系刻不容缓。
写于2010年3月22日晚
